1. 引言
非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是全球最常见的肝脏疾病[1]，有研究表明NAFLD在特定情况下可能进展为肝细胞癌[2]。因此，早期诊断NAFLD至关重要。目前，脂肪肝的诊断主要包括：肝脏穿刺活检，磁共振成像质子密度脂肪分数(magnetic resonance imaging proton-density fat fraction, MRI-PDFF)，常规超声检查。肝脏穿刺活检是一项有创诊断方式，有出血感染等风险，患者的接受度不高。MRI-PDFF是一种准确且高度灵敏的测量整个肝脏脂肪变性的方法，并被广泛用于NAFLD临床试验[3]。常规超声作为最常见的检查方式，可进行定性检查，但诊断效能较差[4]。定量检测肝脏脂肪含量技术可以更加准确高效地检测肝脏的脂肪含量。受控衰减参数(controlled attenuation parameter, CAP)是目前定量研究肝脏脂肪含量最多的技术，对于有无脂肪肝灵敏度高。超声脂肪分数(ultrasound-derived fat fraction, UDFF)技术可直接定量检测肝脏脂肪变性程度[5]，作为一种非侵入性、低成本且易于实施的新测量方法，已被应用于NAFLD的脂肪含量测定。本研究旨在比较超声脂肪指数(UDFF)与MRI-PDFF及CAP的一致性，从而评估UDFF对非酒精性脂肪肝的脂肪含量测定的价值。
2. 资料与方法
2.1. 一般资料
本研究共纳入2023年6月至2023年10月在安徽省安徽医科大学第二附属医院常规超声检查中疑似NAFLD的126例住院患者，其中UDFF与MRI-PDFF组：共46例，男性36例，女性10例，年龄39.72 ± 11.20岁。UDFF与CAP组：共80例，男性51例，女性29例，年龄36 (29, 51)岁。纳入标准：① 18~60周岁；② 经影像学证实的健康志愿者、脂肪肝患者。排除标准：① 拟采样的肝脏叶段存在肿瘤；② 妊娠者；③ 正在行全身化疗或生物治疗；④ 乙肝、酒精肝(饮酒史 > 5年，男性乙醇摄入量 ≥ 40 g/d，女性乙醇摄入量 ≥ 20 g/d) [6]、自免肝、药物肝、不均匀脂肪肝，腹水人群。本研究已通过安徽医科大学第二附属医院伦理委员会批准(伦理号：YX2023-081)，征求患者同意并签署知情同意书。
2.2. 仪器与方法
2.2.1. UDFF值测量
选用Siemens公司Acuson Sequoia彩色多普勒超声诊断仪，选择DAX凸阵探头，设备运行环境良好，无其他电磁干扰。受试者取仰卧位，探头放置第8~10肋间，垂直皮肤扫查，获取回声相对均匀的肝脏右前叶部分(S8段)。测量目标肝脏组织深度约1.5 cm，范围约3 cm × 3 cm。取样框尽量选择少血管或无血管及胆管等管道结构的切面。嘱患者屏气行数据采集。记录UDFF值、皮肤距离肝包膜的深度等。每位患者在S8段测量6次，记录UDFF测值的中位数。见图1。
Figure 1. Schematic diagram of UDFF detection
图1. UDFF检测示意图
2.2.2. MRI-PDFF值测量
采用3.0T MRI进行扫描，MRI扫描完成后，得到全肝的MRI-PDFF值，随后选取肝脏S8段ROI区域测量肝脏脂肪含量(%)。避开血管及胆管，取样框大小设置为300 mm2 (偏差 < 10 mm2)，记录肝脏S8段MRI-PDFF测值。
2.2.3. CAP值测量
采用FibroScan Q仪器，M探头进行检查，受试者取仰卧位，探头放置第8~10肋间，垂直皮肤扫查，获取回声相对均匀的肝脏S8段。每位患者在S8段测量12个有效CAP值和弹性值，弹性值的四分位数与中位数比值(IQR/M) < 30%则认为数据可靠。记录CAP测值的中位数进行统计学分析。
2.3. 统计学方法
采用SPSS 26.0软件进行数据分析，正态分布的计量资料，采用
表示，非正态分布的计量资料用M (P25, P75)表示。采用Bland-Altman图进行评估和比较UDFF和MRI-PDFF，UDFF和CAP测量值的一致性。采用spearman相关检验评估UDFF和MRI-PDFF，UDFF和CAP的相关性。以P < 0.05为差异有统计学意义。
3. 结果
3.1. UDFF与MRI-PDFF的数据比较
UDFF与MRI-PDFF组共46例，该组患者均为MRI-PDFF证明为NAFLD，年龄39.72 ± 11.20岁，其中男性36例，女性10例，见表1。Bland-Altman分析显示，见图2，UDFF和MRI-PDFF偏倚的95%一致性界限范围为−8.26~14.03。几乎所有的数据均匀的分布在95%的置信区间内，说明UDFF与MRI-PDFF测量的肝脏脂肪含量数据在整体上具有良好的一致性。UDFF与MRI-PDFF测量的肝脏S8段脂肪含量值存在较小偏差。经spearman相关性分析显示UDFF与MRI-PDFF之间相关性较高(r = 0.721, P < 0.001)。
注：UDFF：超声脂肪指数，MRI-PDFF：磁共振成像质子密度脂肪分数。
Figure 2. Bland-Altman analysis of UDFF and MRI-PDFF groups
图2. UDFF和MRI-PDFF组Bland-Altman分析
3.2. UDFF与CAP的数据比较
UDFF值与CAP值组：共80例，以CAP为参考标准分为脂肪肝患者57例和无脂肪肝患者23例，年龄36 (29, 51)岁，男性51例，女性29例，见表1。无脂肪变性UDFF值为(5.02 ± 3.38)%，脂肪变性的UDFF值(14.21 ± 6.54)%，组间比较，差异有统计学意义(P < 0.001)见图3。Bland-Altman分析显示，见图4，UDFF和CAP偏倚的95%一致性界限范围为145.98~370.52。数据均匀的分布在95%的置信区间内，说明UDFF与CAP测量的肝脏脂肪含量数据值在整体上具有良好的一致性。经spearman相关性分析显示UDFF与CAP之间相关性较高(r = 0.812, P < 0.001)，UDFF值随肝脏脂肪变性程度的增加而增大。
Table 1. General data
表1. 一般数据
|
UDFF值(%) |
年龄(岁) |
男/女(例) |
MRI-PDFF (%) |
CAP (dB/m) |
MRI-PDFF与UDFF组 |
17.00 (10.38, 22.50) |
39.72 ± 11.20 |
36/10 |
14.02 ± 6.65 |
- |
CAP与UDFF组 |
10.00 (5.13, 17.50) |
36 (29, 51) |
51/29 |
- |
269.83 ± 62.42 |
Figure 3. Box diagram of hepatic steatosis
图3. 肝脏脂肪变性箱式图
注：UDFF：超声脂肪指数，CAP：受控衰减参数。
Figure 4. Bland-Altman analysis of UDFF and CAP groups
图4. UDFF和CAP组Bland-Altman分析
4. 讨论
随着NAFLD的发病率上升，其已成为中国乃至世界范围内最常见的肝脏疾病。准确测定肝脏脂肪含量对于诊断、评估NAFLD严重程度和监测治疗效果至关重要。肝脏穿刺活检，是目前临床用于肝脏脂肪变性诊断和量化的金标准[7]。但其为有创操作，有出血感染等风险，在临床上的应用有局限性。MRI-PDFF，近年来被认为是肝脏穿刺活检并定量检测肝脏脂肪含量替代方法，可定量检测肝脏脂肪变性(r = 0.986, P < 0.001) [8]；可以准确地检测肝脏脂肪含量，诊断效能较高；该技术用于检测肝脏脂肪变性的信号来源主要是水分子和脂肪组织中的H质子。CAP，一种瞬时弹性成像，也是目前研究最多的超声定量方法，其优点在于区分有无脂肪肝，对于有无脂肪肝灵敏度高，许多前瞻性研究及Meta分析中均显示了较好的准确性[9] [10]；该技术是将肝脏内脂肪组织在超声波下回声衰减的情况转化成一种反相射频信号的参数，使肝脏内脂肪堆积的情况能够比较准确地以参数形式反映出来，实现了对肝脏脂肪变的定量检测。UDFF技术将衰减系数和背向散射系数结合，计算肝脏脂肪含量的UDFF值(单位：%)，有研究表明UDFF作为一项新技术可以和临床运用的MRI-PDFF技术对标，二者具有相同的诊断值和单位，即5%的诊断标准和单位(%)，且推荐用5%作为鉴别有无肝脏脂肪变性的标准[11]。因次，本研究以MRI-PDFF和CAP为参考，探讨UDFF和MRI-PDFF，UDFF和CAP的一致性及相关性，从而评估UDFF对非酒精性脂肪肝的诊断价值。
本研究对UDFF和MRI-PDFF行一致性分析发现，二者有较强的一致性，观察Bland-Altman图发现数据均匀的分部在95%的置信区间内，仅有少部分的数据点落在置信区间外，说明UDFF和MRI-PDFF有良好的一致性，对NAFLD有一定的诊断价值。对UDFF和MRI-PDFF行相关性分析发现，二者呈现正相关(r = 0.721, P < 0.001)，UDFF值随着肝脏脂肪变性程度的增加而增加。UDFF和MRI-PDFF测量肝脏脂肪含量的数据值具有相同的单位(%)，方便临床进行数据对比。将患者以CAP为参考标准分为脂肪肝组和无脂肪肝组，组间进行差异性分析，差异具有统计学意义，说明有脂肪肝患者和正常人的UDFF值存在差异，可以认为UDFF对诊断肝脏脂肪变性有应用价值。对UDFF和CAP行一致性分析发现，二者有较强的一致性。UDFF与CAP行相关性分析发现，二者有较强的相关性，且为正相关(r = 0.812, P < 0.001)，即UDFF值越高，CAP值越高，肝脏脂肪变性程度越高。黄韵琳等研究也表明UDFF技术在肝脏脂肪变性的评估中有较高的可靠性[12]。因此可以认为UDFF是一种可靠的非侵入性方法，可用于检测非酒精性脂肪肝患者的肝脏脂肪含量。MRI-PDFF可以准确地检测肝脏脂肪含量，但同时其昂贵的检测费用(约为常规超声的六倍)，限制其成为临床常规筛查工具。CAP缺乏二维超声引导，对于中-重度脂肪肝分级不准确，影响因素多，不同的研究报道的诊断阈值及效能差异较大[13]，对于过于肥胖的患者或者无法配合的患者，不能进行测量，临床运用受一定的限制。UDFF技术作为一种新技术，具有超声方便快捷且价廉的优势，与已经成熟应用于临床的MRI-PDFF技术相比，检验效能一致，且与临床运用最多的超声定量检测方法CAP的一致性强，呈现出强正相关，可以认为UDFF技术对非酒精性脂肪肝的肝脏脂肪含量检测有较高的价值。
本研究也存在一定的局限性：第一，研究的样本较少，可能存在选择偏倚；第二，UDFF测量有一些潜在的影响因素：患者是否为不均匀脂肪肝，肝脏弥漫性病变等，都会对测量结果有一定的影响。
综上所述，UDFF和MRI-PDFF、UDFF和CAP表现出良好的一致性及相关性。UDFF技术有助于定量检测非酒精性脂肪肝的脂肪含量，对于定量诊断脂肪肝有较高的临床应用价值。
NOTES
*通讯作者。