1. 引言
在古时代，由于人们认知水平有限，无法对自然界复杂的变化作出解释，便衍生出“神”一词，作为万物主宰者的代称。《说文解字》曰：“神，天神，引出万物者也”。徐灏注：“天地生万物，物有主元者曰神”。《说文解字》又曰：“机，主发谓之机。从木，幾声”。段玉裁注曰：“机之动，主于发。故主发者，皆为机”。因而可以看出，在古时代，“机”的本义是弩机一类可巧妙灵活发动的机械结构。
卓廉士[1]提出，神与机并提大约可以追溯到《易经》时代，机字先为“几”。又通过《易·系辞上》和《易·系辞下》得出机是认知的对象，神是一种认知的能力，分别属于形而下和形而上的不同范畴。在《内经》中，神机合用的概念见于《素问·五常政大论篇》，其曰：“根于中者，命曰神机，神去则机息”。同时，有学者认为，神、机相连，即造化之机，原动之始，发生之萌，乃万物生命过程的内部主宰[2]。神机，将五脏、六腑、经络、精、气等所有生命活动的功能与物质，融合成一个有机的整体，是人体生命活动的集中表现[3] [4]。《灵枢》首篇《九针十二原》(后文称《九针》)曰：“小针之要，易陈而难入。粗守形，上守神。神乎神，客在门……粗守关，上守机，机之动，不离开其空……”阐述了与固定的皮肉关节相比，神与机皆是不断变化的，可以通过医者能否做到“守神”与“守机”针刺而区别上工与粗工。但究其深层次、内涵与机制，如神机二字究竟指代的什么？既然神机是不断变化的，那医者与患者如何做才能达到守神与守机的状态？我们又通过怎样的方式去判断守住了神与机呢？笔者通过对《黄帝内经》相关理论的梳理，拟从以下几点，对上述问题进行初步探讨。
2. “上守机”、“上守神”钩玄
2.1. “上守神”
《灵枢·小针解》云：“神者，正气也”；《灵枢·营卫生会》载：“营卫者精气也，血者神气也”；《灵枢·平人绝谷》刊：“故神者，水谷之精气也”；《素问·八正神明论》曰：“血气者，人之神”。《内经》中对神的论述众多，从上述举例中，可以看出将神与气血联系在一起是内经中对神的含义的主要论述之一。《灵枢·小针解》曰：“上守神者，守人之血气有余不足，可补泻也”，这应是最早对针刺“守神”作出的解释。同时，这可能也是历代医家大多在血气变化层面探析针刺“守神”的原因。而脉为神之舍，血气之府也，守气血有余不足，即是根据经脉气血往来盛衰变化而行补泻手法。因此，也有学者[5]提出，“守神”的直接对象是脉，目的是探索脉的精微变化。赵京生[6]认为，在中医理论的形成阶段，诊察之脉与经脉之脉是同一所指。也就是说医者在针刺时，要体会穴位中经脉之气的往来盛衰变化，以掌握经脉之神。另外，在古代哲学中，神的含义也常常用于表示人的精神，在《内经》中所论述的人体之神，也大多解释为人的精神活动。所以根据《内经》中对神、守神的解释，可以认为《九针》中“粗守形，上守神”论述的“守神”不仅要细察气血盛衰情况，还要注重守人的精神情况。在临床上，针刺过程由医患共同完成，因而神又可分为医者之神和患者之神[7]，守住二者之神，针刺才可能收获良效。可以说守医患之神是守神的总纲，而守经脉之神即是针刺时注意经脉气血往来盛衰变化，行相应的补泻手法，这一守神过程则是寓于守医患之神过程之中的。
2.2. “上守机”
《九针》云：“粗守关，上守机”。此处“机”的第一层含义为“关键”之意，表示上工能够掌握针刺治疗的关键。对于其第二层含义，《灵枢·小针解》中解释为“上守机者，知守气也”，表明守机即是守气，而历代医家在对守机进行注解时，多数也将其与经络中气机的变化联系在一起。总结杨上善、张介宾、马莳三位医家的注解可知，守机者，当守孔穴中气血正邪往来，体会针刺时气机的轻微变化。《内经》叙：“凡刺之法，必候日月星辰，四时八正之气，气定乃刺之”，“谨候气之所在而刺之，是谓逢时”，从四时日月和气机所在论述了针刺的时机。因此，“机”的第三层含义为“时机”。张月等[8]提出《内经》中“机”的含义与针灸关系密切的是“神之动”和时机。“神之动”即孔穴中气的运动变化，时机包括正气往来的时机和把握针刺的时机。并且有学者从病机、脉象、经气流注规律、疾病发生特点、疾病先发症状、天时以及患者精神状况等7个不同角度强调了“上守机”应注重针刺的时机，以及掌握针刺时机的方法[9]。综上，守机的总纲是守针刺治疗的关键，其中包含经气的运动变化、正气往来的时机以及针刺的时机。
《黄帝内经》以“血气”为核心构建的针灸理论体系，其《九针》篇提出“上守神”、“上守机”，而无论是守神还是守机，都可以从血气层面加以论述，守神从血气层面来说，守血气有余不足，守机则是守孔穴中血气正邪往来。由此可见，明辨血气盛衰可谓是与“神机”含义是一脉相通的。
3. 针刺“神机”理论的临床应用原则
《徐灵胎医学全书》中提到：“今之医者，随手下针，漫不经意，即使针法如古，志不凝而机不达，犹恐无效，况乎全与古法相背乎”[10]，进一步强调了“守神”、“守机”在针刺治疗中的重要性。邵素菊等[11]提出针刺要注重针刺前审神，针刺时调神，针刺后守神，出针后养神。守神贯穿在整个针刺治疗过程中，要求医生守自身神的同时，也要密切关注患者的神。卓廉士[12]认为，守神的实质就是医者用自己的神与病人的神发生感应并主动对这一过程实施控制的治疗方法，强调医者与患者的神气合一。由此可见，医患双方密切配合，才能提高临床疗效，使针刺治疗达到事半功倍的效果。
《灵枢·邪客》曰：“持针之道，欲端以正，安以静。先知虚实而行疾徐”。《灵枢·本神》又说：“是故用针者，察观病人之态，以知精神魂魄之存亡得失之意”。对于针刺诊疗来说，显然“诊”占主导地位，“诊”对才有“疗”，所以医者在进针前应该端正自己的精神态度，详细为患者诊察。《素问·刺禁论》中提到大醉、大怒、大劳、新饱、大饥、大渴、大惊之人不可以施行针刺，在这些状态下的患者是不适合针刺治疗的，故而针刺前要注意缓解患者的紧张情绪，使患者的精神状态处于一个适合接受治疗并且有利于机体恢复的状态。《九针》曰：“持针之道，坚者为宝。正指直刺，无针左右……方刺之时，必在悬阳，及与两卫。神属勿去，知病存亡”。正像《灵枢·终始》所说的，进针时医生要“必一其神，令志在针”。在针刺过程中，医者要细察针感，体会气机的轻微变化。诚如张志聪所说，气之秒，不可用言语来形容，要想体察到针下气机变化，医者须在平时的临床实践中锻炼自身的感应及敏感性，以便更加快速有效地体会针刺时的气机变化。《素问·宝命全形论》又曰：“经气已至，慎守勿失，深浅在志，远近若一，如临深渊，手如握虎，神无营于众物”。说明守神状态是持续的，神又是不断变化的，所以这就要求医生要“如临深渊，手如握虎”一般，切不可让已经守住的气丢失，这样才可能达到气至病所之效。在针刺过程中，医者不仅要细察针感，还要注意患者的神。《素问·针解篇》曰：“必正其神者，欲瞻病人目制其神，令气易行也”。金建丰[13]也指出，针刺不仅要进针前稳定病人情绪，针刺时还要通过注视病人的眼睛，控制病人的注意力，使其神情贯注。另外，梁雪等[14]提出针毕养神，《针道第四》言：“用针之要，无忘养神”。针刺结束后，医者及病人要使真气调顺，不因外界事物的变化而焦虑。强调了出针后同样要注意不要让患者产生激动情绪，神气定方可取效。
通过梳理《黄帝内经》以及现代文献，并结合临床实践，笔者认为，医者守神守机施针，针刺前可判断最佳进针时间；针刺时可判断疾病的虚实以及正邪盛衰情况，施行相应的补泻手法；行针后可得知是否得气；出针后可判断治疗是否有效。当然，针刺整个过程中的医患之间的配合与信任也尤为重要，双方共同守神治神，可提高经气的循行速度，进而提高临床疗效。对于患者而言，人体是一个有机的整体，本身存在强大的自我恢复功能，在面对疾病时，守神养神是激发自我愈合能力的基础，通过调节自身，以修复损伤的机体；对于针灸医师而言，为使治疗有效果而时刻守神守机是医术精进道路上的必修课，更是临床工作者的职业素养。
4. “守神”与“守机”的表现形式
《九针》中指出：“为刺之要，气至而有效”。刘宏霞等[15]提出，欲达气至病所，得气是前提，医者应治神守神，密切关注患者酸麻重胀痛等针感，以及医者针下沉重、紧实、针下跳动感等。胡玉龙等[16]认为，“气至”是在“得气”的前提下，把握补泻手法，调节气机、气血，使经气调和、气血充足，以鼓舞正气的状态。如果医者在针灸临床治疗整个过程中做到了“守神”与“守机”，掌握了经脉之气往来的盛衰变化，并且抓住了经气动态变化的往来时机，施行正确的补泻手法，那么针刺得气与气至病所之效，可以通过以下几方面体现：
4.1. 患者的感觉
国家标准《中华人民共和国国家标准针灸技术操作规范第20部分：毫针基本刺法》[17]及《针灸学》[18]教材均认为得气的核心内涵是进针后的酸麻胀痛等感觉。现代学者[19]通过临床观察总结了患者多种得气感觉，除酸麻胀痛，还有走窜、触电、抽动、温热、寒凉等感觉。总之，患者的得气感觉并非单一的。然而，虽然在临床工作中医生会询问被施针的患者针后感觉，但由于患者对于针后感觉的灵敏程度不同、对于疼痛感觉接受程度不同等，描述不清楚自我感觉，因此仅凭患者的感觉来评判针刺得气与否，其可靠性较低。
4.2. 穴位出现红晕
红晕一般随着得气的过程逐渐出现，范围可大可小，形状多呈不规则的圆形，在出针以后逐渐消失。有学者提出，临床上出现针晕现象需要具备适宜的环境、患者心情开朗、医者操作规范等条件[20]，又由于个人体质不同，此类现象亦不能成为判断得气与否的主要指标。
4.3. 医生的感觉
现代亦有通过医者押手的指感来判断得气者，当触知针刺部位或疾病相关部位肌肉收缩发紧感、肉跳或有起伏搏动感时，所谓“如动脉状”，即为得气[21]。其具体体现为：1) 押手指下的冲动感。《难经》之“知为针者，信其左”，强调押手在针刺治疗中的作用，而目前临床所指的针刺手法多注重刺手的操作手法，而忽略押手在针刺过程中的作用。2) 刺手针下的沉紧感，针体转动时的吸力。《灵枢·终始》中描绘施针者的感觉：“邪气来也紧而急，谷气来也徐而和”。周燕等[22]提出以《黄帝内经》所载施针者的沉紧感及徐和感作为得气判断指征的依据更为恰当。3) 眼睛观察针穴处或针穴远处的肌肉跳动。武连仲教授[23]提出，针灸治则“以动治静”除感觉性的针感以外，还有可视性的，即针感可以达到使患者肌肉或肢体出现运动的现象。
从某种意义上来说，针刺得气是判断针刺取效的重要指标，同时也可以作为针刺守神守机的重要依据。这些外在表现形式多源于主观感受，缺乏客观指标对针刺手法以及刺激量的把握和调控。而之所以用上述感觉和针晕现象作为守神守机的判断指征，是因为对经络、穴位解剖、针刺机理等研究尚未完全清晰的情况下，仅能依赖患者自我感觉及针灸医师的手下感觉来判断得气与否。
5. 小结与展望
同药物用量为中药开方不传之术一样，针刺手法实为针灸治疗的不传之术。《内经》中提出针刺“守神”、“守机”是针灸治疗取效的关键，强调“得气”与否是判断取效的依据。针刺能够效如桴鼓是医生与患者的共同期望，但在实际临床操作中，也会有效果不理想的情况，针刺手法固然重要，但若深度探究，却不能局限于手法本身。在实施针刺手法的背后还蕴含着更值得挖掘的内涵机理。因此，一直以来，针灸学者们大多会基于“守神”、“守机”、“得气”、“气至而有效”等理论探究针刺手法，以期提高自身针灸临床治疗技术。作为临床工作者，我们要进一步继承和发扬我国传统医学，真正领会中医针灸学“不传之术”的精髓，更好地应用针灸理论指导针灸临床治疗。
NOTES
*通讯作者。