摘要: 谢晶日教授对治疗肝纤维化有着丰富的经验，认为病机属本虚标实，湿、热、痰、瘀、毒为其主要的病理因素，病机的关键是肝失疏泄，日久成瘀。临证时以治血为主线，并将其贯穿始终，并总以补肾健脾、疏肝活血为基本治法，临床上疗效显著，并附验案一则用以参考。
Abstract:
Professor Xie Jingri has rich experience in the treatment of hepatic fibrosis, and believes that the pathogenesis is deficiency of the essence and excess of the substance, with dampness, heat, phlegm, blood stasis and toxin as the main pathological factors. The key of the pathogenesis is the loss of liver discharge, which becomes blood stasis over time. In clinical practice, blood treatment is the main line, which runs through the whole process, and tonifying the kidney and spleen, soothing the liver and activating blood circulation are the basic treatment methods, with remarkable clinical effect. An experimental case is attached for reference.
1. 引言
肝纤维化(hepatic fibrosis, HF)是指肝脏在受到各种致病因素的作用下，出现肝脏慢性损伤的修复失衡的表现。主要表现为肝组织内的细胞外基质的沉积过多与分布异常，导致肝脏的组织结构出现异常。随着病情的不断发展，肝纤维化最终会形成肝硬化，同时会引起门静脉高压、上消化道出血等多种严重的并发症[1] [2]。肝纤维化在其发展过程中最终结果是肝硬化，而中国因肝硬化死亡的人数占全球肝硬化死亡人数的11%，且全球范围内肝纤维化的人数逐年增加，不仅会影响患者的健康而且会给患者带来巨大的经济损失及医疗负担[3]。目前西医尚未研发出针对肝纤维化直接治疗的药物，但有针对肝炎病因治疗的方法已普遍应用，针对病因的抗纤维化治疗虽有一定的疗效，但仍有一定的局限性，是由于肝纤维化的病理机制复杂，是肝损伤后的机体整体参与的修复反应，针对单一靶标研发的药物在临床很难奏效，因此目前尚无疗效明确的化学药物或生物学药物可供临床应用[4]，而且还有一定的副作用，不能完全抑制炎症的发生。而中医药在治疗肝病中具有疗效，尤其在肝纤维化的治疗领域显示出其独特的优势[5]，且中医药还有不良反应少、安全性高等优点，深受国内外学者的认可，值得临床推广。
谢晶日教授，主任医师，博士及博士后研究生导师，全国名老中医专家谢晶日传承工作室指导教师，享受国务院特殊津贴专家。谢晶日教授从事临床、教学、科研四十余载，在治疗消化系统疾病及内科疑难杂病中有着丰富的临床经验，在不断地治疗和研究中，逐渐形成了富有特色的“肝脾论”学术思想，在临床上治疗本病强调中西医结合为最佳方法，积极主张利用西医的检查手段服务中医，大大的提高临床的疗效，主张以人定法、以法选方、以方加减。现将谢晶日教授从肝脾论治肝纤维化的经验进行总结分析如下。
2. 病因病机
肝纤维化属于现代医学名词，古代中医文献并没有“肝纤维化”这一病名的记载，结合其临床症状及表现，可将其归纳为中医学的“肝积”“积聚”“胁痛”“臌胀”等范畴。《素问·腹中论》曰：“有病心腹满，旦食则不能暮食……名为鼓胀。”虽然肝纤维化的临床表现有所不同，但基本病机可以总结为虚损生积，正虚血瘀。“虚损”主要为肝、脾气虚和肝肾虚损等。血瘀表现为瘀血阻络[6]。肝纤维化病位在肝，与脾、胃、肠、肾、肺等关系密切[7]。
谢师认为本病的病位在肝脏，与脾、胃、肾关系密切。病机属本虚标实，湿、热、痰、瘀、毒为其主要的病理因素。但其病机是一个动态的过程，是一个由表入里、由轻到重的过程。病机的关键是肝失疏泄，日久成瘀，《灵枢·百病始生》云：“若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”肝为将军之官，喜条达而恶抑郁，主调畅气机，忧思恼怒等情志损伤使得肝失疏泄，导致气机运行不畅，气为血之帅，气行则血行，气机不畅则血行受阻，日久则成瘀。此外，《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》第1条：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。在肝纤维化的病情中，会直接影响到脾胃，出现脾胃失和，脾失健运的病理变化，而脾胃亦会影响伤及到肝脏[8]。
3. 治法与方药
谢师在治疗本病时，从“肝脾论”的角度去分析，认为应顺应肝脏的生理功能，强调将脾胃立足于根本，辨证作为首要，并结合八纲辨证，从而来找到并确定本病的治疗方向。
3.1. 治血为主线
在治疗本病的过程中，谢师以治血为主线，并将其贯穿始终。1) 患者多有情绪抑郁，日久则形成肝郁气滞，《医学发明》：“血者，皆肝之所主，恶血必归于肝，不论何经所伤，必留胁下”。气为血之帅，血为气之母，二者相互影响，故多用疏肝理气的药物，如：柴胡、香橼、香附等，用以增强活血化瘀之功。2) 患者病程迁延日久，则会出现血虚，虚则血行迟缓不畅，故出现血瘀，应用养血活血的药物，如：白芍、当归、鸡血藤等。3) 患者素有体寒或感受风寒，寒性主收引凝滞，使得血液艰涩不通最终形成血瘀，此时应用温经散寒药，如：小茴香、丁香、桂枝、干姜等。4) 患者病程日久，瘀血日久化热，故治疗应多用清热凉血的药物，如：黄芩，黄连，栀子，生地等。
3.2. 辨证论治
3.2.1. 肝郁气滞证
本证型的患者往往会有情绪失常，平素急躁易怒，善太息，会因情绪的变化而加重。在临床表现中常常伴有两侧胁肋部胀痛隐隐，情绪烦躁易怒，脉象弦细等。《杂病源流犀烛·肝病源流》：“气郁，由大怒气逆，或谋虑不决，皆令肝火动甚，以致肤胁肋痛。”谢师认为在治疗上应当疏肝解郁为主，临床上多选用柴胡疏肝散加减，主要用药有柴胡、白芍、川芎、枳壳、陈皮、郁金等。其中柴胡归肝胆经，既能疏肝解郁又能轻清升散，用以疏通肝胆之气机；白芍入肝经，具有养血柔肝、平肝之功，与柴胡二者配伍共同调节肝胆；枳壳取其破气行气之功，佐以陈皮、川芎、郁金以增强行气疏肝之功。如胁肋部胀痛明显，则加川楝子、延胡索等，以加强活血理气止痛之功。若有咽喉部如物哽咽者，则加半夏、瓜蒌等，用以燥湿化痰。除以上用药外，活血化瘀药物需要贯穿始终。
3.2.2. 中焦湿热证
肝胆最易受湿热之邪所侵袭，当湿热蕴结于肝胆时，会出现肝胆疏泄不利，气机不畅，气能行血，若气机不畅，日久则血瘀[9]。谢师认为现代医学中所说的“炎症”与中医学所说的“湿热”是密不可分的。随着病情的发展，湿热之邪更加严重，那么“炎症”也会更加严重。因此，在治疗上应以清热化湿解毒法为关键。用药时以苦寒燥湿为主，苦味能泄，可以清泄火热；苦能燥湿，用于清利湿邪。
因本证为湿热之证，故以苦寒药治疗此证。临床上主要用清热解毒、利湿退黄药为主，常用药物有茵陈蒿、板蓝根、龙胆草、连翘等。其中茵陈蒿味苦，具有清利湿热、利胆退黄之功，而板蓝根、连翘、龙胆草为清热解毒的药物，用以增加清热之功。湿、热为病机的关键，故将清热利湿解毒为治疗本证的基本治法。
3.2.3. 痰瘀互结证
在本型中，痰瘀互结是指痰浊与瘀血相搏结，《灵枢·百病始生》：“湿气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”指出痰湿血瘀内蕴，久病入络，致肝络受损。说明痰瘀内蕴，病程日久入络，导致肝络受损，形成肝积。《杂病源流犀烛》载：“诸积之痰食死血，又未尝不先因气病也，故治积者，必兼行气涤痰，去瘀消食，而后可耳。”故在治疗时一方面除治血瘀之外，还应治疗痰浊。谢师基于“病痰饮者，当以温药和之”之法，在此基础上治疗血瘀。治疗中用药包括活血药、理气药、燥湿化痰药等。其中治疗痰浊时，常应用二陈汤加减，药物如半夏、陈皮、附子、小茴香等，半夏、陈皮合用以燥湿化痰；附子、小茴香则发挥其温里之功。治疗血瘀时，如病情较轻时，应选用丹参、赤芍等药性平和的药物；病情一般时，应选用三棱、莪术、桃仁等破血的药物；病情重者，应选用水蛭、土鳖虫、蜂房、蚤休等咸寒的药物，用以软坚散结、活血消癥[10]。
3.2.4. 脾肾阳虚证
本证是由于病情迁延日久，累及脾肾两脏，使得脾肾阳虚。《素问》曰：“脾脉者土也，孤脏以灌四傍者也”。脾胃内伤则百病由生，故本型应以补虚健脾为主，佐以疏肝理气，在治疗中全程要注意顾护脾胃。临床用药时多用甘温之品，常用药物有炒白术、山药、党参、黄芪等，用以补气健脾。这也验证了“脾旺则不受邪”的理论。在温补脾肾是，谢师常用补阴的药物，体现了“善补阴者，必阴中求阳”的治则。而与此同时，再配伍淡渗利湿之品，常用药物有茯苓、猪苓等，使得肝脾肾的脏腑功能恢复正常，气血通畅。
3.2.5. 肝肾阴虚证
谢师认为此证型的治疗最为复杂，在肝纤维的过程中，随着病情的发展，出现肝郁乘脾，久病则损伤及肾。这是由于肝肾同源，《素问·阴阳应象大论》言：“肾生骨髓，髓生肝。”肝肾在生理、病理上密切相关，故久病及肾，使得肝脾肾三脏受损，气、血、水互结于腹中形成“臌胀”。故在本证中患者常常伴有腹水，在治疗上以滋补肝肾为主，常用药物有沙参、石斛、二冬等药物。由于此证患者伴有腹水，因此把握好养阴与利水之间的平衡极其重要。在养阴时易使体内的水邪留恋，而利水时又会损伤阴液。故选择药物时应做到滋阴而不留湿，利水而不伤阴。治疗时宜适当利水缓急，不可重伐，缓缓的攻之以达其效。临证时审病因，辨邪气，抓主症来决定攻补的力度，以滋养肝肾，攻补兼施为治则。《临证指南医案·肝风》所云：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动，主升。全赖肾水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下降之令以平之，中宫敦阜之土以培之，则刚劲之质，得为柔和之体，遂其条达畅茂之性，何病之有!”谢师认为肝体阴而用阳，体用协调，以柔克之，故应以舒肝、滋肝为主，常用药物有柴胡、鳖甲等。同时治血瘀时，由于本证为久病成瘀，故宜缓攻，忌用破血逐瘀之药，常用药物为赤芍、郁金、泽泻、黄芪等药物。
4. 典型病例
患者周某，女，56岁，于2020年11月18日首次来就诊，主诉：食油腻后胸骨后及胁肋部胀满不舒半年余。现症见：患者于饮食不节后胸骨后及胁肋部胀满不适，纳可，寐差，多梦易醒，晨起口苦，咳黄痰，小便可，大便多成形，质黏，日2~3次。舌质暗，有齿痕，苔黄白稍腻，脉沉滑数。既往史：未服药时血压150/80 mmHg，平素口服络活喜，半片/日，血压控制尚可。乙肝病史26年，未服用药物。2019年胆囊切除。家族史：叔叔、哥哥患有肝癌。患者自带检查单，胃镜示：食管静脉瘤，慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；病理：(胃窦)黏膜慢性炎，伴轻度肠化。消化彩超示：肝脏弥漫性改变胆囊术后改变脂肪肝(轻度)。乙肝五项示：HBsAG：913.326 (+) HBeAB：(+) HBcAB：(+) (小三阳)，乙肝病毒DNA定量示：HBV-DNA：2.52E+02。生化结果示：血清肌酐(Crea)：74.0↑；葡萄糖(GLU)：6.15↑；血清总胆固醇(TC)：5.73↑；低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)：3.15↑。中医诊断：胁痛，痰瘀互结兼湿热证；西医诊断：1) 慢性乙型肝炎(小三阳)，肝纤维化 2) 胆囊切除术后 3) 慢性非萎缩性胃炎伴糜烂(轻度肠化) 4) 脂肪肝(轻度)。中医以“疏肝健脾，清热祛湿散瘀”为治疗本证的基本治法，药物组成：柴胡15 g，炒白术15 g，金钱草30 g，郁金15 g，姜黄15 g，白芷10 g，威灵仙15 g，煅龙牡各20 g，丹参15 g，薏米15 g，香附15 g，香橼15 g，板蓝根15 g，连翘15 g，炒莱菔子15 g，乌药15 g，白豆蔻15 g，焦三仙各10 g，半枝莲15 g，舌草30 g。14剂，水煎服300 ml，日1剂，早晚分服。并嘱患者调节情志，饮食忌生冷、辛辣、油腻等刺激性食物，饮食要清淡，并适当进行体育锻炼，勿过度劳累。二诊(2020-12-06)：患者寐差缓解，仍多梦易醒，晨起口涩，痰色略黑，偶有反酸，大便不成形，偶黏，胸骨后及胁肋部仍胀满不适，苔黄腻。上方去板蓝根，连翘，炒莱菔子，乌药，焦三仙，在基础上加海螵蛸20 g，磁石20 g，神曲15 g，泽泻15 g，茯苓15 g，瓜蒌15 g，14剂，煎服同前。三诊(2023-01-02)：患者胸骨后及胁肋部胀满不适明显减轻，易醒，但醒后易入睡，晨起口涩好转，舌质暗，稍有齿痕，苔白。上方去瓜蒌，将白豆蔻改为草豆蔻，服用21剂巩固疗效，煎服同前。四诊(2023-02-07)：患者睡眠易醒等症差不多消失，其余症状也明显缓解，但食油腻后出现恶心，大便不成形，黏滞。在上方基础上去海螵蛸，草豆蔻，加藿香、佩兰、砂仁各10 g，14剂，煎服同前。1月后患者来电告知，症状基本消失，病情趋于稳定，患者非常高兴。同时嘱患者要定期复查肝功，HBV-DNA，消化彩超等，不适随诊。
按：清唐容川《血证论》言：“血瘀下焦，腰以下痛，小腹季胁等处胀满，是血瘀肝之部分。”瘀血阻滞大多由于气机不畅所致，而患者平素情绪抑郁导致肝郁气滞，气机阻滞不畅形成血瘀，瘀血停于两胁则出现胁肋不适。气血阻滞，日久郁而化热，火热上扰心神则出现寐差，多梦易醒。肝胆火旺，胆汁疏泄失常，上泛于口则见口苦。火热灼烧津液，炼液为痰故见咳黄痰。舌质暗，有齿痕，苔黄白稍腻，脉沉滑数，四诊合参，故辨为胁痛——痰瘀互结兼湿热证。方中柴胡、香橼、香附疏肝解郁、理气消胀，金钱草、郁金疏肝利胆、清肝泻火，姜黄、白芷、威灵仙、丹参活血通络止痛，煅龙骨、煅牡蛎用以重镇安神，薏米、乌药、白豆蔻祛湿除满，焦三仙、炒莱菔子健脾行气除胀，板蓝根、连翘合用以增加清热解毒之功，半枝莲，白花蛇舌草为谢师常用药对，用以清热解毒防止其癌变。二诊患者寐差缓解，仍多梦易醒，并偶有反酸，大便不成形。故去板蓝根、连翘以减轻苦寒之力，去莱菔子、焦三仙以减轻行气通腑之力，并且患者反酸，故去焦山楂防止反酸症状加重，加海螵蛸以制酸止痛，此时以增加平肝潜阳、重镇安神之功，加泽泻、茯苓以利水渗湿泄热，加瓜蒌以清热涤痰。三诊患者症状明显好转，苔白，因为患者热邪已祛，故去瓜蒌，由于草豆蔻的温燥之力更强，故将白豆蔻改为草豆蔻。四诊患者症状均好转，无反酸，但食油腻后出现恶心，故去海螵蛸，草豆蔻，加藿香、佩兰、砂仁芳香化湿以止呕。全方辨证准确，用药得当，诸药合用，体现疏肝健脾，清热祛湿散瘀的治法，使得肝气得舒，脾胃运化功能正常，痰湿与瘀血则自然消退，症状消失。
5. 总结
谢晶日教授治疗肝纤维化首先从“肝脾论”角度去分析，以治血为主线，以补肾健脾、疏肝活血为基本治法，疏肝用以柴胡疏肝散来调节少阳枢机，用建中汤类佐以六味地黄丸用以补肾健脾。对于肝纤维化这种病情迁延日久，并且有多种证型相兼的复杂病情，常应用相反相成的药对，白术与枳实，一补一散相配；黄连与吴茱萸，一寒一热相配等。善用软坚散结化瘀的药物来治疗肝纤维化，谢晶日教授多年临床经验认为软坚散结化瘀的药物对于治疗肝纤维化有着显著的疗效。
基金项目
国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室建设项目(国中医人教发〔2016〕42号)。
NOTES
*通讯作者。