摘要: 目的：对比人工股骨头置换术与PFNA (股骨近端防旋髓内钉)治疗老年股骨颈基底骨折的疗效。方法：回顾性分析自2019年1月~2023年3月手术治疗的60例年龄 ≥ 75岁股骨颈基底骨折，采用人工股骨头置换术治疗30例。采用PFNA内固定治疗30例。与PFNA组比较，置换组术后至下床时间更短，术后1周疼痛VAS评分更低，术后1、3个月髋关节功能Harris评分更高，但切口更长，术中出血量更多，差异有统计学意义(P < 0.05)。PFNA组与置换组围手术期出血量，手术时间、住院时间、术后6个月髋关节功能Harris评分比较差异无统计学意义(P > 0.05)。结论：人工股骨头置换术治疗老年股骨颈基底骨折具有术后下地时间早、去辅助时间早、疼痛缓解及早期髋关节功能良好等优点，但手术创伤大。PFNA内固定治疗老年股骨颈基底骨折小切口、术中出血少等优点，但术后髋关节功能恢复更慢，总失血量差别不大，因此需要依照患者的具体需求及疾病特点选择最佳的手术方式，从而保证手术治疗效果。
Abstract:
Objective: To compare the efficacy of artificial femoral head replacement and PFNA (proximal femoral anti-rotation intramedullary nail) in the treatment of elderly femoral neck base fracture. Methods: A retrospective analysis was performed on 60 cases of femoral neck base fracture aged ≥ 75 years from January 2019 to March 2023, and 30 cases were treated with artificial femoral head replacement. 30 cases were treated with PFNA internal fixation. Compared with PFNA group, the replacement group had shorter postoperative time to getting out of bed, lower pain VAS score 1 week after surgery, and higher hip function Harris score 1 and 3 months after surgery, but the incision was longer and the intraoperative blood loss was more, the difference was statistically significant (P < 0.05). There was no significant difference between PFNA group and replacement group in perioperative blood loss, operation time, hospital stay and Harris score of hip function 6 months after operation (P > 0.05). Conclusion: Artificial femoral head replacement in the treatment of elderly femoral neck base fracture has the advantages of early implantation time, early assisted time, pain relief and early hip function, but the operation is more traumatic. PFNA internal fixation in the treatment of elderly femoral neck base fracture has the advantages of small incision and less intraoperative bleeding, but the postoperative hip function recovery is slower and the total blood loss is not different. Therefore, it is necessary to select the best surgical method according to the specific needs of patients and disease characteristics, so as to ensure the surgical treatment effect.
1. 引言
股骨颈骨折好发于骨质疏松的老年人[1]。股骨颈基底部骨折的骨折线位于转子间线内侧，且不累及大、小转子，影像学上表现为位于股骨颈基底部。目前对股骨颈骨折治疗原则已基本达成共识，根据患者年龄与骨折类型，采用骨折内固定、人工股骨头置换术、人工全髋关节置换术三种治疗方案[2]。股骨颈基底型骨折，由于其解剖学特点独特，损伤机制复杂，股骨头血运是否破坏等，具体治疗方案的选择仍存在较大争议[3]。本文对我院2019年1月~2023年3月收治的60例股骨颈基底型骨折患者进行回顾性研究，对其疗效进行了分析。
2. 临床资料
2.1. 一般资料
选择2019年1月~2023年3月收住院75岁以上股骨颈基底骨折患者60例。骨折原因：自己跌倒外伤58例，车辆事故外伤2例。人工股骨头置换组30例，男性11例，女性19例，年龄75~96岁，平均83.2岁，治疗方式采用人工股骨头置换治疗PFNA内固定组30例，男13例，女17例，年龄75~94 岁，平均81.5岁，治疗方式采用PFNA内固定治疗。
2.2. 手术方法
人工股骨头置换：麻醉成功后，选择健侧卧位，取髋外侧切口，切开阔筋膜后，将臀中肌前1/3锐性向前剥离股骨转子部，打开关节囊，暴露股骨头，并取出测量大小，切除髋臼的圆韧带残端。扩髓腔至合适大小，特别注意用力轻柔，避免股骨近端骨折，打入股骨柄假体，冲洗后试模，放入双极股骨头后复位冲洗，缝合切口。PFNA组：麻醉成功后，患者仰卧位于牵引床上，C臂机辅助下开展复位，复位效果满意后选择大转子顶端近侧做一纵向切口，切口长度大约4~5 cm，暴露大转子尖端，置入导针后在髓腔近端开口，插入主钉，打入导针，测量深度，通过C臂机透视控制螺旋刀片尖部的位置，沿着导针打入螺旋刀片，安装远端定位器，拧入锁钉。
2.3. 评价指标
对比两组患者手术时间、术中出血量、术前、术后血常规情况、疼痛VAS评分、术后下肢髋开始活动时间、术后下地活动时间、术后并发症发生情况如下肢深静脉血栓(DVT)发生情况、创口情况、是否发生谵妄、术后3月、6月、1年生存情况、末次随访Harris评分。依据Harris标准评估两组术后髋关节功能恢复情况，总分100分，分值越高，提示患者髋关节功能越好。
2.4. 统计学方法
数据采用SPSS 25.0统计学软件处理数据，计数资料以例(百分率)表示，行χ2检验；计量资料以x ± s表示，行t检验；P < 0.05差异有统计学意义。
3. 结果
3.1. 围手术期情况
对比两组住院时间、手术时间差异、围手术期出血监测无统计学意义(P > 0.05)，其他数据差异有统计学意义(P < 0.05)。
3.2. 术后随访情况
分别于术后2周、4周、8周、3月、6月及1年对两组患者进行髋关节Harris评分。两组术后Harris评分随时间推移均显著增加。两组患者术后2周和4周Harris评分股骨头置换组明显高于PFNA组，差异有统计学意义(P < 0.05)，术后8周及以后两组Harris评分差异无统计学意义。术后3月随访，两组均匀1名患者离世而失访，术后6月术后人工股骨头置换组1名患者离世，PFNA组2名患者离世。PFNA组：Harris评分优良者25例，较好者1例，优良率92.85%。股骨头置换组：Harris评分优良者27例，较好者1例，优良率为96.55%。两组患者术后１年优良率的差异无统计学意义(P > 0.05)。PFNA组患者术后2周内发生肌间静脉血栓3例，肺炎1例，骨折延迟愈合1例，1年后愈合，谵妄10例；股骨头置换组术后两周内发生肌间静脉血栓1例，发生创口感染1例，抗感染治疗后创口愈合，谵妄12例，但两组的并发症发生差异无统计学意义(P > 0.05)。
4. 讨论
股骨颈骨折是临床常见的骨折类型，严重影响了老年人的生活质量。骨折患者多伴有多种内科疾病，保守治疗需长期卧床，更容易并发肺部感染、尿路感染、下肢静脉血栓等并发症，甚至危及生命[4]-[6]。随着手术技术提高，材料工艺提升，人工股骨头置换被更多的骨科医生应用于股骨颈基底骨折的治疗，对该技术的推崇在于可以显著改善了患者的生活质量。当然，人工股骨头置换在取得满意的短期效果的同时也有潜在失败概率[7]。目前临床医生对人工股骨头置换手术指征有放宽的趋势，以后可能带来的翻修也成为一大问题。
在实际中，我们更应该根据股骨颈基底骨折的年龄、一般情况及经济条件进行综合评估，根据个体化原则选择合适的手术方式[8]-[12]。股骨颈基底型骨折，由于股骨头血运未完全破坏，是否需要髋关节置换仍存在争议。人工股骨头置换术及PFNA内固定术目前均能有效治疗股骨颈基底骨折，其中对于预期寿命不长、卧床配合度不高、骨质疏松严重的患者，我们主张进行人工股骨头置换术，人工股骨头置换术可以使患者早期下床负重活动，减轻患者的痛苦，降低了术后并发症的发生，提高了患者的生活质量[13]，延长了患者的生存时间，值得在临床上推广和应用。对于功能要求较高、相对年轻、配合度高、临床判断股骨颈血运尚好的患者，推荐选择PFNA术，此法手术操作简单，有效保留原股骨头，加上适当的功能锻炼和对长期卧床并发症的预防，也可取得较好疗效。
基金项目
龙港市2023年社会(医学)类科技计划项目2023S01。