1. 引言
躯体症状障碍(Somatic Symptom Disorder, SSD)是指以突出的躯体不适症状为特征，伴随异常的感觉、想法与行为，并在一定程度上对患者的生活、工作和社会交往等造成不良影响的神经症性躯体障碍[1]，其核心症状即躯体化(毛稚霞，2022)。美国精神卫生学会1980年首次在美国精神障碍诊断统计手册(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM)第三版中提出“躯体形式障碍”的诊断。2013年，DSM第五版中用“躯体症状障碍”诊断替代了“躯体形式障碍”诊断(陈子晨，汪新建，2013)。躯体症状障碍是一个新的分类名称，这类障碍的共同点是存在突出的与显著痛苦不适和损害相关的躯体症状。躯体症状障碍临床表现复杂多样，且没有明确的理化检查作为诊断依据，识别、诊断及治疗较为困难。SSD患病率在成年人中约为5%~7%，实际患病情况可能更高(Kim, Hong, Min, & Han, 2019)。
药物治疗是目前治疗躯体症状障碍临床最常用的治疗方法，但疗效有限。药物常为抗抑郁药，如SNRI类的文拉法辛、度洛西汀，SSRI类的草酸艾司西酞普兰、帕罗西汀、氟西汀等(Jang, Jang, Choi, & Park, 2021)，或者抗抑郁药联合应用不典型抗精神分裂药物，如联合奥氮平、联合氨磺必利等(袁春媛，2021)。西药治疗可以取得较满意疗效的同时，但存在不良反应较多、患者依从性较低的问题(郑恩雨，王可，冯雪竹等，2022)。
正念认知疗法(mindfulness-based cognitive therapy, MBCT)是一个将正念冥想技巧与认知行为疗法相结合的8周团体治疗方式，包括静坐与冥想、身体扫描、3分钟呼吸空间及认知记录等练习，其以便捷性及有效性成为近年来最受重视的心理治疗方法之一(谢芳，龙敏琴，鄢骏等，2023)。MBCT使患者在正念冥想过程中感知到自己当前的身体和情绪状态，并不加以评判地将注意力集中在内在和外在体验的一种自我心理调适上(李媛媛，王策，丁晓超，狄亚琴，于雪竹，刘杰，2023)。
本研究旨在观察正念认知疗法对躯体症状障碍患者的临床效果，以期为躯体症状障碍的治疗提供新的思路。
2. 对象与方法
2.1. 研究对象
均为来自天津中医药大学第二附属医院心身科2022年3月1日至2023年12月31日期间门诊SSD患者。
2.2. 纳入标准和排除标准
纳入标准：① 符合躯体症状障碍西医诊断标准；② 年龄在18~65岁者；③ 汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分 ≥ 14分且<29分；汉密尔顿抑郁量表(HAMD-24)评分 ≥ 20分且<35分，躯体症状量表评分(PHQ-15) ≥ 5分(沈静，丁卫，李丹，李丹洋，蒋晔，2023)。
排除标准：① 严重焦虑患者；② 精神活性物质依赖；③ 妊娠或哺乳期妇女；④ 双相障碍、难治性抑郁障碍者；⑤ 有自杀倾向者；⑥ 导致脑内血管分布或血流异常的全身性疾患者；⑦ 合并其它各系统严重疾病者；⑧ 青光眼及癫痫患者(尹志香，刘飞艳，王俊凤，2024)。对符合入组条件的患者通过随机数字表法分为西药治疗组或正念认知疗法联合西药组。
2.3. 干预方法
① 西药治疗：草酸艾司西酞普兰，10 mg/次，每早一次随餐服，服用8周(王海媚，2021)。② 正念认知疗法训练：采用正念认知疗法进行心理干预。操作方法：MBCT治疗由经验丰富的MBCT治疗师进行，治疗师均接受了全面的技术培训，完成了正念师资培训课程，且至少有2年的正念实践经验。另外，为保证治疗的一致性，治疗师对所有患者采用相同的治疗流程，患者需自行练习，每天不少于45 min，如身体扫描、正念呼吸、正念运动、3 min呼吸空间等，共8周(虞安娜，李燕，包祖晓等，2023)。
2.4. 治疗方案
① 正念认知疗法训练联合西药组：进行MBCT训练联合服用草酸艾司西酞普兰；② 单纯西药组仅服用草酸艾司西酞普兰。
2.5. 观察指标与疗效评定标准
主要观察指标包括广泛性焦虑量表(GAD-7)、患者健康问卷抑郁量表(PHQ-9)、躯体症状量表(PHQ-15) (井绪贞，吴金凤，孟娟，2021)。
GAD-7、PHQ-9、PHQ-15的疗效评定：减分率 = [(疗前总计分和 − 疗后总计分和)/疗前总计分和] × 100%。临床痊愈：减分率 ≥ 75%；显效：减分率 < 75%且≥50%；有效：减分率 < 50%且≥30%；无效：减分率 < 30% (张红胜，2020)。
2.6. 统计分析方法
数据采用SPSS 21.0软件进行分析。符合正态分布的计量资料用均数 ± 标准差(
)表示，两组间比较采用独立样本t检验，治疗前后比较采用配对t检验；对于计数资料做描述性统计，两组间比较采用卡方检验。若P < 0.05，则认为所检验数据有统计学意义。
3. 研究结果讨论
3.1 一般资料分析
本研究共纳入60例躯体症状障碍患者，采用随机分组方法，将患者分配至2个治疗组：正念认知疗法联合西药组和单纯西药组，每组30例。在性别和年龄分布上，两组患者之间未发现统计学差异(P > 0.05)，表明基线数据具有可比性。此外，治疗前各组在PHQ-15评分、HAMA、HAMD、GAD-7、PHQ-9量表评分方面也均未发现统计学差异(P > 0.05)，进一步证实了两组患者在治疗前的没有差别。如表1所示。
Table 1. General information of 60 patients with physical symptom disorders
表1. 60例躯体症状障碍患者一般资料
组别 |
例数 |
性别(男/女) |
年龄 |
PHQ-15 |
HAMA |
HAMD |
PHQ-9 |
GAD-7 |
MBCT +
西药组 |
30 |
14/16 |
38.23 ± 12.46 |
12.83 ± 2.63 |
22.50 ± 4.13 |
23.67 ± 2.62 |
14.17 ± 3.95 |
12.50 ± 2.74 |
单纯西药组 |
30 |
13/17 |
35.00 ± 13.57 |
13.90 ± 3.75 |
21.10 ± 4.81 |
24.40 ± 3.33 |
13.67 ± 3.58 |
12.43 ± 1.67 |
3.2. 治疗效果比较
3.2.1. 病例完成情况
在整个研究过程中共有7例病例脱落，最终完成55例，总脱落率为11.67%：正念认知疗法联合西药组脱落3例，最终完成27例；单纯西药组脱落4例，最终完成26例。
3.2.2. 治疗前后PHQ-15、GAD-7、PHQ-9评分变化比较
进行统计学分析显示，治疗结束后，正念认知疗法联合西药组与单纯西药组在治疗前后的PHQ-15、GAD-7、PHQ-9评分均存在显著差异，P < 0.05。提示正念认知疗法联合西药治疗和单纯使用西药在改善躯体症状与情绪症状方面均有效果。如表2所示。
3.2.3. PHQ-9和GAD-7减分率
经统计学分析，正念认知疗法联合西药组在治疗后的PHQ-9和GAD-7量表减分率均存在显著差异，P < 0.05。提示正念认知疗法联合西药在改善患者的抑郁情绪和焦虑情绪方面表现出显著优势。如表2和表3所示。
Table 2. Reduction rate of PHQ-9 scale scores after treatment in two groups
表2. 两组治疗后PHQ-9量表减分率
组别 |
总计(例) |
临床治愈(例) |
显效(例) |
有效(例) |
无效(例) |
2值 |
P值 |
MBCT + 西药组 |
27 |
4 |
21 |
2 |
0 |
18.352 |
0.002 |
单纯西药组 |
26 |
3 |
5 |
15 |
3 |
Table 3. Reduction rate of GAD-7 scale scores after treatment in two groups
表3. 两组治疗后GAD-7量表减分率
组别 |
总计(例) |
临床治愈(例) |
显效(例) |
有效(例) |
无效(例) |
2值 |
P值 |
MBCT + 西药组 |
27 |
5 |
22 |
0 |
0 |
17.186 |
0.001 |
单纯西药组 |
26 |
3 |
7 |
13 |
3 |
3.2.4. PHQ-15减分率
经统计学分析，正念认知疗法联合西药组和单纯西药组在治疗后的PHQ-15减分率存在显著差异，P < 0.05。提示正念认知疗法联合西药在改善患者的躯体症状方面表现出显著优势。如表4所示。
Table 4. PHQ-15 score reduction rates after two treatment groups
表4. 两组治疗后PHQ-15减分率
组别 |
总计(例) |
临床治愈(例) |
显效(例) |
有效(例) |
无效(例) |
2值 |
P值 |
MBCT + 西药组 |
27 |
2 |
2 |
23 |
0 |
15.378 |
0.000 |
单纯西药组 |
26 |
1 |
9 |
15 |
1 |
4. 结论
躯体形式障碍患者具有神经敏感性，性格多偏内向、多疑，单一的抗抑郁药物治疗效果不佳，合并心理治疗是临床中常见的治疗选择(郑恩雨，王可，冯雪竹等，2022)。本课题结果显示，MBCT配合西药治疗躯体症状障碍相较于单纯使用西药，能够显著提高治疗效果。这种综合治疗方法不仅能够有效缓解患者的躯体症状，还能改善其情绪状态和生活质量(Tianet al., 2021)。
MBCT结合西药的治疗方案不仅在疗效上具有潜力，而且在实际应用中也具有较高的可接受性和可行性。这对于临床医生来说，提供了一种新的治疗选择，有助于更好地满足躯体症状障碍患者的治疗需求(Prior Kirsty & Bond Malcolm, 2013)。
致 谢
感谢天津中医药大学及天津中医药大学第二附属医院单位的培养，感谢毛稚霞导师提供的指导和帮助，感谢给予转载和引用权的资料、文献、研究思想和设想的所有者。
附录
附件1
汉密尔顿焦虑量表(HAMA)
汉密尔顿焦虑量表由Hamilton于1959年编制，是精神科临床中常用的量表之一，包括14个项目。临床上常将其用于焦虑症的诊断及程度划分的依据。
|
没有 (0) |
轻 (1) |
中等 (2) |
重 (3) |
极重 (4) |
1. 焦虑心境：担心、担忧，感到有最坏的事情将要发生，容易被激惹 |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
2. 紧张：紧张感、易疲劳、不能放松，情绪反应，易哭、颤抖、感到不安 |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
3. 害怕：害怕黑暗、陌生人、一人独处、动物、乘车或旅行及人多的场合 |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
| 多梦夜惊 4. 失眠：难以入睡、易醒、睡得不深、、梦魇、、睡醒后感到疲倦 |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
5. 认知功能：注意力不能集中，记忆力差 |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
6. 抑郁心境：丧失兴趣、对以往爱好的事务缺乏快感、忧郁、早醒、昼重夜轻 |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
| 肌肉酸痛 7. 肌肉系统症状：、活动不灵活、肌肉经常抽动、肢体抽动、牙齿打颤、声音发抖 |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
| 视物模糊 8. 感觉系统症状：、发冷发热、软弱无力感、浑身刺痛 |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
| 心动过速胸痛 9. 心血管系统症状：、心悸、、血管跳动感、昏倒感、心搏脱漏 |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
10. 呼吸系统症状：时常感到胸闷、窒息感、叹息、呼吸困难 |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
| 吞咽困难肠鸣 11. 胃肠道症状：、嗳气、食欲不佳、消化不良(进食后腹痛、胃部烧灼痛、腹胀、恶心、胃部饱胀感)、、腹泻、体重减轻、便秘 |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
| 尿急停经性冷淡射精勃起 12. 生殖泌尿系统症状：尿意频繁、、、、过早、不能、阳痿 |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
| 口干紧张性头痛 13. 植物神经系统症状：、潮红、苍白、易出汗、易起“鸡皮疙瘩”、、毛发竖起 |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
14. 会谈时行为表现： 肌张力高叹息样呼吸(1) 一般表现：紧张、不能松弛、忐忑不安、咬手指、紧握拳、摸弄手帕、面肌抽动、不停顿足、手发抖、皱眉、表情僵硬、、、面色苍白 瞳孔放大(2) 生理表现：吞咽、频繁打呃、安静时心率快、呼吸加快(20次/分钟以上)、腱反射亢进、震颤、、眼睑跳动、易出汗、眼球突出 |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
评分标准：
总分0~7：没有焦虑；8~14：可能有焦虑；15~21：肯定有焦虑；22~29：肯定有明显焦虑；30~56：可能为严重焦虑。
附件2
PHQ-9抑郁筛查量表
患者健康问卷抑郁症状群量表(PHQ-9)是由美国精神医学会(APA)出版的《精神疾病诊断与统计手册》第5版(DSM-5)推荐的量化评估标准，为自评量表。PHQ-9内容简单，可操作性强，为9个题目，可帮助医生快速筛查抑郁患者，并且监测病情变化。
在过去的两周内，你生活中有多少天出现以下的症状？ |
没有 (0) |
有几天 (1) |
一半以上天数(2) |
几乎每天(3) |
1. 做事时提不起劲或没有兴趣 |
□ |
□ |
□ |
□ |
2. 感到心情低落、沮丧或绝望 |
□ |
□ |
□ |
□ |
3. 入睡困难、睡不安或睡眠过多 |
□ |
□ |
□ |
□ |
4. 感觉疲倦或没有活力 |
□ |
□ |
□ |
□ |
5. 食欲不振或吃太多 |
□ |
□ |
□ |
□ |
6. 觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己、家人失望 |
□ |
□ |
□ |
□ |
7. 对专注于做某件事情有困难，例如阅读报纸或看电视时 |
□ |
□ |
□ |
□ |
8. 行动或说话速度变得缓慢(或变得烦躁、坐立不安、动来动去等)，已被周围人所察觉 |
□ |
□ |
□ |
□ |
9. 有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头 |
□ |
□ |
□ |
□ |
评分标准：
1) 总分0~4：没有抑郁症；5~9：可能有轻微抑郁症；10~14：可能有中度抑郁症；15~19：可能有中重度抑郁症；20~27：可能有重度抑郁症。
2) 核心项目分：
项目1、4、9，任何一题得分 > 1，需要关注；项目1、4，代表着抑郁的核心症状；项目9代表有自伤意念。
附件3
汉密尔顿抑郁量表(HAMD)
汉密顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale, HAMD)由Hamilton于1960年编制，是临床上评定抑郁状态时应用得最为普遍的他评量表，由专业人士或受过培训的工作人员进行检查和评定，评定方法简便，标准明确，便于掌握。本量表有17项、21项和24项等3种版本，本研究采用的是24项版本。这些项目包括抑郁所涉及的各种症状，并可归纳为7类因子结构。该量表适用于有抑郁症状的成年病人。可用于抑郁症、躁郁症、神经症等多种疾病的抑郁症状之评定，尤其适用于抑郁症。
|
项目 |
评分标准 |
评分 |
1 |
抑郁情绪 |
0. 未出现 1. 只在问到时才诉述 2. 在访谈中自发地描述 3. 不用言语也可以从表情，姿势，声音或欲哭中流露出这种情绪 4. 病人的自发言语和非语言表达(表情，动作)几乎完全表现为这种情绪 |
□ |
2 |
有罪感 |
0. 未出现 1. 责备自己，感到自己已连累他人 2. 认为自己犯了罪，或反复思考以往的过失和错误 3. 认为疾病是对自己错误的惩罚，或有罪恶妄想 4. 罪恶妄想伴有指责或威胁性幻想 |
□ |
3 |
自杀 |
0. 未出现 1. 觉得活着没有意义 2. 希望自己已经死去，或常想与死亡有关的事 3. 消极观念(自杀念头) 4. 有严重自杀行为 |
□ |
4 |
入睡困难(初段失眠) |
0. 入睡无困难 1. 主诉入睡困难，上床半小时后仍不能入睡(要注意平时病人入睡的时间) 2. 主诉每晚均有入睡困难 |
□ |
5 |
睡眠不深(中段失眠) |
0. 未出现 1. 睡眠浅多恶梦 2. 半夜(晚12点钟以前)曾醒来(不包括上厕所) |
□ |
6 |
早醒(末段失眠) |
0. 未出现 1. 有早醒，比平时早醒1小时，但能重新入睡 2. 早醒后无法重新入睡 |
□ |
7 |
工作和兴趣 |
0. 未出现 1. 提问时才诉说 2. 自发地直接或间接表达对活动、工作或学习失去兴趣，如感到没精打彩，犹豫不决，不能坚持或需强迫自己去工作或劳动 3. 病室劳动或娱乐不满3小时 4. 因疾病而停止工作，住院病者不参加任何活动或者没有他人帮助便不能完成病室日常事务 |
□ |
8 |
迟缓 |
指思维和言语缓慢，注意力难以集中，主动性减退 0. 思维和语言正常 1. 精神检查中发现轻度迟缓 2. 精神检查中发现明显迟缓 3. 精神检查进行困难 4. 完全不能回答问题(木僵) |
□ |
9 |
激越 |
0. 未出现异常 1. 检查时有些心神不定 2. 明显心神不定或小动作多 3. 不能静坐，检查中曾起立 4. 搓手、咬手指、头发、咬嘴唇 |
□ |
续表
10 |
精神焦虑 |
0. 无异常 1. 问及时诉说 2. 自发地表达 3. 表情和言谈流露出明显忧虑 4. 明显惊恐 |
□ |
11 |
躯体性 焦虑 |
指焦虑的生理症状，包括口干、腹胀、腹泻、打呃、腹绞痛、心悸、头痛、过度换气和叹息、以及尿频和出汗等 0. 未出现 1. 轻度 2. 中度，有肯定的上述症状 3. 重度，上述症状严重，影响生活或需要处理 4. 严重影响生活和活动 |
□ |
12 |
胃肠道症状 |
0. 未出现 1. 食欲减退，但不需他人鼓励便自行进食 2. 进食需他人催促或请求和需要应用泻药或助消化药 |
□ |
13 |
全身症状 |
0. 未出现 1. 四肢，背部或颈部沉重感，背痛、头痛、肌肉疼痛、全身乏力或疲倦 2. 症状明显 |
□ |
14 |
性症状 |
指性欲减退、月经紊乱等 0. 无异常 1. 轻度 2. 重度 不能肯定，或该项对被评者不适合(不计入总分) |
□ |
15 |
疑病 |
0. 未出现 1. 对身体过分关注 2. 反复考虑健康问题 3. 有疑病妄想，并常因疑病而去就诊 4. 伴幻觉的疑病妄想 |
□ |
16 |
体重减轻 |
按A或B评定 A、按病史评定： 0. 不减轻 1. 患者述可能有体重减轻 2. 肯定体重减轻 B、按体重记录评定： 0. 一周内体重减轻1斤以内 1. 一周内体重减轻超过0.5 kg 2. 一周内体重减轻超过1 kg |
□ |
17 |
自知力 |
0. 知道自己有病，表现为忧郁 1. 知道自己有病，但归咎伙食太差、环境问题、工作过忙、病毒感染或需要休息 2. 完全否认有病 |
□ |
18 |
日夜变化 |
(如果症状在早晨或傍晚加重，先指出哪一种，然后按其变化程度评分) 0. 早晚情绪无区别 1. 早晨或傍晚轻度加重 2. 早晨或傍晚严重 |
□ |
19 |
人格解体或现实解体 |
指非真实感或虚无妄想 0. 没有 1. 问及时才诉述 2. 自然诉述 3. 有虚无妄想 4. 伴幻觉的虚无妄想 |
□ |
续表
20 |
偏执症状 |
0. 没有 1. 有猜疑 2. 有牵连观念 3. 有关系妄想或被害妄想 4. 伴有幻觉的关系妄想或被害妄想 |
□ |
21 |
强迫症状 |
指强迫思维和强迫行为 0. 没有 1. 问及时才诉述 2. 自发诉述 |
□ |
22 |
能力减退感 |
0. 没有 1. 仅于提问时方引出主观体验 2. 患者主动表示能力减退感 3. 需鼓励、指导和安慰才能完成病室日常事务或个人卫生 4. 穿衣、梳洗、进食、铺床或个人卫生均需他人协助 |
□ |
23 |
绝望感 |
0. 没有 1. 有时怀疑“情况是否会好转”，但解释后能接受 2. 持续感到“没有希望”，但解释后能接受 3. 对未来感到灰心、悲观和绝望，解释后不能排除 4. 自动反复诉述“我的病不会好了”或诸如此类的情况 |
□ |
24 |
自卑感 |
0. 没有 1. 仅在询问时诉述有自卑感不如他人 2. 自动诉述有自卑感 3. 病人主动诉述：自己一无是处或低人一等 4. 自卑感达妄想的程度，如“我是废物”或类似情况 |
□ |
|
总分 |
|
□ |
评分标准：
总分：0~7：没有抑郁；8~19：可能有抑郁症；20~35：肯定有抑郁症；>35：严重抑郁症。
附件4
GAD-7焦虑症筛查量表
广泛性焦虑量表(GAD-7)是由Spitzer等2006年根据GAD的诊断标准编制而成，用于广泛性焦虑筛查及症状严重度的评价。GAD-7对广泛性焦虑的筛查具有较好的敏感度和特异度，适合用于筛查广泛性焦虑，为自评量表。
在过去的两周内，你生活中有多少天出现以下的症状？ |
没有(0) |
有几天(1) |
一半以上时间(2) |
几乎天天(3) |
感到不安、担心及烦躁 |
□ |
□ |
□ |
□ |
不能停止担心或控制不了担心 |
□ |
□ |
□ |
□ |
对各种各样的事情过度担心 |
□ |
□ |
□ |
□ |
很紧张，很难放松下来 |
□ |
□ |
□ |
□ |
非常烦躁，以致无法静坐 |
□ |
□ |
□ |
□ |
变得容易烦恼或易被激怒 |
□ |
□ |
□ |
□ |
感到好像有什么可怕的事会发生 |
□ |
□ |
□ |
□ |
评分标准：
总分：0~4：没有焦虑症；5~9：可能有轻微焦虑症；10~13：可能有中度焦虑症；14~18：可能有中重度焦虑症；19~21：可能有重度焦虑症。