基于“百病皆由痰作祟”理论治疗甲状腺结节

Treatment of Thyroid Nodules Based on the Theory That “Phlegm Is the Cause of All Diseases”

摘要: 甲状腺结节是临床上常见的内分泌科疾病之一，近年来，随着人们生活方式的改变，甲状腺结节的发病率和检出率呈明显上升趋势。对于早期的良性甲状腺结节，西医建议密切随访和定期复查即可，而中医在治疗甲状腺结节方面则展现了方式多样、疗效显著、不良反应较小等独特优势。本文基于“百病皆由痰作祟”理论重点分析痰邪与甲状腺结节发病的关系，并以“化痰消瘿”为治疗总则，通过辨证分析，配合运用疏肝清肝、理气活血、滋养心阴、健脾温肾等治法来治疗甲状腺结节。

Abstract: Thyroid nodules are one of the common endocrine diseases in clinical practice. In recent years, with the change in people’s lifestyles, the incidence and detection rate of thyroid nodules have been on a significant rise. For early benign thyroid nodules, Western medicine suggests close follow-up and regular review, whereas Chinese medicine has shown unique advantages in treating thyroid nodules, such as variety of modalities, significant therapeutic effects, and less adverse reactions. This article focuses on the relationship between phlegm and the development of thyroid nodules based on the theory of “phlegm is the cause of all diseases”, and takes “resolving phlegm and eliminating galls” as the general principle of treatment, through dialectical analysis, and with the use of the methods of dredging the liver and clearing the liver, regulating qi and activating blood circulation, nourishing the heart and yin, and strengthening the spleen and warming up the kidneys, to treat thyroid nodules.

1. 引言

甲状腺结节是临床上常见的内分泌科疾病之一，是指在环境、遗传等多种因素影响下，甲状腺内形成的一个或多个组织结构异常的团块[1]。甲状腺结节有良性、恶性之分，大多数结节是良性的，临床上一般通过查体、颈部彩超或CT等方式检查发现[2]。近年来，由于现代人生活和工作压力加大及睡眠质量下降等原因，甲状腺结节的发病率和检出率呈明显上升趋势[3]，西医可通过碘-131、促甲状腺激素抑制治疗、消融治疗、有手术指征者进行手术治疗等方式治疗甲状腺结节，对于大多数良性甲状腺结节，西医建议定期随访即可[4]。而随着科技的进步和生活水平的提高，人们更加关注自身健康状况，传统中医治疗更能满足人们对干预良性结节进展、防止疾病恶化的期待，亦有研究表明，中医药治疗甲状腺结节的效果大有可观，且副作用小，可显著改善症状，缩小结节体积[5]。

在古代医学文献中，针对甲状腺结节的中医名称并没有明确的描述，但基于其生长的位置和形态特征，我们可将其分类为“瘿病”和“瘿瘤”等疾病。瘿病的发病与多种因素紧密相关，包括情志失宜、饮食水土、个人体质等[6]，该病病位主要在肝脾，也可影响到心和肾两脏器。对于瘿病的治疗，现代学者观点各异，有学者主张从肝脾[7]-[9]等脏论治甲状腺结节，亦有学者主张从百病生于气[10]、六郁[11]、伏邪理论[12]等方面论治瘿病，均取得了较好的疗效。而笔者认为痰邪可致百病，瘿病发病过程中可产生痰邪，痰邪又可作为病理因素影响疾病进展，可见痰邪在该病中的重要性，因此本文基于“百病皆由痰作祟”理论，重点从痰邪入手探析甲状腺结节的因机证治。

2. 痰邪与甲状腺结节发病的关系

2.1. “百病皆由痰作祟”理论分析

《类证治裁》中提到：“痰饮皆津液所化，痰浊，饮清”，痰是由体内水液输布、运化失常导致津液停滞而形成的粘稠的病理产物，它可以分为狭义和广义两种。狭义之痰也称“有形之痰”，是指可看到、可听到、可触及的实质性痰，韩树人教授根据痰的黏稠度、部位深度、是否易咳出等特性，将有形之痰分为稀痰、黏痰、痰火、顽痰、皮里膜外可触及包块之痰等[13]。广义之痰又称“无形之痰”，它无形无声无物，不易被察觉，但可导致各种病变，一般可通过症状推测而得知，有些甚至从用祛痰药得治后反推出是痰邪致病。《证治类裁·痰饮》曰：“痰则随气升降，遍身皆到”，痰邪致病范围极广，从气血方面来看，痰干扰阻滞全身气机正常运行，痰为阴邪，可伤阳气；痰可渗入脉内阻滞血行，而生淤血。从脏腑方面探析，五脏皆可生痰，痰停五脏均可致病，痰邪在肺，可见胸闷气短、咳嗽咳痰等症；痰停脾胃，可见恶心呕吐、痞满不舒、肢重腹胀等症；痰阻肝胆，可见胁痛易怒，口苦，善太息等症；痰邪扰心，可见胸痹心痛，心烦失眠等症；痰邪伤肾，伤精耗气致肾虚，可见腰膝酸软、小便频数等症[14]。痰邪常兼他邪致病，使病情更为复杂，如情志失调，肝气郁滞，痰和气互结，可能会产生痰核、瘰疬，或者痰气入侵络脉可能导致半身瘫痪、四肢麻木等症状；痰邪与湿邪相兼为患，致病时黏滞重浊及病情缠绵难愈等特点更甚；痰火相结，上扰于心，可发癫狂；痰淤互结，可成窠囊。故朱丹溪有“百病皆由痰作祟”“怪病多痰”之言。

2.2. 痰邪致瘿病之因机浅析

痰邪在甲状腺结节的形成中起到了至关重要的作用。甲状腺结节的形成主要责之于肝和脾，与心肾亦有关联。肝脏的主要功能是疏泄和调畅气机，它喜条达而恶抑郁，当肝脏功能出现失调，气机运行不畅，郁滞于体内，不能推动津液运行，津液输布异常，则会导致液体聚积形成痰，痰为气之所，痰气互结，可相互为用、相互影响。《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾”，肝气郁结，肝木旺盛则影响脾土的功能，导致脾胃功能下降，脾是生痰之源，若加之饮食不节，脾的运化功能失常，津液输布受到阻碍，便会导致湿气聚积成痰。若长期饮食生冷或居住在潮湿环境中，易致脾阳受损，脾阳有赖于肾阳的温煦推动才得以运化水湿，脾虚日久，久病入肾，可导致肾阳受损，脾肾阳虚气化无力，水湿停聚而成痰[15]。从上可知，痰是肝脾肾三脏功能失常直接或间接的病理产物，同时它又可作为病理因素致病。痰邪在人体内停滞日久，阻滞经络气血，进而导致淤血内生，气滞、痰凝、淤血三者相互作用于颈前，可导致瘿病发生。对于体质偏于阴虚的患者，肝郁气滞日久，痰气更易在人体内郁结化火，气火煎灼阴液，损伤肝阴，使肝阴不能滋养心阴，从而导致心肝阴虚，使瘿病病程延长，病情加重。

2.3. 痰邪为结节形成之枢纽

临床上探讨甲状腺结节的病因病机和治疗多从痰、气、淤等三邪着手。陈实功在《外科正宗·瘿瘤论》中指出瘿瘤“乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”，可见气郁、痰凝、血瘀这三者同为瘿病的主要致病因素，而痰邪这一病理产物的堆积是甲状腺结节形成的关键环节。瘿病早期多因情志内伤、饮食失宜等因素而致肝气失疏、气机阻滞，所谓“气滞则津停”，木郁易犯脾土，则脾失健运，水湿不化，凝聚为痰。肝郁气滞为痰邪形成之始动因素，而痰邪又可作为致病因素，痰阻脉络会加重气滞，痰淤互结则促进结节生成，形成恶性循环。痰邪上承肝气失常，下启淤血结块之成形，因此笔者主张祛痰疗法应贯穿甲状腺结节治疗的始末，又言“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣”，故应以行气化痰为主要治法，气行痰化则结节易散。

3. 消瘿之本重在化痰

3.1. 以“化痰消瘿”为治疗总则

瘿病主要的病理改变是痰邪凝聚，痰邪的形成与肝脾肾等脏腑功能失调有着紧密的联系，痰邪致病有变化多端的特点，而且不易去除，瘿病后期痰邪可累及心肾等脏腑出现其他表现。因此治疗瘿病，应以化痰消瘿为主，同时结合患者症状表现及舌苔脉等进行辨证，选用合适的治法方药进行加减治疗，方能痰化结消。化痰散结常用方有二陈汤、六君子汤、五子消瘿汤、海藻玉壶汤等，常用中药有海藻、昆布、陈皮、浙贝母、夏枯草、瓜蒌、黄药子、半夏等，其中浙贝母、陈皮、夏枯草、半夏等在近十年甲状腺结节的治疗中使用频率高，而海藻、昆布等含碘量较高的中药在现代使用频率较低[16]。现有医家主张使用固定药对搭配治疗甲状腺结节，向楠教授[17]擅用夏枯草–猫爪草以清肝化痰散结、陈皮–茯苓–白术以健脾利湿化痰、浙贝母–僵蚕以清热化痰散结。有研究表明[18]，浙贝母–夏枯草药对可通过多成分、多靶点、多通路治疗甲状腺结节。现代药理研究认为，这些化痰散结类中药的活性成分对人体颇有益处，可有效防止甲状腺结节进一步恶变。如黄药子的多种活性成分具有抗炎、抗氧化、抗病毒等作用，但同时应注意长期使用黄药子可引起肝损伤，临床推荐该药物的用量不超过15 g，3~9 g为宜，用药期间定期监测肝功能，如有异常及时减药或停用[19]；海藻和昆布的活性成分具有调节机体免疫系统、抑制肿瘤生长、控制疾病发展等功效[20]。

3.2. 辨证论治

3.2.1. 疏肝清肝，化痰消瘿

若长期情志失常，肝气失于条达，导致气机郁滞，气化功能失司，津液输布障碍，液体停留加之气滞使痰邪凝聚，发为瘿病。《丹溪心法曰》：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣”，因此治宜疏肝解郁、化痰消瘿，气机调畅后则无生痰邪之因，方药可用四海舒郁丸、半夏厚朴汤加减[21]。如患者性情急躁易怒，肝气长期郁滞可化火，灼液为痰，凝结不散，出现烦热多汗、面赤口苦、舌红苔薄黄、脉弦数等临床表现，治疗上当清肝泻火、化痰散结，可用龙胆泻肝汤加减、栀子清肝汤合消瘰丸加减等治之。肝火旺易伐心火，王志刚教授[22]擅用生龙骨、生牡蛎等重镇安神之药抑制肝火上扰心神，同时采用生地、黄连、竹叶、木通等入心经药清泻心火，达到泻子安母的效果。

3.2.2. 理气活血，化痰消瘿

气滞或气痰互结日久，本病深入血分，血液无法正常运行，淤血凝结于颈前，临床可表现为患者颈前肿块、质地较硬，甚至出现吞咽困难、声音嘶哑等肿块压迫周围组织的症状，当以理气活血、化痰消瘿为治则。常用方药有海藻玉壶汤、玄夏消瘿汤[23]、疏肝消瘿方[24]。对于体积较大、伴有钙化或经久难消的结节，王旭教授[25]认为可酌加活血软坚功效更强的中药，如山慈菇、猫爪草、三棱、莪术、三棱、皂角。胡爱民教授[26]则习惯运用虫类药治疗体积大而病久的结节，他认为病程日久的气滞血瘀之结节，理当活血通络、理气化痰，非虫类药不化。

3.2.3. 滋养心阴，化痰消瘿

患者若体质偏阴虚，痰气长期在体内郁滞更易化火，进而煎灼阴液，加上精血化源不足，导致肝阴损伤，肝阴不能滋养心阴，从而出现心悸失眠、心烦易怒等阴虚火旺表现，治宜滋阴降火、化痰消瘿。方药可用天王补心丹加减、一贯煎加减等。赵泉霖教授[27]擅长运用清郁热、散瘿结、补阴液等论治瘿病，对于虚烦燥热、手足心热者，常加青蒿、知母、地骨皮治之。马建教授[23]在治疗心肝阴虚、阴虚火旺等虚实夹杂证候时，常在玄夏消瘿汤的基础上化裁，阴虚火旺者加生地黄清心火、玉竹养阴、芍药柔肝。陈鳌石教授[28]认为在瘿病后期，病程日久，火邪伤阴耗气，可出现气阴两虚证，应当滋阴时兼益气，方可用炙甘草汤，合理运用阿胶、生地、党参、酸枣仁、麦冬、当归等益气养阴类中药。

3.2.4. 健脾温肾，化痰消瘿

长期饮食生冷或居住潮湿环境导致脾阳受损，进而损伤肾阳，导致脾肾阳虚，临床上可出现形寒肢冷、食少便溏、神情淡漠、四肢水肿、腰膝酸软等表现。《金匮要略》曰：“病痰饮者当以温药和之”，故治疗上当以温阳健脾为主，阳温脾健则湿化痰消结散。方朝晖教授[29]主张以“温化”为法，他认为五苓散兼具温阳、化痰、利湿之效，常用五苓散为底方加减变化治疗甲状腺结节；党毓起主任[30]将健脾温阳贯穿在整个治疗过程之中，临方时常选用黄芪、当归、补骨脂、茯苓等甘温入脾之品来健脾化湿温阳；尹翠梅教授[31]在治疗由于脾肾阳虚所致瘿病时，常用淫羊藿、桑寄生、续断等药温补肾阳。

4. 小结

综上所述，痰邪致病范围极广，且素有怪病多痰之说，痰邪在甲状腺结节发病过程中举足轻重。肝郁气滞、脾胃运化功能失调、肾阳受损均可直接或间接导致水液停聚成痰，气痰郁结日久可化火，进而灼伤阴血，痰邪亦可阻滞气血运行，致淤血内生，以上各种致病因素聚结于颈前，则发为瘿病。故治疗甲状腺结节应以化痰为治疗总则，在运用化痰软坚散结药物的同时审证求因、辨证论治，合理搭配运用疏肝清肝、理气活血、滋阴降火、健脾温阳等治法，力求标本兼治，达到缩小结节的效果。

NOTES

^*第一作者。

^#通讯作者。