摘要: 腰痛是临床常见的一种疾病，它的发病率越来越高，并且呈现年轻化的趋势，腰痛给生活带来很多不便，或辗转反侧，难以入睡，甚至卧床不能行走。甘姜苓术汤作为治疗寒湿腰痛的经典方剂，具有明显疗效，本文对以往甘姜苓术汤治疗寒湿腰痛的文章进行总结，阐述甘姜苓术汤治疗腰痛的临床研究进展。
Abstract:
Low back pain is a common clinical disease, its incidence is getting higher and higher, and showing a younger trend. Low back pain brings a lot of inconvenience to life; one may toss and turn, have difficulty falling asleep, or even be bedridden and unable to walk. Ganjianglingzhutang, as a classic prescription for the treatment of cold-damp low back pain, has obvious curative effect. This paper summarizes the previous articles on the treatment of cold-damp low back pain, and expounds the clinical research progress of Ganjianglingzhutang in the treatment of low back pain.
1. 引言
腰痛是不同原因造成的腰部骨骼和软组织损伤所引起的常见临床症状，以腰部疼痛，活动受限为主症，是一种患者自觉一侧或双侧腰部疼痛，甚则痛连脊骨和腿的症状[1]。研究表明[2]，轮班工作和腰痛有很大的关联，使得腰痛逐渐的年轻化。腰痛是一种慢性疾病，常常作为其他疾病的并发症，比如急性腰扭伤、腰椎间盘突出、类风湿关节炎、腰肌劳损等疾病的伴随症状[3]。西医治疗主要是抗炎镇痛，或者手术治疗，但是往往有较大的副作用[4]。腰痛在中医学属于“痹证”“痛证”范畴。在黄帝内经中的《素问·脉要精微论》说到：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣”，黄帝内经最开始说明了腰部疾病与肾密切相关。《诸病源候论·腰背病诸候》中说到，腰痛与肾气的不足，外邪的入侵，如外感风寒湿邪，或者长期久坐导致的损伤肾脏，或者是急性的腰扭伤，闪扑跌倒，或者和居住地的环境等因素有关。《丹溪心法·腰痛》载：“腰痛主湿热，肾虚，瘀血，挫闪，有痰积。”到了现代，我们认为腰痛主要分为外感邪气和内部正气不足两部分，外感邪气有为寒湿之邪导致腰痛和湿热之邪导致腰痛，还有跌倒等导致淤血停聚导致的瘀血腰痛，内伤导致的腰痛主要是肾脏不能濡养腰部所致的肾虚腰痛。分为阳虚腰痛和阴虚腰痛。
2. 甘姜苓术汤的中医认知
肾着汤出自《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》第16条：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”[5]肾着汤又叫做甘姜苓术汤，它的组成为甘草、干姜、白术、茯苓四味药组成。甘姜苓术汤所治的腰痛为寒湿腰痛，方中干姜用到四两，干姜功效温中散寒，回阳通脉。可以有效地减轻腰部身体的寒湿之邪，中医所说不通则痛和不荣则痛，寒湿之邪停留在腰部，干姜的温性温化寒湿之邪，使阳气周流；茯苓作用有利水渗湿的作用，可以和白术同用来增强化湿的功效。甘草有补五劳七伤，缓急止痛之效，而且能够调和诸药。四药合用，共驱腰中寒湿。
3. 甘姜苓术汤的临床疗效
李金学教授[6]在治疗一位腰部疼痛，伴有腿部疼痛全身昏重沉闷、四肢重着寒冷，舌淡苔白腻，脉弦滑的患者时，辨证为寒湿型腰痛，使用甘姜苓术汤加减，服药七剂后腰痛明显改善。研究表明[7]采用甘姜苓术汤对一百多例腰痛的病人进行治疗，本着绿色原则，我们将煮过的药渣对患者腰部进行热敷，对比显示，药渣热敷可以通过外部的腠理达到病位，通过这种内外同治的方法治疗几个疗程后，患者的症状均明显改善，总体的治愈率接近百分之百。这种方法治疗寒湿腰痛经济实惠，患者在家就可自行操作，同时避免了药渣的浪费，达到了两全其美。非常值得大家学习引用。肾着汤是冯世纶教授[8]临床常用的一个方剂，我们首先要通过仲景先生的六经辨证，辨证为明确为太阴病，表现为虚体内寒、水湿停聚于腰部，同时还可以见到“腰部寒冷重浊、小便排出通畅”，我们见到这些症状可以辨别为肾着汤方证。在日常的诊断中我们以“腰冷重”为我们的主要诊断要点。甘姜苓术汤还可以根治因寒湿之邪侵袭人体下焦所致的一类疾病，比如慢性腰肌劳损、强直性脊柱炎、坐骨神经痛、类风湿关节炎、椎间盘突出症等骨科疾病。王耀光教授[9]通过对36名腰部畏寒的患者采用肾着汤加减(伴失眠加柴胡、黄芩、半夏；伴腰膝酸软加牛膝、杜仲、鹿角霜；口干者加天花粉，山药)治疗后，治愈26例(72.22%)，有效8例(22.22%)，无效2例(5.56%)，总有效率94.44%。综上所述，对于有寒湿停聚于下焦导致的腰部冷痛，表现为舌淡白苔厚腻的患者有明显的疗效，若有其他伴随症状可酌情加减。因为甘姜苓术汤为温性药物组成，所以湿热腰痛不能应用，同时要注意阴虚内热的患者不宜使用，临床治疗时一定要仔细辨证论治。
4. 甘姜苓术汤的单味药物研究
甘姜苓术汤组成简单，有四味药组成其中干姜、茯苓四两；甘草白术二两。干姜是一种干燥的根茎，和生姜同为姜科植物。干姜具有很强的热性，味辛辣，归经主要是脾、胃、心、肺经，它的功效是温中散寒，回阳通脉，温肺化饮。干姜有镇痛消炎、抗血栓、抗凝血、降血脂、保肝等药理作用[10] [11]。干姜既能散腰中寒邪，又能够镇痛。干姜中最有挥发性的是姜黄烯，他的成分占到了百分之三十，其次为β-倍半水芹烯达到了百分之十左右、(−)-Alpha-蒎烯(7.41%)、(−)-β-花柏烯(6.03%)、巴伦西亚橘烯(5.16%)等[12]，现代研究表明[13]这些成分可以减少炎症的发生，缓解腰部的疼痛、改善细胞的缺氧情况、并且能够保护心肌细胞免受损伤等作用。
甘草中含有多种活性成分，其主要通过三萜皂苷类、黄酮类以及多糖类中部分主要活性成分来发挥抗炎作用，用于各种炎症性疾病[14]。如甘草及其制剂在治疗强直性脊柱炎、骨关节炎导致的腰痛方面具有独特的优势和发展潜力。同时通过调控蛋白表达，细胞通路的表达来降低炎症因子。腰痛的很大一部分原因是炎症引起，炎症因子可刺激神经引起疼痛，也可引起组织病变，还可以压迫神经。同时有研究发现[15]白术在体内、体外均有显著的抗炎活性，可用于多种炎症性疾病的治疗。
茯苓功效有利水渗湿，安神，健脾宁心的作用，寒湿型腰痛为寒湿之邪停留在腰部，阻滞的气血的流通，寒主收引，牵扯肌肉筋脉，导致毛孔收缩，气机收敛，出现了肢体的冷痛，腰部的僵硬。湿邪重着，可以导致腰部转测不利，身体沉重的症状，它为阴邪，容易损耗人体的阳气，阳气和肾息息相关，进而影响腰部的活动。茯苓既能祛湿又能宁心，营养神经，减轻腰部神经的损害，同时能够健脾，脾胃乃是人的后天之本，精微物质的吸收都依靠脾胃，只有人体的正气充足，才能有效的修复机体。
5. 甘姜苓术汤的作用机制
在历年来对甘姜苓术汤的作用机制的探讨中，研究者们通过对甘姜苓术汤的临床疗效调查发现该方的主要作用是通过减轻机体的炎症反应增强人体的免疫能力并且能够改善人体的微循环等相关参数[16]。梁龙[17]等经过化学实验研究，发现了甘姜苓术汤有很多的有效成分，大概总结了一百多种。同时发现腰椎间盘突出症导致的腰痛疾病靶点大概有三百多个，药物和疾病的共有靶点大概十多个，经过系统化分析白细胞介素-6 (IL-6)、FOS家族、胱天蛋白酶3、表皮生长因子受体、MAPK8蛋白等可能是肾着汤治疗腰椎间盘突出症的关键靶点。[17] Gene Ontology一共明确60条条目，包括EGFR活性、SHR受体活性、ECM结合的调控、TNF受体超家族调控、MAP激酶活性等多个方面。KEGG通路富集分析得到了了84条信号通路，涉及到细胞凋亡、MAPK信号通路、p53信号通路、NF-κB信号通路、PI3K-Akt信号通路、TNF信号通路等。得到肾着汤治疗腰椎间盘突出症是多途径、多靶点的。
6. 甘姜苓术汤的临床新应用
袁银忠[18]应用肾着汤治疗虚寒内盛，脾不化湿，升降失常所致的眩晕、脾肾阳虚的泄泻、脾阳不足而有寒湿的带下、脾虚湿胜，气血不足，风寒湿邪乘虚而入导致的鹤膝风等症，疗效显著。研究表明甘姜苓术汤加泽泻、丹皮、丹参、川芎、川牛膝、黄芪、威灵仙等药可治疗双侧输尿管机械性梗阻型的肾积水[19]。
7. 甘姜苓术汤的配合其他疗法治疗寒湿腰痛
研究显示[20]温针灸结合肾着汤加减在治疗寒湿之邪导致的腰痛时，临床效果还是非常值得期待的，温针灸能够使皮肤腠理打开，同时给予热敷的治疗，缓解患者的痛苦，增强血液的流动[21]，更好的滋补肌肉，并且寒湿邪气能够通过腠理从外部挥发出来，临床疗效显著，总的治疗效果达到了百分之九十以上，同时具有操作简单，经济方面也非常实惠，值得在临床进一步推广和应用。同时[22]可联合穴位注射增强疗效。
8. 小结
甘姜苓术汤组成精简，但是临床运用却是非常广泛，对于寒湿型的腰痛的治疗疗效非常好。甘姜苓术汤在治疗腰痛中止痛效果一般，可根据临床症状添加如川芎、羌活、牛膝、杜仲、桂枝、附子、等药物，增强止痛和温阳的效果。除了使用单一的方药，我们可以适当地配合一些其他的辅助手法治疗，或者是针灸来缓解肌肉的紧张，或者配合药渣进行热敷，往往会取得更好的效果。