机器人和腹腔镜右半结肠切除术近期疗效的Meta分析

Comparision of Short-Term Efficacy of Robotic and Laparoscopic Right Hemicolectomy: A Meta-Analysis

摘要: 目的：通过Meta分析的方法比较机器人右半结肠切除术与腹腔镜右半结肠切除术之间的近期疗效。方法：检索检索包括Pubmed、Cochrane Library、EMBASE、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网(CNKI)、万方、维普数据库在内的数据库。检索时间为建库至2023年8月。用NOS评分系统评价文献质量。用Review Manager5.3软件进行统计分析。结果：最终纳入符合标准的相关文献16篇纳入病例总数10596例，其中RRC组873例、LRC组9723例。与LRC组相比，RRC组手术时间平均多(WMD = 43.23, 95% CI = 27.65~58.81, P < 0.00001)、住院时间缩短(WMD = −0.94，95%CI = −1.14~−0.74，P < 0.00001)、中转开腹率低(WMD = 0.58, 95% CI = 0.38~0.89, P = 0.01)，差异有统计学意义(P < 0.05)；术后首次排气时、术后首次进食时间，术中失血量、淋巴结获取数目、总并发症发生，以及术后肠梗阻、心肺系统并发症、吻合口瘘和切口感染等并发症方面，差异无统计学意义。结论：机器人右半结肠切除术可以缩短住院时间、降低中转开腹率，会延长手术时间。但在术后首次排气时、术后首次进食时间，术中失血量、淋巴结获取数目、总并发症发生的差异无统计学意义。

Abstract: A meta-analysis was conducted to evaluate and compare the short-term efficacy between robotic and laparoscopic right colectomy. Methods: A literature search was performed including Pubmed, Cochrane Library、EMBASE, Chinese Biomedical Literature Database (CBM), Chinese CNKI, Wanfang and Weipu. The retrieval time was set up to April 2023. NOS score system was used to evaluate literature quality. Statistical analysis was performed using Review Management 5.3 software. Results: There were 16 relevant literatures that met the standards, a total of 10596 patients were included. There were 873 cases in RRC group and 9723 cases in LRC group. Compared with the LRC group, the average operation time in the RRC group was longer (WMD = 43.23, 95% CI = 27.65~58.81, P < 0.00001) and the length of hospital stay was shorter (WMD = −0.94, 95% CI = −1.14~0.74). P < 0.00001), the conversion rate of laparotomy was low (WMD = 0.58, 95% CI = 0.38-0.89, P = 0.01), the difference was statistically significant (P < 0.05).There were no statistically significant differences between the two groups in the time of the first postoperative exhaust, the time of the first postoperative feeding, the amount of intraoperative blood loss, the number of lymph nodes acquired, the incidence of total complications, and postoperative complications such as intestinal obstruction, cardiopulmonary complications, anastomotic fistula and incision infection. Conclusion: Robotic-assisted right colectomy can shorten the length of hospital stay, reduce the conversion rate of laparotomy, and extend the operation time. However, there were no significant differences in the time of first postoperative exhaust, the time of first postoperative feeding, the amount of blood loss, the number of lymph nodes obtained and the occurrence of total complications.

1. 引言

结直肠癌(colorectal cancer, CRC)是最常见的消化道恶性肿瘤之一，全球发病率第三位，死亡率第二位[1]，其中约36%位于右半结肠[2] [3]。右半结肠癌的治疗是以手术为主的综合治疗，手术方式可分为开腹手术和微创手术，微创手术方式因创伤小、失血少、恢复快等优势已逐步成为主流。微创手术主要包括腹腔镜右半结肠切除术(laparoscopicright colectomy, LRC)和达芬奇机器人右半结肠切除术(robotic-assisted right colectomy, RRC)。1991年Jacobs [4]首次将腹腔镜技术应用到右半结肠切除术中，直到2002年Weber等学者首次用达芬奇系统开展右半结肠切除术[5]。虽然RRC较LRC开展较晚，但国内外已有针对二者的近期疗效的研究报道，并且多为单中心、小样本的研究。本研究采取Meta分析方法，比较二者的近期疗效，希望为临床工作提供参考依据。

2. 资料方法

2.1. 检索策略

由2位研究员分别独立进行检索，检索建库至2023年8月1日发表的所有关于比较RRC与LRC的近期疗效的文献。检索数据库包括Pubmed、Cochrane Library、EMBASE、CBM、CNKI、万方、维普数据库等，中文检索词包括“机器人”、“腹腔镜”，“结肠癌”、“结肠恶性肿瘤”、“结肠肿瘤”、“右半结肠切除术”、“达芬奇机器人”、“近期疗效”、“疗效”等，英文检索词包括“robotic”、“robotic assisted”、“laparoscopic”、“colectomy”、“right colon”、“short-term therapeutic effect”、“right colectomy”、“radical resection of colon cancer”等。

2.2. 纳入标准与排除标准

2.2.1. 纳入标准

建库至2023年8月1日公开发表的达芬奇机器人和腹腔镜右半结肠癌根治术的近期疗效的前瞻性随机对照研究(Randomized controlled trial, RCT)或设计良好的队列研究；有明确的病理结果证实是结肠癌；研究中至少包括手术时间、术中失血量、术后首次排气时间、术后首次进食时间、淋巴结清扫数目、术后并发症、住院时间等指标中的至少3项。

2.2.2. 排除标准

病理结果提示非结肠癌研究；重复发表的文献；Meta分析和(或)系统评价，纽卡斯尔–渥太华量表(Newcastle-Ottawa Scale, NOS)评分少于6分的非随机对照研究。

2.3. 文献筛选与数据提取

由2位研究员分别对文献进行筛选，如意见不一致的文献通过讨论解决，如仍无法达成一致，则由第3位研究员进行判断。精读最终纳入研究的文献并提取相关数据。提取数据包括：1) 一般资料：题目、作者姓名、国家、发表日期、样本量、年龄、性别比例等；2) 近期疗效指标：手术时间、术中失血量、术后首次排气时间、术后首次进食时间、清扫淋巴结数目、中转开腹情况、术后并发症、住院时间等。

2.4. 文献质量评价

由2位研究人员参照偏倚风险评估工具Cochrane Handbook 5.1，对纳入的随机对照研究(RCT)进行评价；若为非随机对照研究(NRCT)，则采用NOS评分系统进行评价(≥6分者视为高质量研究)。如出现评价分歧时由第3位研究人员进行再次评价。

2.5. 统计学方法

采用统计学软件Revman 5.3软件制作森林图、漏斗图并进行分析。二分类变量用比值比(odds ratio, OR)及95%可信区间(confidence interval, CI)表示，连续性变量采用均数差(Mean difference, MD)或标准化均数(standard mean difference, SMD)及95% CI表示。采用I2值来检验各研究之间的异质性：如纳入各研究结果无明显异质性(P ≥ 0.1, I2 < 50%)，则采用固定效应模型；如异质性明显(P < 0.1, I2 > 50%)，则采用随机效应模型进行分。如果研究间异质性较大，则通过采取去除某些研究进行敏感性分析，并绘制漏斗图评估发表偏倚。P < 0.05为差异有统计学意义。

3. 结果

3.1. 纳入文献的情况与质量评价

按照纳入标准与排除标准筛选后，本研究共纳入文献16篇[6]-[21]，其中中文文献2篇，英文文献18篇。纳入病例总数10,596例，其中RRC组873例、LRC组9723例，纳入文献基本信息见表1。

Table 1. Basic characteristics of included research literature

表1. 纳入研究文献的基本特征

作者	期刊年	国家	例数		性别(男/女)		年龄		BMI
			机器人	腹腔镜	机器人	腹腔镜	机器人	腹腔镜	机器人	腹腔镜
Rawlings等	2007	美国	17	15	8/9	9/6	64.6 ± 11.7	63.1 ± 17.5	25.7 ± 4.3	28.3 ± 6.4
Deutsch等	2012	美国	18	47	12/6	25/22	65.2 ± 12	70.8 ± 14.6	70.8 ± 14.6	28 ± 6.5
Henry等	2013	美国	22	25	8/14	10/15	71.88 ± 9.0	72.6 ± 11.1	31.44 ± 6.02	27.88 ± 6.1
Casillas等	2013	美国	52	110	25/27	69/41	65 ± 12	71 ± 12	26.9	27
Ferrara等	2015	意大利	42	58	24/18	34/24	66.1 ± 12.6	65.4 ± 11.2
刘东宁等	2016	中国	30	30	16/14	17/13	56.9 ± 7.8	57.2 ± 8.2	24.4 ± 2.5	23.8 ± 2.7
Kang等	2016	韩国	20	43	9/11	22/21	66.0 ± 9.6	65.7 ± 13.2	23.5 ± 2.4	23.0 ± 3.0
Dolejs等	2016	美国	259	6521	126/133	3613/2908	/	/	/	/
Nicola等	2016	法国	30	50	15/15	31/19	71 ± 8.50	71.1 ± 12.92	26.43 ± 3.21	25.26 ± 4.19
Haskins等	2018	美国	89	2405	49/49	1129/1276	68.9 ± 11.8	68.3 ± 12.6	29.3 ± 6.3	28.5 ± 6.3
Giuseppe等	2018	意大利	100	100	56/44	46/54	71.2 ± 10.2	71.2 ± 10.2	25.1 ± 4	25.8 ± 4.4
Park等	2018	韩国	35	35	14/21	16/19	62.8 ± 10.5	66.5 ± 11.4	24.4 ± 2.5	23.8 ± 2.7
Ozben等	2020	土耳其	38	80	27/11	47/33	62.3 ± 15.7	64.1 ± 15.5	25.3 ± 4.5	26.7 ± 5.7
Hopkins等	2021	美国	17	62	9/8	30/32	/	/	26.6	26.6
Nima等	2021	澳大 利亚	59	42	30/29	20/22	75 ± 12	75±13	27 ± 5	27 ± 6
Yaqi Zhang等	2022	中国	45	100	19/27	87/95	/	/	/	/

3.2. 纳入研究的Meta分析结果

Meta分析显示，与LRC组相比，RRC组手术时间平均多43.23分钟(min)、住院时间缩短0.94天(d)、中转开腹率低，差异有统计学意义(P < 0.05)；术后首次排气时间提前0.29天(d)、术后首次进食时间提前0.16天(d)，但差异无统计学意义。术中失血量、淋巴结获取数目、总并发症发生的差异无统计学意义(图1~8)。

本次分析中的术后并发症包括：术后肠梗阻、心肺系统并发症、吻合口瘘和切口感染等。纳入本研究的16篇文献中，10篇文献报道了术后肠梗阻(OR = 1.01, 95% CI: 0.75, 1.35, P = 0.96)；7文献报道了心肺系统并发症(OR = 1.42, 95% CI: 0.97, 2.08, P = 0.07)；7篇文献统计了吻合口瘘(OR = 0.60, 95% CI: 0.22, 1.62, P = 0.31)；另有静脉血栓、尿潴留、脑卒中等并发症因数据太少无法进行分析。Meta分析显示，两种手术方式之间，术后肠梗阻、心肺系统并发症、吻合口发生率差异无统计学意义(图9)。

Figure 1. Meta-analysis results of right hemicolectomy time between the robotic and laparoscopic groups

图1. 机器人组与腹腔镜组右半结肠切除术手术时间的Meta分析结果

Figure 2. Meta-analysis results of length of hospital stay for right hemicolectomy in the robotic and laparoscopic groups

图2. 机器人组与腹腔镜组右半结肠切除术住院时间的Meta分析结果

Figure 3. Meta-analysis results of the conversion rate of right hemicolectomy between the robot group and the laparoscopic group

图3. 机器人组与腹腔镜组右半结肠切除术中转开腹率的Meta分析结果

Figure 4. Meta-analysis results of first exhaust time after right hemicolectomy in the robotic and laparoscopic groups

图4. 机器人组与腹腔镜组右半结肠切除术术后首次排气时间的Meta分析结果

Figure 5. Meta-analysis results of first feeding time after right hemicolectomy in the robotic and laparoscopic groups

图5. 机器人组与腹腔镜组右半结肠切除术术后首次进食时间的Meta分析结果

Figure 6. Meta-analysis results of blood loss during right hemicolectomy in the robotic and laparoscopic groups

图6. 机器人组与腹腔镜组右半结肠切除术术中失血量的Meta分析结果

Figure 7. Meta-analysis results of the number of right hemicolectomy lymph nodes in the robotic and laparoscopic groups

图7. 机器人组与腹腔镜组右半结肠切除术淋巴结清扫数的Meta分析结果

Figure 8. Meta-analysis results of total complications after right hemicolectomy in the robotic and laparoscopic groups

图8. 机器人组与腹腔镜组右半结肠切除术术后总并发症的Meta分析结果

Figure 9. Meta-analysis results of the subgroup of postoperative complications after right hemicolectomy in the robotic and laparoscopic groups

图9. 机器人组与腹腔镜组右半结肠切除术术后并发症亚组的Meta分析结果

3.3. 发表偏倚评估

本研究通过对术中中转开腹发生率绘制漏斗图评估发表偏倚。结果显示：散点均分布在漏斗内，表明本次Meta分析无明显发表偏倚(图10)。

Figure 10. Funnel diagram of included literature

图10. 纳入文献漏斗图

4. 讨论

腹腔镜手术凭借创伤小、术后并发症少等优势，2006年被NCCN指南推荐用于结肠癌手术。但是腹腔镜系统存在二维视野、不自主震颤等缺点，而达芬奇机器人手术可弥补上述缺点。本研究对16篇文章共计10,596例病例进行Meta分析，通过对手术相关指标与围手术期相关指标进行对比分析，进而比较机器人和腹腔镜右半结肠切除术的安全性和有效性。

本次meta分析显示，与LRC组相比，RRC组手术时间平均增加43.23 min、住院时间缩短0.94 d、中转开腹率低；RRC组的术后首次排气时间和术后首次进食时间略提前，但差异无统计学意义，这与Shixun Ma等人的研究一致[22]；而术中失血量、淋巴结获取数目、总并发症发生率方面两组之间差异无统计学意义。

手术时间是评价手术方式优劣性的常用指标。纳入本次研究的文献报道手术时间长短不一，通过Meta分析显示RRC组手术时间较LRC组平均延长43.23 min，差异具有统计学意义(P < 0.00001)，但异质性较高(I2 = 91%)，与Tschann [23]等学者的研究结果一致。可能与以下因素相关：1) 达芬奇机器人系统问世较腹腔镜系统晚，应用于右半结肠切除术更晚，加之机器人装备普及率及使用频率明显低于腹腔镜，导致机器人学习曲线延长、术者经验不足；2) 机器人系统较为庞大、复杂，术前组装和术中调整器械需消耗更多的时间；随着对机器的了解和人员间配合逐渐默契，可缩短装机时间[24]，观察组的手术开台时间(45 ± 8) min显著低于对照组(88 ± 10) min [25]；3)纳入的文献中未对手术时间是否包括术前安装时间做出明确说明。

首次排气时间、术后首次进食时间和住院时间三者相互关联、是评价术后恢复的常用指标。本研究中，RRC组术后首次排气时间和术后首次进食时间略提前，住院时间明显缩短，这与Genova的meta分析结果一致[26]。这可能与机器人手术刺激产生的炎性反应较小[27]，肠梗阻事件发生较少，肠道功能恢复较快、可早期进食，缩短住院时间。淋巴结清扫是评价手术治疗效果的重要指标。本研究中，两组间淋巴结清扫数量差异无统计学意义(P = 0.33)，且各研究中平均淋巴结清扫数目不少于14个，说明两种手术方式均可达到淋巴结清扫效果。这与Quan Li Zhu的研究一致[28]。但也有研究认为达芬奇机器人系统在清扫淋巴结方面优于腹腔镜系统[29]。这可能与机器人系统可以提供三维、高清、放大的手术视野、而且可有效滤过震颤，便于精细操作有关。因此，在淋巴结清扫方面RRC是否优于LRC尚有待进一步研究。

术后并发症是评价手术安全性的常用指标之一。本次中我们从总并发症和几种具体并发症两方面进行了荟萃分析。研究显示，RRC组与LRC组术后总并发症发生率无明显差异(P = 0.06)，说明两组手术方式具有相同的安全性；具体并发症方面，两组间术后肠梗阻、心肺系统并发症、吻合口发生率差异无统计学意义，说明作系统的改变不能明显降低并发症的发生。

综上所述，本研究认为在右半结肠切除术方面，腹腔镜系统和达芬奇机器人系统能达到相同的根治效果。机器人系统能克服腹腔镜系统的不自主震颤等不足，能够降低中转开腹率，缩短首次排气时间、术后首次进食和住院时间。但是，机器人系统设备庞杂、装调过程繁琐，会使手术时间延长，而且不能明显降低术后并发症的发生率。本研究也存在一些不足：1) 纳入研究中RCT比例较低，可能存在发表偏倚；2) 纳入研究中多为外国文献，国内研究偏少，可能会影响该结论在国内的推广应用；3) 纳入的研究中不同术者的手术经验存在差异，会对产生一定影响。因此，本研究的结果尚需多中心、高质量、大样本的RCT来进一步证明。

NOTES

^*通讯作者。