1. 引言
2019年成都市发布了《成都市生育保险和职工基本医疗保险合并实施办法》，在该文件中详细规定了关于两险合并的主要政策、参保范围、基金征缴以及相关的工作要求等。经过几年的努力与发展，目前成都市生育保险与职工基本医疗保险的合并也相比之前有了一些变化，本文主要是通过对成都市当前两险合并实施现状的描述，进而分析出问题，并以此提出相关建议。
2. 概念界定
2.1. 职工基本医疗保险
职工基本医疗保险属于我国一种基本的社会保险制度，是通过相应法律法规来进行推动与执行，以此来减缓个人，尤其是职工的医疗费用压力。职工基本医疗保险的覆盖面较广，包括了所有的用人单位，例如国企、私企、机关单位等的职工都需要参加职工基本医疗保险，没有雇佣关系的个人或者其他从业者是否需要参加职工基本医疗保险则主要根据属地原则确定，这也是考虑到对于这部分人群的管理状况。职工基本医疗保险与养老、失业、工伤等其他社会保险制度一样，都是设立统筹医疗基金与个人账户相结合的形式，保费的缴纳主要是由用人单位与职工个人共同承担，根据2016年发布的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中规定，以在职职工本人总工资额作为参考，用人单位主要缴纳其工资总额的6%，个人则主要缴纳其工资总额的2%左右。
2.2. 生育保险制度
1951年随着《劳动保险条例》(后简称《条例》)的颁布，这也标志着我国生育保险制度的正式建立，《条例》中规定生育保险的覆盖人群为参加生育保险的企业在职女职工以及男职工的妻子均可以享受到不同程度的生育保险待遇。但是随着市场经济的发展，之前延续的传统生育保险待遇已经不能够满足现有需求，因此开始实行生育保险的社会统筹制度。根据《企业职工生育保险试行办法》规定，生育保险的覆盖范围为城镇企业及其职工，保费的缴纳方式主要是由参加生育保险的用人单位向当地保险经办机构进行缴纳，职工个人不缴纳。生育保险的待遇主要包含了两项，分别是生育津贴与生育医疗待遇。
2.3. 两险制度合并
两险制度合并指的是生育保险制度与职工基本医疗保险制度的合并。2017年国务院办公厅印发了《生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点方案》，该方案中指出在相关地区进行为期一年的两险合并政策的试行，遵循保留险种、保障待遇、降低管理成本的基本方向，以此来推进两险制度的合并，并期望通过生育保险制度与职工基本医疗保险制度的合并能够有效提高基金共济能力，完善险种管理体系，促进社会保障事业的发展。
3. 理论基础
3.1. 福利多元主义理论
福利多元主义理论最早兴起于20世纪60年代，其概念在英国的《沃尔芬德的志愿组织的未来报告》中被首次提出。沃尔芬德认为提供福利的主体不是单一的，由于资源与能力的有限性，单一主体无法做到包揽一切，因此他主张在英国的具体实践中将志愿组织也作为社会福利的提供主体之一[1]。但是，沃尔芬德并没有对福利多元主义进行明确的定义，因此罗斯则对福利多元主义理论做了进一步的阐述与说明，他指出福利的提供具有复杂性，需要多方资源的调配，这也意味着政府对于福利的提供是不具有垄断性质的，福利应该属于社会属性，政府在其中扮演了重要的角色，但同时也需要其他主体力量的加入，以此来减轻负担并提高资源配置效能。
福利多元主义理论认为社会福利的规划、福利资金的筹集等都不应该只有单一主体来进行制定与管理，强调应该由多个部门或者机构主体来进行协作，也就是说福利具有社会性。在成都市生育保险与职工基本医疗保险合并实施的过程中，根据现有法规与实践中可以得知在职工医保中企业的缴费责任一直是被强调与关注的，但在两险合并以后，参保人数的增多以及基金规模的扩大都会对有关主体会提出更高的要求，因此也需要加强政府的监管责任和社会力量的补充作用。
3.2. 公共产品理论
公共产品理论的形成可以追溯到上个世纪末奥地利学者将边际效用理论运用在财政研究中。1919年，林达尔均衡被认为是公共产品理论最早的研究成果之一，其认为每个人对公共产品的供给与产品价格之间的成本价值进行讨价还价，进而形成了一种动态平衡。在公共经济学中，社会产品可以分为私人产品与公共产品，介于二者之间的就是准公共产品。私人产品与公共产品之间的区别主要集中在三个方面，分别是切割性、排他性、竞争性。私人产品的性质主要是效用的可切割性、利益的排他性、消费的竞争性，而公共产品则具有效用的不可切割性、利益的非排他性、消费的非竞争性[2]。在西方的经济理论中，市场环境下的“市场失灵”在所难免，特别是在公共产品方面，一旦失灵就很难达到“怕累托最优”，进而难以对资源进行高效率的调配，对于公众利益的最大化也是有着消极影响，因此这时就需要政府来弥补上述缺陷，为社会大众提供必要的公共产品。
不管是生育保险制度还是职工基本医疗保险制度都是属于社会保障制度的一种，而属于准公共产品的社会保障制度就意味着社会大众都有参加进来的权利，因此仅仅依靠社会力量是没有办法能够完全胜任的，因此这个时候就需要政府的力量直接或间接地介入其中，通过适当运用公权力，例如制定法律法规、构建监督管理机制等使得整个社会保障制度能够在最大范围内保障有序性与公平性。当前成都市在实行生育保障与职工基本医疗保险合并时，就应该注重政府作用的充分发挥，包括在法律制定与执行等方面发挥更大的作用，这也是社会保障制度的作为准公共产品的属性要求之一。
4. 成都市生育保险与职工基本医疗保险合并实施现状
4.1. 参保人群扩大，基金共济能力显著提升
通过表1的数据可知，参加职工基本医疗保险人数最多的时候是在2021年，为1040.32万人，比上年增长了4.45%；同时职工基本医疗保险参加人数增长率最高的是在2019年，达到了8.56%。此外，在参加生育保险中，参保人数最多的为2021年，为681.41万人，比上年增长了8.94%。；而生育保险的参保人数增长率最高的则是在2020年，为11.96%。
Table 1. Two insurance participation in Chengdu from 2019 to 2021 (unit: 10,000 people, %)
表1. 成都市2019~2021年两险参保情况(单位：万人，%)
年份 |
参加职工基本医疗保险人数 |
增长率 |
参加生育保险人数 |
增长率 |
2019 |
923.63 |
8.56 |
558.68 |
9.27 |
2020 |
995.98 |
7.83 |
625.49 |
11.96 |
2021 |
1040.32 |
4.45 |
681.41 |
8.94 |
数据来源：由2019~2021年成都市医疗保障局医疗保障事业发展统计快报整理所得。
因此，根据表1及上述数据整理可知，成都市参加生育保险与职工基本医疗保险的人数都呈现出逐年递增的一个趋势，但是其增长率却出现了一个波动的情况，分析其原因主要有以下两个方面：一方面就是2020年初两险并行逐渐正规化以后，参保人群就得到了扩大，因此参保人数在2020年就得到了显著地增加，基金共济能力得到进一步提高，也有助于在一定程度上缓解生育等医疗服务行为给职工家庭带来的经济压力；另一方面就是应参保人数在政策初始就被大范围纳入，因此尽管是在正向增长，但是在第二年增长率有所回落也属于正常现象，因此才会出现增长率波动的情况。
4.2. 基金运营状态平稳向好
通过表2可以知悉，2020年以后逐步显示出两险合并政策的初步效果。成都市2019~2021年城镇职工基本医疗保险基金运行平稳，基金总收入呈现逐年正向增长的趋势，并且尽管从数据上来看基金的总支出也是在逐年上涨，但是当期结余也是在逐年增加，因此可以看出在2020年生育保险并入职工基本医疗保险进程加速正规化以后，整体基金运行情况依旧是稳中向好。在两险合并以后，成都市一直坚持实行四统一一不变的政策。医保基金运营状态的良好离不开以上政策的支持，但是在具体实施层面还是有待于优化。此外，在生育保险并入职工基本医疗保险以后，成都市的职工基本医疗保险基金规模得到进一步扩大，那么需要处理的信息也会更加的冗杂，这个时候各个部门之间的合作就变得更为重要。
Table 2. Income and expenditure of Chengdu basic medical insurance fund for employees from 2019 to 2021 (unit: 100 million)
表2. 成都市2019~2021年职工基本医疗保险基金收支情况(单位：亿)
年份 |
基金总收入 |
基金总支出 |
当期结余 |
2019 |
351.53 |
247.16 |
104.37 |
2020 |
384.11 |
264.57 |
119.54 |
2021 |
494.58 |
312.74 |
181.84 |
数据来源：由2019~2021年成都市医疗保障局医疗保障事业发展统计快报整理所得。
4.3. 成都市生育保险待遇合并实施前后的比较分析
成都市的两险合并主要是生育保险并入到职工基本医疗保险中来，因此主要的待遇变化也集中在生育保险这块如下表3所示，具体的调整主要有以下三个方面，分别是产前检查费、男职工生育医疗补贴标准、待遇计发期限。两险合并以后，产前检查的门诊费用是可以在医保基金中进行定额报销的；同时为了能够更好体现公平性，男职工的生育医疗补贴标准也从之前的女性职工医疗费用的50%增长到了100%；此外，两险合并以后更加注重执行实践中的有据可依，为了避免混乱，依照《女职工劳动保护特别规定》明确了生育待遇的计发期限，使得后期核算变得更具规范性。
Table 3. Comparison of maternity insurance benefits before and after the implementation of the merger in Chengdu
表3. 成都市生育保险待遇合并实施前后的比较
|
合并实施前 |
合并实施后 |
产前检查费 |
并没有将产前检查费纳入生育保险结算项目 |
女职工在办理生育登记后，可定额报销产前门诊检查费 |
男职工生育医疗补贴标准 |
按女职工生育医疗费的50%结算 |
按女职工生育医疗费的100%结算 |
待遇计发期限 |
没有明确待遇计发期限 |
明确生育保险待遇计发期限需按照《女职工劳动保护特别规定》来执行 |
5. 两险合并实施城市的管理经验
5.1. 重庆市两险合并实施的管理经验
5.1.1. 阶段性降低企业缴费率
在两险合并以后，生育保险与职工基本医疗保险实行统一征缴。在缴费费率方面，用人单位主要承担8.5%，但是重庆市考虑到整体的发展环境，为了能够平衡各方对于保费缴纳的积极性，促进医保基金的长远发展，在2016年就发布了《重庆市财政局关于阶段性降低社会保险费率的通知》，在后来发布的《重庆市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则》中又再次强调在阶段执行期内，符合条件的参保企业的单位缴费费率为8%，期满后才会恢复成8.5%。
5.1.2. 职工基本医疗保险个人账户的使用范围扩大
重庆市在生育保险并入到职工基本医疗保险以后，由于基金的统一管理，因此除了参保职工在定点医疗机构所花费的符合生育保险规定的生育费用，可以用之前生育保险的限额来进行结算以外，超出的部分是可以用职工基本医疗保险个人账户上的余额来进行结算，促进了资金的利用率。
5.2. 合肥市两险合并实施的管理经验
5.2.1. 根据主体划分缴费费率
合肥市在两险合并以前，机关事业单位与社会企业关于缴费费率是没有区别的，但是在合并了以后，根据缴费主体的不同划分成了不同的档次，机关事业单位的缴费费率为7.4%，社会企业的缴费费率为8%，在职职工个人仍承担2%。同时合肥市也对灵活就业人员的缴费费率进行了区分，以建立个人账户为参照，建立了个人账户的缴费费率为9%，没有建立个人账户的缴费费率为5.5%。
5.2.2. 重视政策的宣传与讲解
合肥市在两险合并的时候就提出要重视在政策执行时的宣传与讲解。其认为减轻政策推行阻力、保障参保人员基本权益的关键所在就是大力进行政策宣传，例如举办线下宣讲培训活动等对政策进行通俗易懂的解读，能够使得用人单位以及社会公众等主体更加了解两险合并政策实施所带来的积极影响，提高基金的参保率，也能减少基层单位的工作负担，这也为成都市开展两险合并政策实施时提供了经验借鉴。
6. 成都市生育保险与职工基本医疗保险合并实施存在的问题
6.1. 两险合并制度层次体系单一
福利多元主义理论强调责任主体的多元化。当前成都市两险合并中关于保费的缴纳一直还是偏重于企业，出台的相关法规中规定在职工基本医疗保险(含生育保险)这个险种中，用人单位缴纳的比例为6.75% (职工基本医疗保险) + 0.8% (生育保险)，个人缴纳的比例为2% (生育保险个人不需要缴纳)，其中用人单位和在职职工是按照去年四川省城镇全部单位就业人员平均工资的300%和60%来核定缴费基数的上下限执行。因此，基本上来看企业主要承担了保费缴纳的大部分，个人甚至不需要承担生育保险保费的缴纳，这可能会造成义务与权利的脱节，进一步增加企业负担，进而迫使一些企业逃避缴纳保费，形成恶性循环[3]。此外，根据福利多元主义理论，政府作为主体也应该加强其监管责任，社会力量作为补充也应该融入两险合并制度中，但目前不管是成都市的监管体系，还是社会的补充力量都有待于完善。
6.2. 相应法规有待进一步完善
社会保障制度作为一种准公共产品，按照公共产品理论中对于政府责任的强调，成都市在生育保险与职工基本医疗保险合并实施过程中应该注重政府作用的发挥，例如在法律法规制定这方面，但是自2019年年底成都市印发了《成都市生育保险和职工基本医疗保险合并实施办法》，并于2020年1月1日正式执行后，成都市在两险合并实施过程中并没有根据实施情况进一步推出具体的相关法规，使得基层有关机构在两险合并实践中缺乏符合此时现状的细则做支撑[4]。目前成都市对于在两险合并中出现的违规事件的判定与处理主要也还是依靠2010年出台的《社会保险法》，其内容也主要是明确规定了两险的保费缴纳等，但是对于两险合并以后的基金统筹、责任划分等并没有提及，因此在具体执行时并没有统一的标准，会出现一定的混乱情况。可见成都市关于两险合并的具体细则法规还需结合目前实际情况做进一步完善，以便基层有关单位在执行推进时能够更加合情合理。
此外，违规事件中的惩戒力度也不够，依照现有的实践来看缴纳的罚款最多只有几千元，而根据成都市统计局2024年3月发布的《2023年成都市国民经济和社会发展统计公报》中的数据显示，作为四川省会的成都市全年实现地区生产总值为22074.7亿元，同比增加了6%，不难看出与当地较好的经济形势相比，这类惩罚力度特别是对于违规企业来说几乎损失不了什么成本，对于其漏缴行为的震慑力度有限。
6.3. 宣传渠道和方式有待优化
生育保险与职工基本医疗保险进行合并以后，根据成都市目前的情况来看，两险合并能够简化报销流程，一定程度上解决了医疗与生育之间费用交叉的困境。同时，在合并管理的过程中基层人员作为对民众提供保险服务的主体，自身就应该对相关政策十分了解才行，可目前根据调查走访来看，由于两险合并的时间并不是很长等因素的存在，因此还会出现工作人员对业务与政策不熟悉的情况，可能会因为这个原因而使得部分参保人利益受损。
同时不仅仅工作人员有时候会对政策和流程不熟悉，在职员工由于企业或者是街道社区方面的宣传工作不到位等，也会出现对两险合并政策不了解的情况，这对于政策的推行以及基金筹集等方面都会带来消极影响。成都市目前针对公众关于生育保险与职工基本医疗保险合并政策的宣传渠道较为单一，主要就是政府官方网站上的通知。但是对于社会公众来说，微信、微博、抖音等社交平台才是公众，特别是年轻群体经常接触的，成都市相关部门应该对这些社交平台更加重视，利用网络的正向讨论热度达到更好的宣传效果。
7. 成都市生育保险与职工基本医疗保险合并政策的相关建议
7.1. 构建多层次的两险合并制度
7.1.1. 实施步骤及预期效果
首先，需要适当降低企业的保费缴纳负担。企业需要承担一定的社会责任，但同时也应该综合考虑其长远发展和对于员工的影响，以免形成恶性循环。这里可以参考重庆市在两险合并过程中为了促进医保基金的长远发展，而采取的阶段性降低企业缴费率，以此在保证用人单位是缴费主体的基础之上，适当性的为用人单位减负，阶段性的政策也能够根据时段情况的不同做出相应调整，具有一定的灵活性。
其次，就是要加强政府的监管责任。政府发挥自己的引导作用，牵头成立一个相关各方都参与进来的监督委员会，对两险合并基金的统筹进行分析与监督。同时，政府的财政部门、税务部门、医保部门等也应该及时地向监督委员会和社会大众公布年度基金运营状况，强化监管体系[5]。
最后，就是要引入社会补充力量。成都市两险合并的实施主要是由政府负责，但是由于事务的繁杂，政府不可能做到包揽一切，因此就需要引入社会力量作为补充，政府可以通过政府购买等相关形式与商业保险公司达成协定，在一定程度开发职工基本医疗保险与生育保险的商业价值。
基于此，期望通过上述措施，能够在符合成都市当前现状的前提下构建多层次的两险合并制度。
7.1.2. 可能遇到的挑战及解决方案
但是，从目前市面上商业保险公司推出的商业险种来看，保险公司为了规避风险，常常是把与生育相关的产检、分娩、护理等划到了免责条款中，这对于引入社会力量来说是具有一定阻碍的。因此政府可以通过采取税收减免或者其他一些政策鼓励商业保险公司开发相关业务，通过加入商业保险的灵活性以此来更好满足参保人的需求。
7.2. 重视法治建设，健全相应法律法规
7.2.1. 实施步骤及预期效果
社会保障制度作为一种准公共产品，社会大众都希望能够公平有序地享有其应有的权益，因此这也对政府的顶层设计能力提出了更高的要求，要想能够保障大众的合法权益，尽量保障公平性，那么立法先行就是基础[6]。
一方面，需要加大惩戒的力度。当前成都市针对违规主体单位等的具体惩罚措施还是集中在罚款方面，但是数额都较小，对于其漏缴行为起不到震慑作用，因此在出台具体法规细则时适当将罚款金额进行提高，并且将罚款的量级与其漏缴的数目以及时长等挂钩。
另一方面，就是制定符合当前现状的地方性法规。成都市在实行两险合并的过程中主要依照的还是十多年前制定的法规，这可能会出现其中的法条内容与现有情况对不上的现象。由于是生育保险并入到职工基本医疗保险中，因此可以适当将生育保险中的法规加入进职工基本医疗保险原本法规中，这样也能够方便基层人员的执行与运用。
通过加强在实践层面中对于违规行为的惩戒力度以及构建符合本地情况的地方性法规，进一步来加强政府在法律顶层设计中的职责，为两险合并的实施构建法律保障。
7.2.2. 可能遇到的挑战及解决方案
但是，在具体实施过程中可能并不是一帆风顺，甚至会出现一些挑战。例如虽然从保障员工利益的角度来说，需要加大惩戒力度，但是也应该适当考虑到企业的用人成本，按时足额缴纳保费对于一些企业而言成本的上升不容忽视，因此可能就会在其他地方降低成本，包括了降薪甚至是减少对女性员工的招聘等情况出现。
因此为了减少上述情况的出现，构建完善的奖励机制就势在必行。对于依法按时完成保费缴纳的企业，政府也可以通过出台一些法规来将企业按时按规缴纳保费的行为与税收优惠相关联，进而对其进行一种正向的激励。同时，除了物质奖励以外，政府也可以定期搜集信誉状况良好、保费缴纳及时的企业信息，并对他们进行荣誉表彰，也有利于形成良好的社会风气。
7.3. 拓宽两险合并政策宣传渠道，进一步优化宣传用语
7.3.1. 实施步骤及预期效果
结合合肥市在政策宣传方面的举措，首先在关于增加相关基层人员对有关两险合并政策内容熟悉度方面，成都市的医保部门应该在相关政府机构、医疗机构以及基层参保经办单位等定期组织一次有关两险合并政策的培训，使得相关工作人员能够更加了解其主要内容等，使得其对两险合并的相关业务操作更加熟悉，提高办事效率。
其次，在针对政策受众的宣传方面市级医保部门应该适当拓宽政策宣传渠道，不要仅仅拘泥于传统的电视广播媒体，还可以借助新媒体的力量来进行宣传，例如可以开辟专门的微博专栏来进行宣传与讲解，也可以制作宣传视频投放到官方网站，以此来增加对社会公众的政策宣传的效果。
基于上述措施，企业以及社区街道等也应该积极开展两险合并政策的宣传，积极开展各种活动，只有各方做到同时发力，才能够让不管是基层工作人员，还是在职员工等都能够充分了解政策内容，从而更好推进两险合并政策的实施。
7.3.2. 可能遇到的挑战及解决方案
在进行政策宣传工作的时候，由于社会大众之间的受教育程度、社会经历等存在一定的差别，对于太过书面化的表达可能不适用于整体，总会存在部分群体无法理解的情况，这也会使得宣传效果大打折扣。因此，在宣传的过程中要注意语言的运用，要贴合现实生活，对于专业术语的使用尽量能够标注解释，以便进一步来提高宣传效果。
基金项目
西南民族大学中央高校基本科研业务费专项资金项目资助“生育保险与职工基本医疗保险合并现状及管理研究——以成都市为例”(项目编号：2023SYJSCX125)。