摘要: 医家黄元御在《四圣心源》中提出了“一气周流，土枢四象”的学术理论，强调中焦土气斡旋，左路木火升发，右路金水敛降，形成人体之圆运动。本文基于“一气周流，土枢四象”理论探讨瘿病的病因病机，认为中土之气升降失调是其发生的根本病机。该病治以健运土气、复其斡旋为关键，同时把握肝、肺、心、肾四象气机动态圆动，以复气机升降为规矩，令中气复常不失为正治之举，为瘿病的辨证论治提供新思路。
Abstract:
In his work Si Sheng Xin Yuan, the physician Yuanyu Huang proposed the academic theory of “One Qi Circulating, Earth as the Hub and the Four Symbols”, emphasizing the rotation of Earth qi in the middle energizer, the rise and expression of wood and fire on the left path, and the contraction and descent of metal and water on the right path, forming a circular movement in the human body. This paper discusses the etiology and pathogenesis of goiter based on the theory of “One Qi Circulating, Earth as the Hub and the Four Symbols”, suggesting that the imbalance of the ascending and descending of Earth qi in the middle energizer is the fundamental pathogenesis of the disease. The treatment of this disease focuses on promoting the smooth circulation of Earth qi, restoring its rotation, and dynamically adjusting the liver, lung, heart, and kidney qi in a circular motion to regulate the body’s qi mechanism collectively, facilitating the restoration of normal ascending and descending processes as the guiding principle. This offers a new perspective for the differential diagnosis and treatment of goiter.
1. 引言
甲状腺疾病为现代医学内分泌系统疾病之一，其包括甲状腺功能亢进、单纯性甲状腺肿大、甲状腺炎、甲状腺肿瘤等[1]。在中医学中，可将甲状腺疾病归属于“瘿病”等范畴。《说文解字》有相关记载：“瘿，颈瘤也”。《圣济总录》中将其分为石瘿、泥瘿、劳瘿、忧瘿、气瘿“五瘿”之说。中医对瘿病的病因病机有独特见解，历代医家普遍认为情志内伤是瘿病发病的关键因素[2]。正如《诸病源候论》论述：“瘿者，由忧恚气结所生”，认为其主要病机为脏腑功能失常，导致气滞、痰凝、血瘀等病理产物凝结于颈前而致病[3]。近年来，许多医家对该病病机着重关注于中焦气机逆乱及脾胃功能异常，探讨了“虚、痰、郁、瘀”等因素对该病的病因和治疗。《四圣心源》是清代医家黄元御的集中医经典古籍所成之重要代表作。黄元御在其著作中，不仅继承了《黄帝内经》《伤寒论》等中医经典的学术思想，更将其精髓融会贯通，构建了独特的“一气周流，土枢四象”理论观点，这一理论强调了阴阳五行与人体疾病之间的动态交互，强调疾病辨证施治中应注重“中气”的调养，认为这是治疗疾病的关键。
2. “一气周流，土枢四象”理论内涵
“一气”溯源于“气化论”，“一气”即“元气”也，认为人与天地相参。《论衡》提到：“万物之生，皆禀元气”。《白虎通义》中亦云：“天地者，元气之所生，万物之祖也”，认为天地万物均由元气所化生，人作为万物之一，也禀生于元气，而中气亦含其中。黄元御在《四圣心源》中言：“阴阳肇基，爰有祖气”，提出祖气亦分阴阳，人与土地相通，天地有清浊之气之分，《素问·阴阳应象大论》曰：“左右者，阴阳之道路也”。阴阳之间是谓土气(中气)，黄元御将人体气之升降划分为左升右降两条道路，以中气为“圆心”，共同形成一气周流如环无端之圆运动，并将人体内部气机规律与天道相应，呈现出升降沉浮的运动变化，归因于中气的枢转与周流作用。
黄元御认为，在人体中，中气是实现气机升降运动的关键枢纽，是实现人体气形转变、水液周旋的中心，故水火金木四象，皆由中气(土气)左升右降的圆周运动所化生，正如其在《四圣心源·阴阳变化》中曰：“枢轴运动，清气左旋，升而化火，浊气右转，降而化水。方其半升，未成火也，名之曰木，方其半降，未成水也，名之曰金”[4]。“一气周流”理论中的周流运动模型就是一个由中气推动脾胃气机升降，进而枢转全身气机的流转体系。
黄元御曰“土为四象之母，实生四象”、“清浊之间，是谓中气，中气者，阴阳升降之枢纽，所谓土也”，即以中焦脾胃(土)为“枢”，以肝、心、肺、肾(木、火、金、水)四脏为“四象”，强调中枢之气是机体阴阳升降、沉浮及掌司四象脏腑运动变化的动力轴心，从而形成了以中气为轴枢，肝肾之气左升、肺心之气右降的圆轮周流循环[5]。《脏腑生成》云：“土分戊己，中气左旋，则为己土；中气右转，则为戊土。戊土为胃，己土为脾。戊土上行，阴升而化阳。阳生于左，则为肝；升于上，则为心。戊土下行，阳降而化阴。阴降于右，则为肺；降于下，则为肾”[6]。戊土降而己土升，戊土与肺心同主降敛，己土与肝肾同主上升，升降顺调，气机通畅流转。若戊土不降，己土不升，水木不滋，火金逆行，收气失政，则气机逆乱，影响脏腑功能失调而致病。黄元御将中气枢转运动变化凝练总结为“一气周流，土枢四象”学术理论，即以“中焦土气斡旋”为基，促“左路木火升发，右路金水敛降”，形成了中焦脾土脾斡旋，继而带动肝心左升、肺肾右降的“一气周流”圆形运动模式，以枢转全身气机的流转不休，只有中气枢利，升降得当，四象周旋，气血津液才能得以正常运化输布，人体周身才能得以濡养，才能“百病”不侵。
3. 从“一气周流，土枢四象”浅析瘿病病因病机
中焦脾土乃气机阴阳升降之枢心及动力，其中中气升降失司是该病病机的根本[7]。中焦虚弱会导致气运不行，痰湿留滞，气血津液通行受阻，进而导致四象轮转失灵。土湿脾陷，中气不升制约乙木，导致其疏泄失遂，郁遏化火，火灼津成痰，结于颈前。若木虚气陷，陷则左路血运升发受阻，致凝瘀停滞肝脉循经而上，可见颈前肿大之症。可见，“一气”(中焦脾胃之气)与“四维”(肝、心、肺、肾)的运动模式当为瘿病的病机关键[8]。
3.1. “中气”升降失序致瘿病病因病机
《素问·经脉别论篇》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调入道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”，中医认为气机升降失衡是疾病发生的根本原因，病者均以先气伤而发病，气相顺接则和，不相顺接则病也。脾胃位居中央而灌四旁，为升降之中枢，五脏之源泉，这与“土枢四象”理论相呼应[9]。升降之用不外乎升清降浊，脾主升清、主运化，胃主降浊、宜通顺，脾胃升降相因，运化水谷精微以营养周身，正所谓“升降得宜，则气机舒展”。中医普遍认为瘿病病机以气滞、痰凝、血瘀壅结于颈前为基本病机。从中医角度认为，气滞、痰凝、血瘀均可理解为气机不运所致，只有“一气周流”脾胃升降顺调，浊气才不致壅结，故以脾胃升降失序为病机根本，如《外科选要》中言：“脾胃受伤，经络凝滞，故为疾者……似瘰疬痰注气痞瘿瘤之属”[10]。若中土虚弱，气血津液生化乏源，无力推动血液运行，津液输布障碍则成痰成瘀，最终痰与血瘀壅结颈前则病发瘿病。或若脾失健运，中气不升制约乙木，使其疏泄失遂，气滞、痰浊、血瘀互结于颈前亦可致病。《普济方·瘿瘤门》曰：“肺脾壅滞，胸膈否涩，不得宣通，邪气搏颈，故令渐渐结聚成瘿”。《四圣心源·少阴君火》中曰：“百病之作，率由土湿，湿则不能克水而反被水侮。其余则寒水侮土者，十九不止。土溃则火败”，肾精受损，肾虚水寒，水寒土湿则木气不达，阳气升发之意滞塞不通，气化道路阻塞，致使脾胃运化水谷精微失常，导致浊气内生结滞于颈，发为本病[11]。可见，中土脾胃之气是机体阴阳升降及木、火、金、水四象运动变化的动力和枢轴，可将瘿病的主要病机归咎于以中土气机升降失序，进而影响肝、心、肺、肾功能失调而病发，正如《顾氏医镜·论治大纲》所言“升降者，病机之要也”。
3.2. “四象”主志过极致瘿病病因病机
《黄帝内经》曰：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐……”，古人将喜、怒、悲、忧、恐五种情绪变化归纳为五志，认为五脏各有其志，并依赖于五脏精气化生，又曰“五脏之志者，怒、喜、悲、思、恐也，若五志过度则劳，劳则伤本脏，凡五志所伤皆热也”，指出“五志过极”可损伤本脏[12]。
《医宗金鉴》曰：“多外因六邪，荣卫气血凝郁；内因七情，忧恚怒气，湿痰瘀滞，山岚水气而成，皆不痛痒”，认为瘿病的病因与外感六邪、饮食不节、情志内伤及环境因素密切相关[13]。《外科正宗》言：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”，明确指出瘿病病机以五脏功能失常为关键，认为五脏血瘀、痰饮、气滞等病理产物形成，气滞而津停，聚而为痰，痰气交阻，血行不畅，气、痰、瘀搏结颈前而形成瘿病[14]。《重订严氏济生方》云：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉”。《诸病源候论》中载：“瘿病者，是气结所成……忧恚思虑……结宕所生”，指出喜、怒、忧、思等情志因素可致瘿病。脾在志为思，思虑过度则伤脾，而“脾愁忧而不解则伤意，意伤则悗乱”，脾藏意主思异常，思则气结，气结则升降失司，津液不运，酿生痰浊，痰气互结于颈，发为瘿病[15]。肺之志为忧，《灵枢经》曰：“愁忧者，气闭塞而不行”，忧愁过甚，损伤肺气，肺失宣发肃降，气机不利，水液不能布散，停聚而生痰饮，凝结于颈前而致本病；《太平圣慧方》中亦指出该本病机为“皆是脾肺壅滞……不得宣通……故令渐渐结聚成瘿”。肝主疏泄，是指肝气具有畅达、疏通全身气机的功能，进而达到舒畅情志以及促进精血津液运行输布的作用，而瘿病病位位于颈前结喉，为肝经循行所及之处，肝之志为怒，暴怒则伤肝，肝失条达，气机不畅，津液郁滞，痰浊内生，气滞挟痰浊循经上行，结于颈前，发为瘿病[16]；又气为血之帅，气行则血行，气滞则血行不畅而成瘀，气滞与血瘀胶结于颈亦可致病。《灵枢经》云：“肾藏精，精舍志”，肾所主之志，是一切精神活动的基础，具有调控其他精神活动的作用，正所谓“志意者，所以御精神，收魂魄，适寒温，和喜怒者也”[17]。肾在志为恐，而“恐惧而不解则伤精”，惊恐过甚，则伤肾精，一者损伤肾脏的生理功能，命门火衰，气化功能不得温煦，影响脾胃升降失司，运化失利，浊气内生，可病发瘿病；二者伤精不能化志，进一步影响其他精神活动，进而影响人体机能。总之，五志过极，相互影响，贯穿交错，五脏受累，功能失常，久之及肾，气滞、痰凝、血瘀搏结，疾病缠绵难愈。
4. 结语
综上所述，本文从“一气周流，土枢四象”理论出发，将人体与自然有机结合，从整体出发，强调自然因“一气”升降运动，万物才得以化生，视土为万物之母，若土失去传化运转之能，万物则失去润养之本，人亦如此，因“中土”斡旋，“四维”才得以轴转，视“中土”为人体气血生化之源，强调中枢脾胃的气机升降循行运动的重要性及其兼顾余四脏的作用。在此周流循环运动理论系统的阐释下，运用“一气周流，土枢四象”理论解析瘿病的病因病机，认为中土虚弱、脾土受困，中土失于斡旋，可致左升右降气流不畅，肝木升阻、肺气不利、肾阳亏虚等而致病。治疗本病宜从整体出发，辨证求本，基于“一气周流，土枢四象”理论，以“明乎脏腑升降之理，凡病皆得其要领”，对瘿病病因病机进行探讨，辨治可着重调理升降枢机，以复升降为规矩，令元气复常不失为正治之权，为瘿病的辨证论治提供新思路。
基金项目
广西名老中医民族医传承工作室建设项目——李双蕾名医传承工作室资助项目(桂卫中[2014] 9号)。
NOTES
*通讯作者。