肩袖修补术后早期康复的中西医研究进展

Research Progress on Early Rehabilitation after Rotator Cuff Repair: An Integrated Perspective of Traditional Chinese and Western Medicine

摘要: 肩袖损伤是中老年人常见的肩部疾病，关节镜下肩袖修补术(ARCR)因其微创优势成为主流治疗方式，但术后早期疼痛、僵硬等问题仍影响康复效果。西医通过手术技术改进(如双排缝合、无结技术、保残修补术等)提升生物力学稳定性，结合药物(非甾体抗炎药、皮质类固醇、玻璃酸钠等)和生物治疗(PRP、补片技术、生长因子等)促进早期功能恢复。中医将术后诸症归为“肩痹”范畴，以针灸、推拿、中药(如舒筋活络汤、补肾化瘀方等)辨证施治，调和气血、减轻炎症，显著改善术后早期疼痛与关节功能。中西医结合康复策略兼具西医精准修复与中医整体调理的优势，未来需进一步优化技术标准化与联合治疗方案，为患者提供更全面的术后康复路径。

Abstract: Rotator cuff injury is a common shoulder condition in middle-aged and elderly individuals. Arthroscopic rotator cuff repair (ARCR) has become the mainstream treatment due to its minimally invasive advantages, but early postoperative pain and stiffness still affect rehabilitation outcomes. Western medicine enhances biomechanical stability through surgical technique improvements (e.g., double-row suturing, knotless techniques, remnant-preserving repair) and promotes early functional recovery with medications (NSAIDs, corticosteroids, sodium hyaluronate, etc.) and biological therapies (PRP, patch techniques, growth factors, etc.). Traditional Chinese Medicine (TCM) categorizes postoperative symptoms as “shoulder Bi syndrome” and employs acupuncture, massage, and herbal medicine (e.g., Shujin Huoluo Decoction, Bushen Huayu Formula) to regulate qi and blood, reduce inflammation, and significantly alleviate early postoperative pain and improve joint function. The integrated rehabilitation strategy of TCM and Western medicine combines the precision of Western techniques with the holistic approach of TCM. Future research should focus on standardizing techniques and optimizing combined treatment protocols to provide more comprehensive postoperative rehabilitation pathways for patients.

1. 引言

肩袖损伤是中老年人常见的肩部疾病之一，60岁以上人群发病率可达20% [1]。随着微创技术的发展关节镜下肩袖修补术(Arthroscopy Rotator Cuff Repair, ARCR)因其创伤小、恢复快等优势逐渐成为主流治疗方式。多数患者在术后早期存在疼痛、僵硬等并发症，对术后肩关节功能恢复产生重大影响。西医通过手术技术改进、药物及新兴生物材料运用等手段，改善术后早期康复。中医将肩关节术后诸症归位“肩痹”范畴，在术后功能康复方面发挥着独特的作用。本文研究肩袖修补术后早期康复的中西医研究进展并作以综述，探讨中西医结合康复策略在肩袖修补术后的应用现状及未来研究前景。

2. 关节镜技术

传统的开放手术存在较多并发症风险，典型症状表现为肩痛、肿胀及关节活动受限。随着微创技术的不断进步，关节镜下肩袖修补术有着创伤小、恢复快且并发症少等优点，逐渐成为肩袖损伤治疗的黄金选择[2]。相关研究[3]证实，传统开放性手术和关节镜修复术在肩关节长期功能及肩袖愈合率上无显著差异，但镜下修复术对术后早期肩关节功能恢复和VAS评分上展现了明显的优势。传统单排修复操作简单、手术时间短，适用于小型肩袖撕裂，但因其仅部分恢复肩袖解剖足迹而使初始固定强度较低，术后早期需更严格的制动，因此存在较高的僵硬与再撕裂的风险。有学者[4]-[6]研究，双排修复通过恢复全部肩袖解剖足迹，缝线桥技术则是对其进一步的优化，增强初始固定强度和生物力学稳定性，降低再撕裂风险，在术后早期的VAS评分、肩关节功能及患者满意度等方面有着显著的优势。另有研究表明[7]无结技术可缩短近40%的手术时间，减少软组织激惹，术后早期疼痛和炎症反应更轻。Noyes与Denard [8]对33例患者采用无结双排缝合 + 打结内侧双滑轮技术，结果显示在术后早期的肩关节活动度、ASES评分、SANE评分和VAS疼痛评分方面均显著改善，既保留力学优势，又简化操作流程。赵伟等[9]通过单排再改良Mason-Allen术治疗中型肩袖损伤患者，在减少锚钉使用量的同时，实现与双排缝合桥术相当的生物力学稳定性和临床疗效。近年来有学者提出保留残端修补，通过保留足印区残端血供，促进低张力愈合，同时还能够避免骨质新鲜化降低骨质疏松患者锚钉松动风险。李行星等[10]以及Lee团队[11]的研究呈现相似的结论，通过保残修补术治疗退行性肩袖全层撕裂患者，在术后6个月保残组的肩袖愈合率显著高于非保残组，且ASES评分与Constant-Murley评分均显著优于对照组，提示保留血供残端能促进早期腱–腱愈合并加速功能恢复，对术后早期功能恢复疗效显著，但长期功能及再撕裂风险与常规术式相近。骨髓刺激被提议用于术中增强愈合，但Hurley等[12]的研究结果显示，行骨髓刺激术的患者，在撕裂率、Constant评分、ASES评分和VAS评分等方面均未表现出统计学差异。另外还有学者认为此法将加大骨质疏松患者锚钉松动风险。

3. 康复管理

肩袖修补术后康复管理的选择，对术后肩关节功能恢复有着重要的影响。术后制动时间的选择一直以来存在着争议，对于大型和巨大型肩袖撕裂而言，目前普遍采用严格固定4~8周的延迟活动[13]，但是对于中小型肩袖撕裂的制动时间尚无较为统一的定论。多数高质量证据包括美国骨科医师协会(AAOS)相关指南均更倾向于早期锻炼。但近年来更为保守的康复方案被再次提出与讨论，他们认为比起早期锻炼可能更易造成的再撕裂，肩关节僵硬是更容易解决的问题[14]。支具的选择与固定同样是经常讨论的话题。有研究[15]认为，术后长时间佩戴外展支具，不仅不会减轻疼痛、增加跌倒等风险，反而还会使疼痛增加、降低自我效能。Li等[16]通过术后使用吊带替代传统外展支具固定6周，结果显示术后6周吊带组匹兹堡睡眠质量指数、焦虑量表评分及疼痛评分均显著优于支具组，且术后1年两组肌腱愈合率和功能评分无显著差异。Carnevale等[17]在系统综述中提及可穿戴系统的发展在改善肩关节早期功能、提升穿戴舒适度的同时，在肩部康复和临床评估中展现出良好的应用潜力。

4. 西医治疗

4.1. 药物治疗

肩关节镜术后早期康复的药物治疗呈现多模式、联合化趋势，核心目标主要为控制炎症、缓解疼痛、减少出血及预防粘连。基本非甾体药物使用通过选择性抑制炎症来减少患者疼痛，促进早期功能锻炼，其安全性高，且恶心呕吐风险小。皮质类固醇激素的使用是治疗炎症性肩关节疼痛公认的有效方法[18]，通过抑制滑膜炎症缓解患者术后疼痛和僵硬，加速早期功能恢复，范智荣等[19]通过Meta分析表明，术后1个月内注射可能增加感染风险，且对再撕裂率、Constant评分、ASES评分和UCL评分均无显著差异，这提示肩关节镜术后注射皮质 类固醇激素并不能改善术后患者肩部功能评分。龚时国等[20]在肩关节镜下肩袖修复术后给关节腔及肩峰下注射倍他米松、玻璃酸钠，有效缓解患者肩部的疼痛感，联合组的治疗优良率显著高于对照组，且在术后4 h、8 h、24 h、48 h的VAS评分均明显低于对照组，在改善关节疼痛及粘连的同时促进术后早期肩关节功能的恢复。也有学者[21]认为术中应用几丁糖能够抑制纤维粘连、促进组织修复来实现较好的早期活动度，但临床研究较少，有效性值得进一步。止血与抗纤溶药物的使用可以达到减轻炎症，缓解水肿与疼痛的效果。Mackenzie等[22]应用氨甲环酸与对照组相比在术后6个月获得更大的肩关节活动度以及更低的继发性粘连性关节囊炎发生率，但并不减轻术后疼痛。于洋等[23]通过术前静脉滴注联合术中关节注射，相比单种给药，在改善患者术后早期疼痛、肿胀、活动度及功能方面效果显著。

4.2. 生物治疗

4.2.1. PRP

PRP一直是骨科再生医学研究的焦点，它是一种通过对人全血进行离心而获得的富含高浓度血小板、白细胞和纤维蛋白的血浆。Lana等[24]将PRP分为4类，即纯PRP (P-PRP)、富白细胞PRP (LR-PRP)、纯富血小板纤维蛋白、富白细胞血小板纤维蛋白。目前对于局部注射PRP用于临床前研究和临床研究治疗肩袖损伤的推荐不一。Peng等的临床研究[25]报道局部注射低白细胞富血小板血浆(LP-PRP)能改善术后肩关节运动功能，降低再撕裂率，减少疼痛。Li等人[26]通过meta分析同样得出类似的结果。不同的白细胞浓度对PRP在肩袖修复术后疗效的影响不同，王鹏山等[27]通过研究表明LP-PRP及LR-PRP对术后早期肩关节功能恢复疗效显著，且LP-PRP在减轻术后早期疼痛方面具有优势。RANDELLI等[28]发现术中注射LP-PRP后1个月内疼痛减轻最显著，HOLTBY等[29]则发现在第8~11天时最明显。但仍有研究得出含有高浓度白细胞的PRP也可改善关节镜下肩袖修补术后疼痛。Snow等[30]将97例患者随机分成两组，分别在术后10~14 d内接受超声引导下注射LR-PRP或生理盐水，术后1年，二者在VAS、ROM、UCLA评分、恒定评分及再撕裂率上都没有显著差异，而术后影像上，生理盐水组脂肪浸润明显高于PRP组。Martinelli等[31]进行的一项前瞻性研究得出了相类似的结果。目前血小板衍生产品的应用尚无定论，未来或将对其制备标准化及浓度选择作进一步研究。

4.2.2. 生物材料

生物材料的发展促进了补片技术的进步与应用。一项来自英国肩肘外科医生的调查[32]显示，约58%的英国肩肘外科医生曾使用补片增强肩袖修复，但使用量普遍较低，且主要用于大型或巨大撕裂(尤其伴脂肪浸润或修复困难者)及50~60岁的年轻患者，对于中小型撕裂或大于70岁的高龄患者，仅3%~10%医生选择应用。Gilot团队[33]通过双盲单中心前瞻性研究，对比分析了大到巨大肩袖使用细胞外基质补片增强修复与常规修复的临床疗效，经过平均24.9个月的随访发现，移植组在疼痛缓解方面及ASES评分改善幅度方面明显优于对照组，且再撕裂率有着显著差异。Consigliere团队的相似研究[34]也进一步证实，使用细胞外基质补片增强修复术后7个月，患者恒定评分从术前的53分提升至75分，牛津评分从30分增至47分，VAS评分由7分显著改善至0.6分。使用细胞外基质补片技术，对于大到巨大肩袖损伤患者的早期康复有着积极作用。有研究表明[35]不同来源的补片存在着性能及预后方面的差异，自体材料虽生物相容性好但存在二次伤害的问题，生物来源的材料存在易引发炎症反应、力学强度不足等问题，合成材料在负载测试中表现更好，但可能引发异物反应。另一项研究表明[36]，将纳米纤维可吸收支架应用于中小肩袖撕裂患者，有着高愈合率、显著功能改善及良好安全性等优势。插入式设计为腱骨界面修复提供了新思路，但存在长期疗效及安全性数据缺失。补片技术不断发展，而外科医生对补片技术的适应征、材料选择存在显著不确定性，需要更进一步的临床研究来指导应用。

4.2.3. 其它生物治疗

其它生物治疗包括生长因子、干细胞与外泌体，一直是人们关注和研究的热点[37]。目前三者在通过减少炎症、促进组织再生和增强生物力学性能等方面的作用在动物实验中得到证实。而相关的临床研究较有限，用于临床肩袖损伤修复的安全性和促进早期康复的有效性仍需进一步研究，在未来这也将成为可供外科医生选择的重要选择之一[38] [39]。

4.3. 物理治疗

物理治疗作为经济且有效的非药物疗法，广泛应用于骨科术后康复当中。李宇津[40]采用脉冲磁疗结合康复训练对肩袖修复术后患者进行康复治疗，与对照组相比可以显著降低VAS评分，提高CMS评分，证实脉冲磁疗的有效性。Mazuquin等[15]对比了室内康复训练及水上康复训练患者术后VAS评分及ROM评分后发现，水上康复训练得到相应的浮力支持，患者术后运动范围较室内组明显提高，患者的满意度也更高。Xue等[41]通过系统评价和荟萃分析探讨了低强度脉冲超声(LIPUS)在肩袖修复术后康复中的作用，发现LIPUS能够显著降低患者VAS评分，改善肩关节活动度，并提高功能评分，同时促进腱骨愈合，减少再撕裂风险。

5. 中医治疗

肩袖修补术后在中医中应同属于“筋伤”“肩痹”范畴，关节镜微创手术过程中，扰动气血、损伤筋脉，术后患者通常表现为疼痛、肿胀和功能障碍等，其病机可以概括为“外损内伤，本虚标实”。术中对于软组织的切割、锚钉的植入，均会致营血离经成瘀，阻滞经络，又加之术中灌洗液留滞，与瘀血互结，阻碍气机，从而出现术后关节肿胀疼痛，“不通则痛”这便是标实之证。手术虽修复结构，但术后气血耗损严重，气不生血，营血亏虚，筋脉失于濡养，形成“不荣则痛”表虚证，尤其年老体弱或素体肝肾不足者，术后肝血亏虚则筋失所养，肾精不足则骨失所主，如《圣济总录》言：“肝肾气虚，则机关不利”，术后早期常见关节僵硬、肌肉萎缩。再者术后关节制动，易致气血凝滞，久之筋脉挛急，关节屈伸不利甚至粘连，影响早期功能恢复。中医治疗运用针灸、推拿及中药等，发挥辨证论治优势，依据不同证型行个体化治疗，促进肩袖修补术后早期功能康复。

5.1. 针灸

针灸以经络理论为基础，结合特定手法，刺激经络气血通行经气，达到“内病外治”的疗效，大量研究[42]报道，针灸能够改善多种肩关节疾患造成的疼痛及肩关节功能。郭锐[43]通过电针配合常规康复锻炼治疗肩袖修复术后患者，结果显示在术后12周电针组的VAS评分显著低于对照组，此外电针组在术后12周及末次随访时的ASES、SST、Constant评分均显著高于对照组。孙权等[44]通过岐黄针疗法配合常规康复治疗肩袖修复术后中期疼痛患者，分别在术后6周开始治疗，疗程为1周(共3次)，结果显示，两组在静息痛VAS评分和后伸内旋活动度的改善上无显著差异，但针疗组在活动痛、夜间痛VAS评分以及前屈、外展活动度和UCLA评分的改善上显著优于对照组。黄美玲等[45]通过温针灸配合常规康复治疗肩袖损伤术后患者分别在治疗4周和8周后进行疗效评估，结果显示，温针灸组在治疗4、8周后的肩关节功能评价量表评分和VAS评分均显著优于对照组，且在治疗4周后VAS评分已降至较低水平，治疗8周后与治疗4周后的VAS评分无显著差异，表明温针灸在术后早期缓解疼痛方面具有突出优势，更有效地促进肩关节功能恢复。

5.2. 推拿

《素问·痿论》云：“宗筋主束骨而利关节。”大量研究结合经筋理论，在肩关节镜术后结合推拿治疗，通过手法刺激，达到活血通络、缓解疼痛、消除炎症、松解粘连的效果。Yeun等[46]通过系统评价和荟萃分析，结果显示，推拿手法能够改善肩关节活动度，尤其是前屈和外展，且效应量较大。戴燚等[47]通过经穴疏导推拿配合常规康复治疗肩袖损伤修补术后患者，分别在治疗后2周、6周及3个月进行疗效评估，结果显示，治疗2周后推拿组的UCLA疼痛项目评分显著高于常规康复组，治疗6周后，推拿组的VAS评分、CMS评分和UCLA疼痛项目评分均显著优于常规康复组，治疗3个月后，推拿组的CMS评分仍显著高于常规康复组，尽管两组在静息痛VAS评分和部分功能项目上的改善无显著差异，但经穴疏导推拿在术后早期的疼痛缓解和功能恢复方面效果突出。何文钦[48]通过中医理筋手法治疗肩袖修补术后患者，结果显示理筋手法组在术后7周、10周、13周的VAS评分、Constant-Murley评分以及UCLA评分均优于对照组，早期康复效果优于常规康复。此外还有相关研究[49]得出，一指禅推法、理筋手法、㨰法等渗透性强的手法更适用于术后早期，但需避开伤口区域，且以远端取穴为主，能更好地改善肩关节活动度。但推拿治疗的手法操作依赖施术者经验，缺乏统一的力量和频率规范，未来需要更多大样本随机对照试验加以支持与指导。

5.3. 中药

肩袖修补术后采用中药内外治法，结合病因病机特点，大体治以舒筋通络、化瘀止痛，兼以术后补益肝肾、益气活血。杨砥等[50]运用舒筋活络汤治疗肩袖损伤疗效显著，治疗后观察组ASES评分、UCLA评分和Constant-Murley评分均显著优于对照组，同时显著降低了血清IL-6、TNF-α和CRP水平，有效抑制炎症反应，改善术后早期肩关节功能。李桓宇等[51]运用补肾化瘀方改善肝肾亏虚型肩袖修补术后患者的肩关节功能，也得到相类似的结果。李庆泽等[52]的Meta分析纳入15项随机对照试验，结果表明中药组在术后2周、6周和3个月的VAS评分均显著低于单纯关节镜组，且中药组UCLA评分在术后各时间点显著提升。这也表明活血化淤中药治疗在肩袖修补术后早期具有显著疗效。中药外治方面，王涛等[53]通过红花化瘀汤中药药浴联合常规康复治疗肩袖损伤术后患者，结果显示，治疗8周后研究组的临床总有效率为87.10%，显著高于对照组的69.35%。此外研究组的UCLA评分、FIM评分、VAS评分(活动痛)、炎症因子水平(hs-CRP, IL-8, TNF-α)及生活质量评分(SF-36各维度)均显著优于对照组，该方案能有效减轻炎症反应，促进肩关节功能恢复，并提高患者生活质量。郭勤霞[54]主张燥湿祛风以为基础，通过中药涂搽联合运动疗法治疗寒湿痹阻型肩袖损伤术后患者，结果显示治疗后涂搽组的UCLA评分、CMS评分、VAS评分均显著优于对照组，该方案以蛇床子、丁香等组方，结合分阶段运动疗法，有效改善寒湿痹阻型肩袖修补术后患者肩关节疼痛与僵硬。

6. 小结与展望

在肩袖修补术后早期康复治疗中，西医与中医各具特色，优势互补。西医侧重于手术技术的精准优化和生物医学干预，通过增强生物力学稳定性和控制炎症反应促进早期功能恢复。中医则从整体出发，以“肩痹”“筋伤”为理论基础，通过针灸、推拿、中药等辨证施治，调和气血、舒筋通络，有效缓解疼痛并改善关节活动度。两者在术后康复中均展现出独特价值，且相关技术不断革新。未来，中西医结合将成为重要发展方向，通过整合西医的精准修复与中医的调理优势，形成个体化、多模式的康复方案，进一步提升肩袖修补术后的疗效与患者生活质量。

NOTES

^*通讯作者。