1. 引言
腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation, LDH)是临床最常见疾病之一，突出的髓核压迫、刺激窦椎神经及神经根，引起的以腰腿痛为主要症状的一种病变，部分病人保守治疗临床疗效较好，但保守治疗效果欠佳的病人需手术治疗[1]。经皮椎间孔镜与传统椎板开窗髓核摘除术被广泛应用于治疗腰椎间盘突出症，大量研究比较了两者的疗效，如黄剑峰，邱波等研究结果发现经皮椎间孔镜在术中出血量、切口长度、卧床时间均明显优于传统椎板开窗髓核摘除术组，经皮椎间孔镜可以达到与传统椎板开窗髓核摘除术相同的疗效，且造成的损伤更小，对患者恢复更快[2]；邱代阳研究指出经皮椎间孔镜有助于保留腰椎正常解剖结构与生物力学稳定性[3]。在本次研究中检索并筛选椎间孔镜与传统椎板开窗髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的前瞻性、随机对照研究，并应用荟萃分析的方法比较其临床疗效，多方面评价两种术式的优缺点，希望为临床应用提供可靠依据。
2. 资料与方法
2.1. 检索策略
通过检索CNKI、VIP、CBM、PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science等数据库，检索国内外公开发表的治疗腰椎椎间盘突出症的中英文文献，检索时间为建库至2024年4月3日。
中文数据库检索词：椎间盘移位；腰背疼痛；腰腿痛；腰椎盘突出；腰椎间盘纤维环破裂症；腰椎间盘膨出；腰椎间盘脱出症；腰痛；腰椎间盘突出症；腰椎间盘突出；经皮椎间盘切除术；椎间孔镜髓核摘除术；经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术；经皮椎间孔镜下髓核摘除术；椎间孔镜技术；经皮椎间孔镜技术；经皮椎间孔镜；经皮椎间孔镜下椎间盘切除术；经皮椎间孔镜髓核摘除术；经皮椎间孔镜椎间盘切除术；随机对照研究；RCT；随机对照；随机。
英文数据库检索词：herniated disk, Lumbar disc herniation, Disc Displacement, Intervertebral, Intervertebral Disc Displacements, Disk Protrusion, Disk Protrusions, Protrusion, Disk, Protruded Disk; Disk, Protruded; Protruded Disks; Intervertebral Disk Displacement; Disk Displacement, Intervertebral; Intervertebral Disk Displacements; Disk, Herniated; Herniated Disks; Slipped Disk; Disk, Slipped; Slipped Disks; Disk Prolapse; Disk Prolapses; Prolapse, Disk; Prolapses, Disk; Prolapsed Disk; Disk, Prolapsed; Prolapsed Disks; Herniated Disc; Herniated Discs; Disc, Herniated; Herniated Disk; Disc Protrusion, Intervertebral; Disc Protrusions, Intervertebral; Intervertebral Disc Protrusions; Protrusion, Intervertebral Disc; Disc Protrusion; Disc Protrusions; Protrusion, Disc; Protruded Disc; Disc, Protruded; Discs, Protruded; Protruded Discs.
所有检索均采取主题词与自由词相结合的方式。通过阅读标题及摘要进行初筛，最终通过阅读全文后，纳入32篇研究文献进行综合分析比较。
2.2. 纳入和排除标准
纳入标准：① 明确诊断为 LDH；②观察组给予椎间孔镜手术治疗，对照组给予传统椎板开窗髓核摘除术；③ 随访12个月以上；④ 结局指标至少包括以下其中的1个(术后VAS评分、术后ODI评分、手术时间、术中出血量、住院时间)。
排除标准：① 动物实验、系统评价、病案报道、会议记录等；② 使用错误的随机方法、回顾性研究、及仅有摘要而缺乏全文；③ 使用其他手术干预治疗效果的研究；④ 合并强直性脊柱炎、腰椎滑脱、腰椎感染、腰椎管狭窄等其他脊柱疾病。
2.3. 数据提取与质量评价
对纳入文献进行数据提取与质量评价，并核对确保数据完整可靠。应用Cochrane偏倚风险评估工具评价纳入文献质量：① 是否采取了随机分配方法；② 分配方案隐藏是否正确；③ 是否采用盲法；④ 结果数据的完整性；⑤ 是否选择性报告研究结果；⑥ 其他偏倚来源。
2.4. 统计学处理
采用RevMan 5.4软件对对纳入文献的质量方法学评估，Stata 15.0软件数据进行统计学分析。连续变量采用均数差(mean difference, MD)及95% CI可信区间表示，计算I2值并检验异质性，当P < 0.1且I2 > 50%时，提示研究的异质性较大。无异质性采取固定效应模型(fixed effect)，有异质性则选择随机效应模型(random effect)。P < 0.05提示差异具有统计学意义。纳入文献的基本特征见表1。
3. 结果
3.1. 文章筛选结果
8个数据库中一共检索到2686篇相关文献，其中有963篇为重复文献，通过阅读标题与摘要后初步排除1276篇文献，通过全文数据库找到剩余的447篇文献的全文，最后可以纳入此次Meta分析的文献有32篇。
Table 1. Basic characteristics of inclusion in literature
表1. 纳入文献的基本特征
文献筛选流程图见图1：
Figure 1. Flowchart of literature search and study selection
图1. 本研究文献纳入的过程示意图
对纳入32篇文献进行质量方法学评估，有4篇文献为低度偏倚风险，质量较高，其余的28篇文献均为中度偏倚风险。见图2：
Figure 2. The distribution of the methodological quality of included studies
图2. 本研究文献方法学质量评估各项占比图
3.2. 荟萃分析结果
3.2.1. 经皮椎间孔镜与传统椎板开窗髓核摘除术住院时间分析结果如下
① 异质性检验：本次研究的25篇文献，经过异质性检验，I2 = 96.1% > 50%，且Q检验的P < 0.1，提示本次研究选择的文献之间存在较强异质性，可以选择随机效应进行meta分析。
② 随机效应的meta分析，结果如下：
Figure 3. The random effects of hospitalization time
图3. 住院时间的随机效应
Meta合并后的效应量为−4.793 (−5.556~−4.031)，且效应量显著(z = 12.32, P < 0.05)，经皮椎间孔镜治疗后的住院时间比传统椎板开窗髓核摘除术治疗后的住院时间显著低4.793，及经皮椎间孔镜治疗后住院时间显著缩短。见图3。
③ 偏倚检验：为了本次研究25篇文献的发表偏倚情况，绘制以下漏斗图，见图4。
更进一步对上图进行偏倚检验，得出P = 0.839 > 0.05，因此可以判断本次研究的文献不存在发表偏倚。
3.2.2. 经皮椎间孔镜与传统椎板开窗髓核摘除术术中出血量分析结果如下
① 异质性检验：本次研究的23篇文献，经过异质性检验，I2 = 99.4% > 50%，且Q检验的P < 0.1，提示本次研究选择的文献之间存在较强异质性，故选择随机效应进行meta分析。
② 随机效应的meta分析，结果如下：
Meta合并后的效应量为−55.623 (−64.155~−47.092)，且效应量显著(z = 12.78, P < 0.05)，经皮椎间孔镜治疗后的术中出血量比传统椎板开窗髓核摘除术治疗术中出血量显著低55.623，及在经皮椎间孔镜手术过程中可显著减少术中出血量。见图5。
③ 偏倚检验：为了本次研究23篇文献的发表偏倚情况，绘制以下漏斗图，见图6。
更进一步对上图进行偏倚检验，得出P = 0.839 > 0.05，因此可以判断本次研究的文献不存在发表偏倚。
Figure 4. Bias test for hospitalization time
图4. 住院时间的偏倚检验
Figure 5. Random effects of bleeding volume
图5. 出血量的随机效应
Figure 6. Bias test for bleeding volume
图6. 出血量的偏倚检验
④ 剪补法校正偏倚：由于不对称漏斗图，选择剪补法校正，经过5次迭代，最后虚拟出5篇文献的结果，剪补后一共28篇则不存在发表偏倚。然而，28篇文献合并后的效应量−65.756 (−79.754~−51.758)。把剪补前的结果和剪补后的结果进行对比，发现结果出现了明显逆转，则可以认为现有的meta分析的结果并不稳定，如未来结果有新的研究结果或新的报道，会让meta分析的结果发生很大的变化。校正后的漏斗图如下，见图7：
Figure 7. Correction of bias in bleeding volume by cutting and filling method
图7. 出血量的剪补法校正偏倚
3.2.3. 经皮椎间孔镜与传统椎板开窗髓核摘除术手术时间分析结果如下
① 异质性检验：本次研究的25篇文献，经过异质性检验，I2 = 98.3% > 50%，且Q检验的P < 0.1，提示本次研究选择的文献之间存在较强异质性，则选择随机效应进行meta分析。
② 随机效应的meta分析，结果如下：
Meta合并后的效应量为−1.538 (−8.283~5.207)，且效应量不显著(z = 0.45, P = 0.655 > 0.05)，故经皮椎间孔镜手术时间比传统椎板开窗髓核摘除术手术时间并没有显著改变。见图8。
Figure 8. The random effects of surgical time
图8. 手术时间的随机效应
③ 偏倚检验，为了本次研究24篇文献的发表偏倚情况，绘制以下漏斗图，见图9。
Figure 9. Bias test for surgical time
图9. 手术时间的偏倚检验
更进一步对上图进行偏倚检验，得出P = 0.361 > 0.05，因此可以判断本次研究的文献不存在发表偏倚。
3.2.4. 经皮椎间孔镜与传统椎板开窗髓核摘除术术后12个月VAS评分分析结果如下
① 异质性检验：本次研究的25篇文献，经过异质性检验，I2 = 98.5% > 50%，且Q检验的P < 0.1，提示本次研究选择的文献之间存在较强异质性，可以选择随机效应进行meta分析。
② 随机效应的meta分析，结果如下：
Figure 10. Randomized effects of VAS score at 12 months post surgery
图10. 术后12个月VAS评分的随机效应
Meta合并后的效应量为−0.599 (−0.821~−0.376)，且效应量显著(z = 5.27, P < 0.05)，经皮椎间孔镜治疗后的术后12个月VAS评分比传统椎板开窗髓核摘除术治疗后的术后12个月VAS评分降低0.599。见图10。
③ 偏倚检验：为了本次研究25篇文献的发表偏倚情况，绘制以下漏斗图，见图11。
更进一步对上图进行偏倚检验，得出P = 0.940 > 0.05，因此可以判断本次研究的文献不存在发表偏倚。
3.2.5. 经皮椎间孔镜与传统椎板开窗髓核摘除术术后12个月ODI评分分析结果如下
① 异质性检验：本次研究的21篇文献，经过异质性检验，I2 = 97.7% > 50%，且Q检验的P < 0.1，提示本次研究选择的文献之间存在较强异质性，可以选择随机效应进行meta分析。
② 随机效应的meta分析，结果如下：
Meta合并后的效应量为−1.651 (−2.203~−1.100)，且效应量显著(z = 5.87, P < 0.05)，经皮椎间孔镜治疗后的术后12个月ODI评分比传统椎板开窗髓核摘除术治疗后的术后12个月ODI评分显著低1.651。见图12。
Figure 11. Bias test of VAS score at 12 months after surgery
图11. 术后12个月VAS评分的偏倚检验
Figure 12. Randomized effects of postoperative 12 months ODI score
图12. 术后12个月ODI评分的随机效应
③ 偏倚检验：为了本次研究21篇文献的发表偏倚情况，绘制以下漏斗图，见图13。
Figure 13. Bias test of ODI score at 12 months after surgery
图13. 术后12个月ODI评分的偏倚检验
更进一步对上图进行偏倚检验，得出P = 0.27 > 0.05，因此可以判断本次研究的文献不存在发表偏倚。
4. 讨论
腰椎间盘突出症在现实生活中非常常见，腰椎间盘突出症是腰椎间盘发生退行性改变后，在外力作用下，纤维环部分或全部破裂，单独或者连同髓核、软骨终板向外突出，刺激或压迫神经引起的以腰腿痛为主要症状的一种病变[36]。目前治疗腰椎间盘突出症的方法和技术手段多种多样，主要有药物治疗、物理治疗、中医药治疗、手术治疗等[37]。患者保守治疗无效后，常选择手术治疗。
经皮椎间孔镜与板间开窗髓核摘除术被广泛用于治疗腰椎间盘突出症患者。传统椎板开窗髓核摘除术作为传统手术的经典术式，至今已有多年的历史，疗效显著，也是很多外科医师的首选术式，但对患者脊柱稳定性有较大影响，因其在术中对患者造成的创伤相对较大，常需广泛剥离椎旁肌肉，在使用椎板拉钩牵拉肌肉及软组织过程中，会造成周围肌肉因长时间牵拉导致肌内灌注压明显降低，导致椎旁肌缺血萎缩，同时还需要去除部分关节突出，破坏椎体后柱部分椎板及黄韧带等结构，不利于维持脊柱稳定，术后也容易出现硬膜外广泛瘢痕形成、腰椎医源性不稳和肌肉去神经化支配等，引起患者长期慢性腰痛[38]，同时损伤腹膜腔血管和神经的风险较大，术中对医师操作技术要求很高[39]。随着医疗技术的发展，经皮椎间孔镜微创技术在临床中治疗腰椎间盘突出症获得广泛应用。经皮椎间孔镜微创技术主要包括YESS技术、TESSYS技术，两种术式各有其优缺点。YESS技术较难处理髂嵴较高和椎间孔狭窄的椎间盘突出，但技术简单，适合于初学者。TESSYS技术对于脱出型和游离型腰椎间盘组织，中央椎管和侧隐窝狭窄等均可有效处理，但技术复杂，较难掌握。
传统椎板开窗髓核摘除术可在直视下完成髓核摘除，操作便利，但该术式对椎板和椎旁组织的损伤明显，术后易遗留腰椎不稳和慢性腰背痛，降低患者生命质量[40]。经皮椎间孔镜可显著减少对组织结构的损伤，降低术后疼痛程度，缩短住院时间，使患者能快速开展康复训练，从而改善患者预后，但手术操作难度大，术者需熟练掌握脊柱及周围血管、神经解剖位置和器械使用，术中极易损伤血管、神经及硬脊膜，发生手术失误，从而出现术后复发[41]。脊椎内镜手术已经逐渐发展到了成熟阶段。许多研究证据均也证明了在各种脊椎手术中的安全性及有效性[42]。
本次研究中存在明显异质性的结果为手术时间、术中失血量、住院时间、术后12个月VAS评分及ODI评分。经过研究，可能是医生在术中操作的熟练程度，操作习惯不同，及使用手术器械不一致，同样的手术方式，术者操作之间也存在较为明显的差异。同时，病人主观性较强，所以导致对术后VAS及ODI评分也存在明显异质性。
从本次研究的结果中发现，经皮椎间孔镜微创手术在住院时间，术中出血量，VAS及ODI评分上明显少于传统椎板髓核开窗手术，但在手术时间方面相较则没有显著改变。
综上所述，经皮椎间孔镜微创手术与传统椎板髓核开窗手术在治疗腰椎间盘突出症有各自优势和特点，经皮椎间孔镜微创手术与传统椎板髓核开窗手术相比，经皮椎间孔镜微创手术可能是治疗腰椎间盘突出症的更好选择。经皮椎间孔镜的疗效明显优于传统椎板髓核开窗手术，使得经皮椎间孔镜在椎间盘突出疾病的治疗方面展现了广泛的应用前景。但还是需要前瞻性、长期随访、大样本及高质量的随机对照试验做进一步研究验证。
基金项目
陕西省教育厅基金，18JK0667，应力作用下制备椎间盘退变自发动物模型，2018/01~2019/12，2万，在研，主持；
西安医学院第一附属医院，院内配套经费，RNT材料装载反义寡核苷酸对椎间盘髓核退变的干预研究，XYFYPT-2020-05。
NOTES
*通讯作者。