摘要: 目的：介绍朴勇洙教授千金三黄汤的临床经验。方法：分析中医对骨关节炎的病因病机认识，阐述千金三黄汤在临床实践中的运用依据，分析其组成、方义及功用，并附临床案例加以验证。结果：笔者认为骨关节炎的病因病机主要为肝肾亏虚，风寒湿热等外邪侵袭，日久不愈郁化热，气滞血凝，痹阻经脉关节，不通则痛。采用清热燥湿，通络止痛的治疗方法，并用千金三黄汤治疗该病，从理法方药上论证千金三黄汤治疗骨关节炎的合理性，并结合临床医案证明其治疗骨关节炎的实用性和有效性。结论：运用千金三黄汤治疗骨关节炎确有疗效，值得推广学习。
Abstract:
Purpose: Introduce the clinical experience of Professor Piao Yongzhu in the Qian Jin San Huang Soup. Methods: Analyze the understanding of the etiology and pathogenesis of osteoarthritis in traditional Chinese medicine, elaborate the basis for the application of Qian Jin San Huang Soup in clinical prac-tice, analyze its composition, meaning and function, and attach clinical cases to verify it. Results: The author believes that the etiology of osteoarthritis is mainly deficiency of liver and kidney, wind, cold, dampness and heat and other external evil invasions, depression and heat over time, qi stag-nation, obstruction and meridian joints, and no general pain. The treatment method of clearing heat and dampness, clearing collaterals and relieving pain was adopted, and the disease was treated with Qian Jin San Huang Soup. The rationality of Qian Jin San Huang Soup in the treatment of osteo-arthritis was demonstrated from the prescription of medicine, and the practicability and effective-ness of the treatment of osteoarthritis were proved in combination with clinical medical cases. Con-clusion: The use of Qian Jin San Huang Soup in the treatment of osteoarthritis is really effective, which is worth promoting and learning.
1. 引言
骨关节炎(osteoarthritis, OA)是以关节软骨局灶病变、软骨下骨肥厚反应和关节边缘骨赘形成为特征的慢性疾病 [1] ，本病的发生与衰老、肥胖、炎症、创伤及遗传等因素有关。OA多发于50岁以上的中老年人，女性与男性之比为2:1 [2] 。OA是临床最常见的关节炎，主要表现为关节疼痛、晨僵、关节活动受限，属中医“膝痹”“筋痹”“骨痹”“痹证”“痿证”等范畴 [3] ，本病有一定的致残率，需要引起重视。笔者应用千金三黄汤加味治疗骨关节炎取得了较为满意的疗效，现介绍如下。
2. 中医对OA的认识
骨关节炎属于中医“骨痹”范畴，骨痹属于五体痹之一。凡由六淫之邪侵扰人体筋骨关节，闭阻经脉气血，出现肢体沉重、关节剧痛，甚至发生肢体拘挛屈曲，或强直畸形者谓之骨痹。发于周围关节者以女性居多；发于中枢关节者以青年男性居多。在诸多中医古籍均有骨关节炎相关类似疾病的记载，如膝痹、鹤膝风、流痰、柳拐子病、历节、穿骨流注等疾病的表现与现代骨关节炎相似。《素问•长刺节论》云：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹” [4] 、《素问•痹论》曰：“以冬遇此者为骨痹……骨痹不已，复感于邪，内舍于肾”、“风寒湿三气杂至，合而为痹也。” [4] 《素问·气穴论》曰：“积寒留舍，荣卫不居，卷肉缩筋，肋肘不得伸，内为骨痹，外为不仁，命曰不足，大寒留于豁谷也。” [4] 《灵枢·寒热病篇》又指出：“骨痹，举节不用而痛，汗注烦心，取三阴之经补之。”以上经文基本上概括骨痹的症状，对其病因和治疗奠定了基础。东汉·张仲景《金匮要略》设有“中风历节病”专篇，篇中所论“盛人脉涩小，短气，自汗出，历节疼，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致。”并且用经方桂枝芍药知母汤和乌头汤治疗历节。宋代《济生方》：“骨痹之为病，因乎肾”，主要从肾虚和寒湿论治。清代张璐玉对骨痹的临床症状有新的补充，指出：“骨痹者，……其证痛苦攻心，四肢挛急，关节浮肿。”《素问·逆调论》云：“肾者水也，而生于骨，肾不生则髓不能满，故寒 甚至骨也……病名曰骨痹，是人当挛节也” [4] 。骨关节患者多为中老年人，四十岁以后，天癸渐衰，肾精气逐渐虚损，肾主骨生髓，又主封藏，骨的生长发育，有赖于骨髓的充盈及其所提供的营养。若肾虚则气虚精亏，一则气能生血，二则精血同源，故肾虚日久则必致血亏 [3] ；筋骨关节为四末之络所结，络中之血可供其荣养。故络脉荣，则筋骨强盛。因此周仲瑛教授 [5] 认为肾虚血亏，络脉空虚为其发病基础；朱跃兰教授 [6] 认为肝肾不足为骨痹之本，痰湿、瘀血为病理产物，风寒湿邪气为诱因，情志因素会影响疾病的进程。蔡友敬 [7] 对于痹病症见骨节蹉跌，关节浸肿刺痛，持续难消者常采用化痰逐瘀法；若症见筋脉拘急牵引，骨节疼痛往往在活动时加剧者，常用六味地黄汤加白芍、当归、牛膝、菟丝子、沙苑等，以滋补肝肾之阴。骨痹的治疗原则，一是补肝肾，强筋骨，《内经》认为“其留连筋骨间者疼久”，病位较深，侧重于扶助正气，因此骨痹的治疗则以补肾壮腰膝为主，多用温肾补骨生髓之品 [8] 。据五体所合和未病先防的理论，先安未受邪之地，治疗骨痹要添加补益肾气的中药，一方面可促使痹邪速去，另一方面又可防止骨痹内舍而成为肾痹。治疗应加强补肾壮骨之法，药予入肾经之川续断、桑寄生、杜仲、骨碎补、淫羊藿、狗脊、千年健、鹿衔草等 [9] 。由此可见骨痹病位在骨，与肝肾密切相关。肾为先天之本，藏人体之精，肾精能化为肾阴肾阳，肾阳为一身阳气之根本，具有温煦、推动、兴奋等作用。肾在体合骨生髓，肾中精气具有促进机体生长发育的功能，肾中精气充盈，才能充养骨髓；肝在体合筋，筋即筋膜，附着于骨而聚于关节，是联结关节、肌肉的一种组织，筋膜有赖于肝血的滋养，故肝肾亏虚则筋骨不养，出现骨节疼痛、腰膝酸软、肢体沉重等症状。因此骨痹的主要病因为风、寒、湿，病位在经脉、累及肢体、关节、筋骨，主要与肝肾两脏最为密切，病机为经络痹阻，气血运行不利，疾病日久人体渐渐虚衰，虚实相互作用影响，导致疾病缠绵难愈，即“久病必瘀”、“久病必虚”。
3. 骨关节炎的病因病机
朴勇洙教授认为骨关节炎的主要的病因病机是肝肾不足，经脉失养，不荣则通；或精气亏虚，风寒湿邪乘袭，导致经络痹阻，气血不畅，不通则痛。
肾主骨生髓。肾精充足，则骨髓的生化有源，骨骼得到髓的充分滋养而坚固有力；如果肾精虚少，骨髓的化源不足，不能营养骨，不荣则痛，加之肝在体合筋，肝肾同源，肝肾亏虚则筋骨失养，导致骨关节疼痛、软而无力、肢体沉重等。中老年人，机能逐渐下衰，慢慢导致正气不足，为骨关节炎的发病提供了条件，是病之本。即《内经·上古天真论》论述的女子“五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕”。男子“五八，肾气衰，发堕齿槁。”说明骨关节的好发年龄在中老年人。总之，OA以虚实夹杂为主，以虚为主。
4. 方药分析
4.1. 浅析千金三黄汤
今流行的《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》中的千金三黄汤根据《备急千金要方·卷八·偏风第四》补录。千金三黄汤治中风，手足拘挛，百节疼痛，烦热心乱，恶寒，经日不欲饮食。麻黄(三十铢)、黄芪(十二铢)、黄芩(十八铢)、独活(一两)、细辛(十二铢)，上五味㕮咀，以水五斗煮取二升，分二服，一服小汗，两服大汗。心中热，加大黄半两；胀满，加枳实六铢；气逆，加人参十八铢；心悸，加牡蛎十八铢；渴，加栝蒌十八铢；先有寒，加八角附子一枚。
千金三黄汤的药物组成：麻黄，黄芪，黄芩，独活，细辛。麻黄辛温，发汗解表，治疗中风恶寒，手足拘急；国医大师朱良春 [10] 认为麻黄为宣散、透邪之良药，乃治疗痹症的良药，麻黄配附子、黄芪，麻黄行表以开泄皮毛，逐邪于外，附子温里以振奋阳气，鼓邪外出。清·钱秀昌《外科补要》中的麻桂温经汤是治疗寒湿痹症可用之方，此方有麻黄、细辛两味中药，有温经、活络之功。卫气有防御外邪，温养全身，调控腠理的功能。《灵枢·本藏》说：“卫气者，所以温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合者也。”卫气不足，表虚不固，风邪入侵，则恶风恶寒，用黄芪补气益卫固表，黄芪又能行滞通痹，治疗百节疼痛。黄芩苦寒，清热燥湿，治疗风寒入里化热，热扰心经所致的烦热心乱；独活辛散苦燥，气香温通，功善祛风湿，止痹通，为治风寒湿痹主药，凡风寒湿邪所致之痹症，无论新久，均可应用。《本草经集注》载独活“治诸贼风，百节痛风无久新者。”《雷公炮制药性解》独活“主新旧诸风湿痹，颈项难伸，腰背酸疼，四肢挛痿”。独活主入肾经，性善下行，“宣肾经之寒湿”，故以治疗下半身风寒湿痹症效果良好；治疗手足拘急、关节疼痛。细辛辛温发散，芳香透达，入肺经长于解表散寒，入少阴肾经散在里之寒邪以通阳散结，又能搜筋骨间的风湿而蠲痹止痛，因此取其解表散寒、祛风止痛之效治疗恶风恶寒，手足拘急，关节疼痛。《神农本草经》载其：“主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。”由此可见，细辛为一味治疗风湿痹痛的良药。湿热阻中焦，脾失健运，则不欲饮食，脾主运化，为后天之本，若脾胃出现问题，不能将药物中的有效成分吸收，则诸药罔投，脾又主四肢，湿热下注则下肢关节疼痛，故加黄芩清热燥湿，以恢复中焦运化水谷的功能。
综上所述，千金三黄汤具有祛风止痛，散寒除湿，益卫固表的功效，主治风寒湿痹。
4.2. 千金三黄汤随症加减
朴勇洙教授临床治疗中注重辨症加减用药和引经药的应用。病在上肢者加桑枝、羌活；病在下肢者加川牛膝，引药力直达病所。若见足膝红肿疼痛者，加知母、白术、生薏苡仁、川牛膝，法取四妙丸之义以清热利湿消肿止痛；若血不养筋而关节麻木拘挛者，加青风藤、海风藤、鸡血藤以通经养血活络，此皆取藤类药通经活络之效；若脊柱、骶髂关节疼痛者，加土鳖虫、狗脊以强腰脊；若膝关节上下楼梯疼痛加重者，加龟板、鹿角霜补益肝肾，强筋骨；若下肢怕冷严重者，加仙茅、葫芦巴；若见下肢行走无力者，加五加皮、千年健；若见关节刺痛，夜间加重，舌质紫暗，有瘀点瘀斑，为血瘀之征象，加少量桃仁、红花以活血破瘀。朴勇洙教授在临证过程中始终重视顾护脾胃及疏肝解郁。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃功能的盛衰关系疾病的转归与预后，加茯苓、白术、薏苡仁、陈皮、党参、神曲等健运脾胃。骨关节炎为慢性病，疼痛反复发作，疾病日久使患者情绪抑郁，导致肝郁气滞，加生谷芽、生麦芽、合欢花、百合、绿萼梅、柴胡等疏肝解郁。
5. 典型医案
张某，女，61岁，2021年02月21日初诊。患者3年前无明显诱因出现双膝关节疼痛，于哈尔滨某医院确诊为骨关节炎，曾服用甲氨蝶呤、洛索洛芬钠片等药物治疗，效果甚微。初诊时见：双手近端指间关节拘挛疼痛，双膝关节肿痛难忍，步履艰难，伴关节晨僵30分钟，腰背酸痛，畏寒恶风，面色少华，乏力，睡眠尚可，纳差，大便一天一次、成形，小便正常，舌质红、苔薄黄，脉细数。现服用洛索洛芬钠片60 mg/次，每天3次，甲氨蝶呤片10 mg/次，每周1次。实验室报告示：类风湿因子阴性，血沉正常，抗CCP抗体为阴性。膝关节X线示：骨赘形成。西医诊断：骨关节炎；中医诊断：痛痹，证属湿热痹阻，肝肾亏虚，法当清热利湿，补益肝肾。方用千金三黄汤加减，处方：川牛膝10 g，黄芪20 g，蜜麻黄10 g，黄芩15 g，独活15 g，细辛3 g，鸡血藤15 g，海风藤15 g，生薏苡仁30 g，当归10 g。7剂，每天1剂，水煎早晚分服。
2021年02月29日二诊：关节疼痛稍有好转，仍有纳差。原方加茯苓5 g，白术10 g，生杜仲10 g，续断10 g，菟丝子10 g，鹿角霜10 g，龟板10 g，继续服2月后，关节隐隐疼痛，停用洛索洛芬钠片，予以原方加减，继服3月，病情平稳，嘱患者避风寒，慎起居，调饮食，畅情志，2月后随访，情况尚可。
按语：笔者认为患者老年女性，肝肾亏虚，经脉失养为OA发病之本，风寒湿邪侵袭，经脉痹阻不通，引起关节疼痛，即“不通则通”、“不荣则痛”。风寒湿邪常常乘虚侵袭人体，患者关节肿痛日久，行走困难，腰背酸痛，畏寒恶风，面色少华，发力，纳差，脉细都为肝肾亏虚，不能荣养机体所致。疾病日久不愈，肝肾气血亏虚，阴阳失调，阳气无力温化；久痹日久不愈反过来加重肝肾虚衰，进一步耗伤气血，形成恶性循环，两者互为因果，相互影响，导致痹症缠绵难愈。患者病程较长，使营卫不和，阴阳失调，机体经脉关节失于温煦，水湿痰饮病理产物瘀积，久而化热则会出现关节红肿疼痛，病属本虚标实。方中重用黄芪甘温补气，一取益卫固表，补在表之卫气；一取其行滞通痹之功，以疗关节疼痛。蜜麻黄味辛苦温，辛能散，苦能燥，温可通，故麻黄有开宣肺气之功；肺合皮毛，麻黄行表以开泄皮毛，逐邪外出，即“开鬼门”之义，又能散寒通滞以助宣痹止痛之力。黄芩苦寒，清热燥湿以祛在下湿热；加辛苦微温之独活，祛风除湿，通痹止痛，因其主入肾经，性善下行，对下半身风寒湿痹尤为适宜。用少量细辛辛香走窜，宣泄郁滞，善于祛风散寒止痛，《神农本草经》谓其主“百节拘挛，风湿痹通”。鸡血藤、海风藤二藤通经络、止痛，两者为治痹症的常用药；鸡血藤配当归补血活血、止痛之力倍增，含有“治风先治血，血行风自灭”和“久病必瘀”之义。生薏苡仁渗湿除痹，能舒筋脉，缓和拘挛；川牛膝逐瘀通经，通利关节，和独活共为使药，引药下行，直达病所。二诊，加茯苓、白术补气健脾，取四君子汤之义，脾胃为后天之本，脾胃健运，有利于疾病恢复；生杜仲、续断、菟丝子、鹿角霜、龟板补益肝肾，强筋壮骨，固护先天之本，又有“急则治标，缓则之本”之义。诸药合用已达补益肝肾，清热利湿之功效。
6. 结语
千金三黄汤为《金匮要略》“中风历节病”篇的附方，该方药少力宏，在辨证论治基础上治疗骨关节炎有意想不到的良效。OA是一种关节软骨进行性消失，骨质过度增生，临床以慢性关节疼痛、僵硬、肥大及活动受限为主症的常见风湿病 [11] 。目前西医认为骨关节炎发病机制与细胞因子(IL-1β、IL-6、TNF-α)、NF-κB通路和基质金属蛋白酶密切等共同作用，破坏软骨细胞的结构和功能，进而导致关节软骨基质损伤与衰减密切相关 [12] 。在治疗上，主要采用缓解症状药(镇痛剂、非甾体抗炎药)和病程改善药两类，只能对症治疗，不可以从根本去除病因 [13] 。相对于西医而言，传统中医药治疗骨关节炎不仅有疗效稳定、见效快及副作用少等明显优势，而且能有效延缓疾病的发展。