摘要: 目的：探究总结谢晶日教授诊治胆石症的理论经验及药对选用。方法：通过跟随谢师门诊学习，收集相关医案，对谢师诊治胆石症的理论基础、辨证思路、用药经验进行总结，并附一则验案加以佐证。结果：谢晶日教授基于因机论治在胆石症治疗中用药精准，获效显著。谢师认为胆石症发病与虚、滞、湿、热、痰、瘀密切相关。其病机以肝胆失疏、脾虚痰聚、湿热互结、胆腑瘀滞为主。谢师诊疗疾病从“肝脾论”入手，因机论治，尤为重视情志发病，病程中始终顾护脾胃，使肝气疏、脾运复、胃气和、胆腑通，则砂石可除。结论：谢师重视肝脾同调诊治胆石症，时刻把握病机变化，精妙选取药对，改善了胆石症的临床症状，达到良好的溶石排石效果，其经验值得学习与推广。
Abstract:
Objective: To explore and summarize Professor Xie Jingri’s theoretical experience in the diagnosis and treatment of cholelithiasis and the selection of drug pairs. Methods: By following Doctor Xie’s outpatient study and collecting relevant medical records, the theoretical basis, syndrome differentiation and medication experience of Doctor Xie’s diagnosis and treatment of cholelithiasis were summarized, and an experimental case was attached to support it. Results: Professor Xie Jingri’s treatment based on the mechanism of cholelithiasis was accurate and effective. Xie Shi believes that the incidence of gallstone disease is closely related to deficiency, stagnation, dampness, heat, phlegm and blood stasis. Its pathogenesis is mainly liver and gallbladder loss, spleen deficiency and phlegm accumulation, dampness-heat interjunction and gallbladder fu-organ stasis. Xie Shi diagnosis and treatment of diseases from the “liver and spleen”, because of the mechanism of treatment, especially pay attention to emotional disease, always take care of the spleen and stomach in the course of disease, so that the liver qi, spleen transport, stomach qi and bile Fu Tong, then sand stone can be removed. Conclusion: Dr. Xie paid attention to the diagnosis and treatment of cholelithiasis with the harmonization of liver and spleen, grasped the pathogenesis of the disease at all times, selected the drug pairs cleverly, improved the clinical symptoms of cholelithiasis, and achieved good stone dissolution and removal effect. His experience is worth learning and promoting.
1. 引言
胆石症(cholelithiasis)是胆道系统疾病常见病种，指胆管或胆囊产生胆石引发的剧烈腹痛、黄疸、发热等症状的疾病[1]。以结石部位可划分成肝内胆管结石、肝外胆管结石、胆囊结石，胆囊结石最多见，约50%。以结石化学成分划分成胆色素类结石、胆固醇类结石、混合型结石[2]。经流行病学调查发现，我国胆石症发病率高达10.7%，男女比例约1:2.5，女性居多，好发人群在40~60岁[3] [4]。胆囊结石可无症状或出现典型的胆绞痛症状，也可表现出急、慢性胆囊炎症状。检查方法有超声、CT、磁共振成像(MRI)、经内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)、磁共振胆胰管成像(MRCP)、经皮肝穿刺胆管造影(PTC)等。首选腹部超声作为胆囊结石的检查方法。西医对有临床症状及并发症状的胆囊结石，采用手术切除胆囊治疗；对胆总管结石，首选ERCP治疗[4]。但在胆石症手术治疗后，有部分患者出现消化道后遗症，甚或精神症状，缠绵难愈。当结石较小(直径 < 1 cm)时，采用中医药治疗旨在减轻患者不适、减少并发症状以及减缓患者远期复发[5]。且现代药理学表明，中医药治疗胆石症、降低结石复发是有效依靠中药改善胆道动力学、减低致石性胆汁成分的能力[6]-[8]。胆石症的潜在危害在于癌变[9]，建议半年或1年定期行超声、CT复查。
中医学中并无胆石症这一病名，根据其胁肋部胀满疼痛的主要临床症状，将其归属于“胁痛”“胆胀”“腹痛”“黄疸”的范畴进行诊治。
谢晶日教授，国务院特殊津贴专家、全国名老中医学术经验继承指导教师、黑龙江中医药大学博士研究生导师、国家中医药管理局脾胃病重点专科带头人，专研消化系统疾病40余年，博览群书，经验独到，首创“肝脾论”理论，重视肝脾同调，从协调肝胆脾胃功能诊疗胆石症，临床疗效显著。笔者有幸侍诊于侧，现将谢师诊治胆石症的经验稍加总结，以飨同道。
2. 病因病机
谢师认为诊治疾病，首要的是“先察其源，先候病机”，正如《黄帝内经》云：“谨守病机，各司其属……令其调达，而致和平”[10]。疾病发生的本质是为病机，能反映患者发病的病因、病性、病势，故而“因机论治”是辨证论治的核心。谢师40余年临床经验，认为胆石症的病因主要是情志内伤、饮食不节、蛔虫上扰、久病耗阴等因素。谢师认为本病与肝脾两脏关系密切，肝之疏泄失司影响胆中精汁排泄，聚为砂石；脾胃受损，多有生痰生湿生热，邪聚胆腑生石；胆胃不降，瘀滞阻塞，内聚可成石。正如《四圣心源》云：“肝随脾升，胆随胃降”，肝木助脾土运化，脾土助肝木疏泄；胆木助胃土腐熟，胃土助胆木降浊，升降有序，中焦方能运转正常，砂石无以为生。故谢师将本病病机归为肝胆失疏，脾虚痰聚，湿热互结，胆腑瘀滞。
2.1. 肝胆失疏为发病之本
秦景明《症因脉治》提出胆胀之病机：“肝胆主木……不得疏泄，胆胀乃成”。《难经·四十二难》曰：“胆在肝之短叶间”，肝胆之经脉相互属络构成表里关系。肝为脏，属阴；胆为腑，属阳，二者相合为阴阳关系。《灵枢•本输》云：“肝合胆，胆者中精之府。”《东医宝鉴》言：“肝之余气，泄于胆，聚而成精。”肝之精气形成胆汁，胆的生理功能即贮藏与排泄胆汁，胆汁能否正常排泄，依赖肝的疏泄功能。肝与胆在结构与功能上紧密联系，相互为用，则其病变亦会相互影响，即所谓“肝胆同病”。元·朱丹溪《脉因证治·胁痛》：“肝木气实火盛，或因怒气大逆，肝气郁甚，谋虑不决，风中于肝。皆使木气大实生火，火盛则肝急，瘀血、恶血停留于肝，归于胁下而痛。”情志失职致肝胆气郁，肝失疏泄，胆气郁结，郁而成瘀，不通则痛；亦会影响胆汁的分泌和排泄，聚胆汁而为石；反之，若胆汁排泄不畅，於积胆腑，又会影响肝之疏泄，发为胁肋胀满疼痛、黄疸诸症，周而往复，胆胀不消。其次，肝主谋虑，胆行决断，先谋虑而后决断，若二者功能失调，情志即生病变。有学者提出：胆石症本质是肝脏代谢缺陷及酶作用紊乱产生了致石性病理胆汁，最终形成结石[6]。正如谢师传道，胆石症病位在胆，而病之本源于肝。当代社会生活节奏快、压力大，情绪致病尤为多见[4]。治疗胆石症的关键，不只在于除胆石本身，亦要恢复肝脏正常功能，减少病理性胆汁产生，防止结石再生及复发。胆石症需从肝论治，疏肝利胆，正本清源。
2.2. 脾虚痰聚为发病之源
《脾胃论》有：“内伤脾胃，百病由生”。脾乃后天之本，气血化生之源泉，合于四时五脏阴阳，“居中央而灌四旁”。若气血乏源则元气虚衰，元气衰则疾病生，故“欲实元气，当调脾胃”。脾胃肝胆同居中州、共主升降，且病理互通。脾胃乃人体气机升降之枢纽，而肝主疏泄，主司一身气机之升降出入，“肝随脾升，胆随胃降”，肝胆脾胃升降有序，中焦气机自可通畅。然《四圣心源》言：“土弱而不能达木，则木气郁塞而胆病上逆。”脾胃属土，脾胃健运直接影响肝胆疏泄，若因饮食不节，脾胃损伤，或情志不舒，肝郁脾虚，土雍木郁，肝失疏泄之能，则胆腑排泄不畅，胆汁淤积于胆腑，日久成石。又恐患者素体湿盛，肝胆失疏，内聚湿浊，或因感受外湿而发病，病位在肝胆，然因脾湿内盛生痰，阻滞中焦，气机升降失调而影响肝的疏泄、胆的通降，不通则痛，此类患者有右上腹、右胁胀痛，或连及右肩背，或脘腹痞满，恶心呕吐，舌苔厚腻，此乃脾虚运化水湿功能失司而引起，所以有“脾主湿，诸湿肿满皆属于脾”之说。谢师深喑此道，认为脾失健运，水谷停聚则生痰，结石即聚痰而成。因胆石是痰浊之邪停聚，湿热煎熬胆汁而成，其关键在于痰湿，脾胃为生痰之源，痰湿酿生根本在于脾胃虚弱、失于健运，故在肝胆疾病中，治疗当“先安未受邪之地”，实脾土，化痰浊为其治疗大要。
2.3. 湿热互结为发病之因
巢元方《诸病源候论》强调“凡诸胆病，皆由饮食过度，醉酒劳伤，脾胃湿热所致”。《医经秘旨》言“脾胃虚而生湿热”。谢师认为胆石症为患者素体内湿或嗜食肥甘厚腻，脾虚失于健运，致水湿内停，日久湿热内生，煎熬胆汁，炼液为石；或有感受外来湿热者致病；或情志不畅，肝盛克脾土，则“气有余便是火”；又或胃络久病瘀血，阻遏气机，瘀而化热，湿热煎熬胆中精汁，炼液为石，胆腑不通，发为胆胀。表现为腹胀纳呆、恶心呕吐、潮热汗出、烦躁不眠、便秘溲赤、舌红苔黄腻、脉滑数等湿热互结之候。“湿热两合，其病重而速”，故而临证见湿热是因，清利湿热而快之。
2.4. 胆腑瘀滞为发病之标
胆为腑，其生理特性为“以通为用，以降为顺”，且“腑病以通为补”，唯有胆气下行通降才为顺，因胆随胃降，故胃失和降，势必影响胆汁排泄之能，胆汁淤滞，日久便会聚而成石；相反，若胆失其通降，胆气犯于胃，胃失和降，则腑气不通。谢师强调无论何种类型的胆胀，均以胆腑不通为标，皆可以此配合排石。“利胆必通腑”，《素问·至真要大论》言：“结者散之，留者攻之。”谢师常运用和降胃腑、通泻肠腑法以助胆气通降，通过胆胃协和来使胆木之疏泄正常，则上腹部疼痛、呕吐、口苦等症自可消除。此法适用于胆石症急性发作期，适合病程短、症状典型的病人。通腑降气，胆汁排泄通畅，对减少其急性发作、控制临床症状具有重要意义。再者，若因外伤、手术，瘀血内阻，血瘀而气滞，则影响肝胆疏泄之能，继而致胆气升降失职，胆中精汁疏泄失常，日久结成砂石；或胆病因苦寒清热药物过用伤及胆阳，胆汁因气结寒凝而瘀滞于此成石。故胆腑瘀、滞不通成为胆石症发病的有力推手。
3. 药对撷萃
谢师临证用药，详审病机，根据胆石症的不同病因病机，选择其适用的治疗原则，精准选取药对。谢师善用药对，发挥“药有个性之特长”，使其相得益彰，直达病所。
3.1. 疏肝柔肝——柴胡、白芍
《药品化义》云：“柴胡，性轻清，主升散，味微苦，主疏肝”。柴胡，归肝胆经，性辛苦微寒。谢师认为情绪致诸病最为常见，临证首选柴胡疏肝，取本品疏肝解郁，调达气机，复肝之用。现代药理研究有表明，柴胡可显著增加小鼠胆汁分泌[4]，且该药可解抑郁、抗炎、镇痛、护肝、抗肿瘤[11]。谢师还配伍香橼、香附用以增强疏肝理气开郁之力，香橼，入肝脾肺经，性辛苦酸温，善治肝胃气滞，胸胁胀痛，《本草再新》言其：“平肝舒郁”。香附，性辛苦甘平，乃血中气药，《本草新编》曰：“香附……引血药至气分而散郁。”善疏肝中气滞，宽中止痛，解胁肋胀痛。三药共用，肝郁除、肝气畅，则胆腑疏泄有序。肝体阴而用阳，盖郁病未有不伤肝者，伤肝必伤其血，必得白芍以济之，则血足而郁易解也。白芍，苦酸微寒，入足厥阴经血分，补血敛阴，缓急止痛，正如李东垣谈及白芍，《难经》：“损其肝者缓其中。即调血也。”谢师常用炒白芍入药，取其补肝之功，以养肝体。且柴胡香附之品性燥，肝气既郁，肝木必加燥矣，和以白芍，则燥中有润而肝舒，燥中不燥而郁解。谢师临证还配以当归、生地黄、沙参、麦冬、川楝子等品滋养肝阴，于养肝基础上疏肝，勿以攻伐太过。胆中精汁能否正常排泄全赖之于肝的疏泄之功，肝气疏胆腑降，则胆胀可除[4]。
3.2. 健脾理脾——黄芪、白术、太子参
《金匮要略》曰：“见肝之病，知肝传脾”，谢师言：“见脾之病，必有理气”。谢师重视运用李杲的升阳补气法，以遂脾脏生升之性。正如李杲言：“内伤脾胃，乃伤其气”，当用补益之法。而肺主一身之气，脾为肺之本，黄芪，性甘温，入脾肺经，《药鉴》云：“气薄味甘性温……升也，阳也”。故用黄芪以补益脾肺之气，生举清阳。且现代药理认为，黄芪具有修复肝损伤、提升免疫的功能[12]。补气升阳须防阳亢，且胆石之证多因嗜食肥甘厚味，脾胃生湿生热，故佐以白术除湿和阴，健脾益气。《药鉴》言其：“气温，味甘苦而甘温……可升可降，阴中阳也……除湿益燥，和中益气……强脾胃，有进食之效……与白芍、当归、枳实、生地之类同用，则补脾而清脾家湿热。”现代药理研究表明白术中的挥发油、内酯、多糖，具有抗炎、抗抑郁、保护胃粘膜的作用[13]。以太子参、甘草“泻火热而补脾胃中元气”，益气健脾，生津润肺。且谢师认为胆囊结石病程日久多见阴虚，因此治疗时当有养阴，每于方中加太子参、黄芪、白术相伍为用，乃求其“善补阴者必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”之意。三药合用补气理气，健脾运脾，肝气得疏、脾运得复则胆腑得通、胆胀得除之。
3.3. 清热利湿——以金钱草、郁金为先，以藿香、佩兰为辅
金钱草，性微寒，利湿退黄，《百草镜》首论金钱草，指其既可排石，又能化石；既可清热，又能不败肠胃；既能利尿，又可不伤阴，是结石症治疗之要药[14]。现代药理发现金钱草可促进胆酸生成、排泄，利于排石[15]。郁金，入肝胆经，性寒，主清利肝胆之湿热，从现代药理分析可知，郁金中化学成分姜黄烯、姜黄酮等，善治黄疸、肝胆湿热所引发的胆石症[16]，其所含挥发油配合芒硝、内金可溶解结石，且鸡内金中多糖、金属微量元素，亦有明确溶石利胆作用[16] [17]。胆石症多有内生湿热，煎熬胆汁为石，湿热除，其症速轻，故谢师用此“三金”治疗胆结石甚是合拍，屡用屡效。
藿香辛温，和中快气，《本草正义》言：“藿香，善理中州湿浊痰涎，为醒脾快胃，振动清阳妙品。”而佩兰性平，醒脾化湿，《本草经疏》曰：“胃主纳水谷，胃气郁滞，则水谷不以时化而为痰癖，兰草辛平能散结滞，芬芳能除秽恶。”二者合用，化湿辟秽，祛邪扶正，可去除患者胀满痞闷，属谢师常用芳香化湿，去除陈腐之要药。
3.4. 通腑导滞——佛手、苏子；枳实、厚朴；三棱、莪术
见胆胀之呃逆、嗳气，谢师常用佛手、苏子，一疏一降，和降胃腑，周转中焦。佛手，善于疏肝理气，燥湿和胃，《本草再新》曰：“治气舒肝，和胃化痰，破积，治噎膈反胃，消症瘕瘰疬。”苏子，性辛温，可降气化痰，润肠通便，《日华子本草》言：“主调中，益五脏，下气，止霍乱、呕吐、反胃，补虚劳”。现代药理研究示，苏子有抑菌、抗炎、抗氧化、降血脂作用[18]。见腑气不通之胆胀，谢师强调见之即以“通”立法，“利胆必通腑”，常选用枳实、厚朴、大黄等药物行气通腑。枳实，气寒，味苦酸，《本草思辨录》言其“破结实，消胀满。是其满为坚满，破结实即下宿食之谓”，取疏通破结之功。厚朴，辛温苦降，泻实满，亦泻湿满。枳实破气除痞，消宿食，厚朴下气降逆、消胀满。两药配伍，一寒一热，和降胆胃，通泄肠腑，给实邪以出路，临床常见患者腹泻一次，痛减一分，通腑有良好助排石之功。现代药理研究示，枳实、厚朴均可促进胃排空，还有增强小肠推动力、抗抑郁之效[19]。
谢师善用三棱、莪术破血行气，破滞攻坚，用于血瘀日久、胁肋疼痛者。《本草经疏》言三棱：“老癖癥瘕积聚结块，未有不由血瘀、气结、食停所致，苦能泄而辛能散，甘能和而入脾，血属阴而有形，此所以能治一切凝结停滞有形之坚积也。”又有《玉楸药解》言莪术：“味苦，辛，微温，入足厥阴肝经。破滞攻坚，化结行瘀。”现代药理学表明莪术具有明确保肝之效[13] [20]。谢师善用活血化瘀法祛除结石阻滞之血行不畅，但要注意时机及用量，不可损伤正气。
4. 验案举隅
患者男，30岁，2022年8月17日初诊。主诉：右胁胀痛10年，加重1月。2020年8月5日于中国人民解放军二一一医院查彩超示：胆囊多发结石(较大者直径约0.6 cm)。患者曾口服逍遥丸、消炎利胆片、熊去氧胆酸等效果不佳，症状反复，遂来谢师门诊就诊。患者现主症：右胁胀痛，伴呃逆，食后加重，右侧腹部窜气感，胃脘部堵闷感，口中有异味，纳可，寐可，偶有乏力，小便正常，大便成形，质黏，日1次。平素情绪急躁易怒。舌质暗，苔黄腻，脉沉涩。西医诊断：胆石症。中医诊断：胁痛，辨为肝郁脾虚兼湿热夹瘀证，治以疏肝健脾利湿，理气活血止痛。药用柴胡15 g，香橼15 g，三棱15 g，莪术15 g，元胡15 g，金钱草25 g，鸡内金15 g，郁金15 g，炒白芍25 g，甘草10 g，黄芪15 g，生白术15 g，陈皮15 g，佛手15 g，苏子15 g，藿香10 g，佩兰10 g，厚朴10 g，枳实15 g。14剂，水煎服。
2022年9月1日二诊：患者服药后自觉右胁疼痛缓解，呃逆、右侧腹部窜气感及胃脘部堵闷感明显缓解，无口中异味，去藿香、佩兰，加香附15 g，白豆蔻15 g，草豆蔻15 g，茯苓15 g，续服10剂，用法同前。
2022年9月12日三诊：患者服右胁痛明显减轻，余证皆无，去元胡，加焦三仙各20 g，继服14剂。
2022年9月27日四诊：患者已无不适，嘱患者规律进食，低脂高纤维饮食，加强锻炼，保持心情舒畅，不适随诊。
按语：该患病程日久，素体肝郁气滞，郁久化热，加之气滞血行不畅，瘀血内停，湿热与瘀血互结于胆腑，聚而为石。肝气失疏，胆失和降可见右胁胀痛，右腹窜气，此为气机不通，不通则痛；木克脾土，脾失健运，胃气上逆则见呃逆，浊气上蒸于口则见口中异味；脾虚失健运之能，气血生化乏源，故而乏力倦怠；肝旺脾虚，内生湿邪，气阻不行，久而化热，湿与热互结，气滞与瘀血互结，熏蒸肝胆，煎熬成石，出现大便黏腻，舌质暗，苔黄腻，脉沉涩，四诊合参，辨为肝郁脾虚兼湿热夹瘀证。
谢师认为，肝胆在生理上密切联系，在病理中相互影响，胆石症病位在胆，病源在于肝，肝胆脾胃同属中焦，升降出入变化不息。故在治疗上须得疏肝利胆，理脾和胃，辅以通腑、祛湿清热、化瘀。方中柴胡、香橼调畅气机，疏肝解郁；黄芪、生白术健脾益气；藿香、佩兰芳香化湿醒脾；陈皮、佛手、苏子降逆和胃，运转中焦；“三金”即金钱草、郁金、鸡内金同用以清热利胆排石；三棱、莪术、元胡同用以活血行气止痛；炒白芍、甘草酸甘化阴，缓急止痛；枳实、厚朴以泻热行气通腑。肝随脾升，肝气疏、脾气复，胆随胃降，胃气和，胆气通，胆汁疏泄有常，则胆中淤积可除。二诊时患者口中异味已除，故去藿香、佩兰，右胁痛及窜气、胃堵闷有所缓解，肝郁之气仍未疏通，脾胃尚未健运有常，加香附增强疏肝解郁之力，加入白豆蔻、草豆蔻芳香化湿行气，茯苓利水渗湿健脾，以恢复中焦气机。三诊时患者右胁痛明显减轻，湿热之邪大去，去元胡苦寒之品以防伤正，加焦三仙顾护胃气。谢师强调重视病机转变，不可祛邪而伤正。
5. 结语
胆石症是临床常见的消化系统疾病，谢师治疗胆石症立足于“因机论治”，选取经验对药以求精准治疗。溯本求源，谢师认为该病发生发展不仅在于胆，还与中焦肝脾胃密切相关，肝胆失疏为发病之本，用柴胡白芍以疏肝解郁理气，养肝血柔肝体；脾虚痰聚为发病之源，黄芪、白术用以健脾益气，扶正之本；湿热互结为发病之因，藿香、佩兰、豆蔻芳香化湿，三金同用清热利胆，溶石排石；胆腑瘀滞为发病之标，佛手、苏子降逆导滞，枳实、厚朴降气通腑，三棱、莪术活血、行气通腑。谢师审病求因，精妙选取对药，因机论治，因人论治，个体化治疗效果甚佳，值得学习。
NOTES
*通讯作者。