摘要: 目的：针对中药汤剂联合中医外治法的治疗方法进行探索，此种联合治法能够让读者快速了解中药汤剂联合中医外治法的作用及优势，也能为治疗慢性肾衰竭提供新的治疗方法。方法：通过大量文献分析中药汤剂以及中医外治法分别对于治疗慢性肾衰竭的疗效。结果：据分析结果发现，中药汤剂联合中医外治法能够很好地缓解患者症状，提高患者的生活质量。结论：随着社会的快速发展，人民的物质生活水平逐渐提高，物质文化需求日益得到满足，随之而来的是身体健康情况的每况愈下，饮食不节等成为多种慢性病的诱因。据调查，慢性肾衰竭已成为威胁人类身体健康的一类重要疾病，而中医药在治疗慢性肾衰竭方面扮演着越来越重要的角色。中药汤剂联合中医外治法的治疗方法对于治疗慢性肾衰竭具有重要意义。目前仅仅依靠西医，或者单独服用中药的治疗方法，无法很好地缓解患者症状，提高患者的生活质量。本文将从病因、病机、临床治疗和研究现状等方面，探讨中医诊治慢性肾衰竭的机理、方法，并就今后诊治工作的重点提出新看法。
Abstract:
Objective: To explore the treatment method of combining traditional Chinese medicine decoction with traditional Chinese medicine external treatment. This combined treatment method can help readers quickly understand the role and advantages of traditional Chinese medicine decoction combined with traditional Chinese medicine as a treatment method, and also provide new treatment methods for chronic kidney failure. Method: Through a lot of literature, the therapeutic effects of traditional Chinese medicine decoction and traditional Chinese medicine external treatment on chronic renal failure were analyzed. Result: According to the analysis results, it was found that the combination of traditional Chinese medicine decoction and external treatment can effectively alleviate patient symptoms and improve their quality of life. Conclusion: With the rapid development of society, people’s material living standards are gradually improving, and their material and cultural needs are becoming increasingly satisfied. As a result, their physical health is deteriorating, and improper diet has become a trigger for various chronic diseases. According to surveys, chronic kidney failure has become an important disease threatening human health, and traditional Chinese medicine plays an increasingly important role in the treatment of chronic kidney failure. The combination of traditional Chinese medicine decoction and external treatment is of great significance for the treatment of chronic renal failure. Currently, relying solely on Western medicine or taking traditional Chinese medicine alone cannot effectively alleviate patient symptoms and improve their quality of life. This article will explore the mechanism and methods of traditional Chinese medicine in the diagnosis and treatment of chronic kidney failure from the aspects of etiology, pathogenesis, clinical treatment, and research status, and propose new views on the focus of future diagnosis and treatment work.
1. 引言
慢性肾衰竭(Chronic Renal Failure, CRF)是指各种原因造成慢性进行性肾实质损害，致使肾脏明显萎缩，不能维持基本功能，临床出现以代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调，全身各系统受累为主要表现的临床综合征。内科学教材指出，中国慢性肾脏病的患病率为10%~13%，已成为继肿瘤、心脑血管病、糖尿病之后威胁人类健康的重要疾病，是全球性重要公共卫生问题之一。目前，全世界有超过5亿人患有不同程度的慢性肾脏病，其造成的疾病负担正在迅猛增加，致残致死率增幅排在所有慢病之首。其中，慢性肾衰(慢性肾脏病3~5期)患病率约为1‰，且有逐年增高的趋势。慢性肾炎、糖尿病、高血压、高尿酸血症、遗传性肾病如多囊肾等各种疾病，甚至有些药物的使用都可能影响肾脏功能，导致慢性肾衰的发生。
2. 中医学对慢性肾衰竭的认识
2.1. 中医学对慢性肾衰竭病名的认识
中医学对慢性肾衰竭的研究由来已久，但古代文献中并无慢性肾衰竭这一具体病名的记载，而是从症状、病因、病机等方面分别描述，命名为“水肿”、“癃闭”、“肾风”、“肾劳”、“溺毒”、“关格”等，临床上以乏力为主要症状，多伴有面色苍白、食欲不振、呕吐、小便不通、水肿、腰膝酸软、畏寒肢冷等症。“肾衰”病名见于清代程杏轩《医述·五脏外形》：“肾主骨，齿落则肾衰矣”。当时“肾衰”的含义并非等同于现代的慢性肾衰竭，直到被国家标准《中医临床诊疗术语·疾病部分》(GB/T 16751.1-1997)收录而被赋予其新的内涵，至此慢性肾衰竭才统一命名为“肾衰”[1]。
2.2. 中医学对慢性肾衰竭病因、病机的认识
慢性肾衰竭的病因复杂多变，主要病因多为饮食不节，损伤脾胃，气机失调，运化不利，先天禀赋不足，素体亏虚，致使肾脏娇弱；七情内伤，五脏受损，致使肾脏功能衰退；房劳过度，致使肾气损耗；失治误治，药毒致使肾脏损伤等。当外邪入侵，加之自身劳逸结合不当，外邪引触，更会加重或诱发肾脏疾病。慢性肾衰竭病机错综复杂，为正虚邪实、虚实夹杂，本虚标实之证。本虚以脾肾两虚为主，进而逐渐发展为五脏六腑及阴阳气血的虚损，标实则以“湿”、“浊”、“毒”、“淤”为重。
肾为先天之本，在五行中属水，为阴中之太阴。肾主蛰藏，《素问·六节藏象论》说：“肾者主蛰”。肾主藏精，《素问·六节藏象论》说：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也”。肾为水火之宅，阴阳水火之间有升有降，有开有阖，本性在于潜藏，功能在于蒸腾气化。肾脏生理功能失常，则固摄无能，精藏于肾则无故流失。精血同源，精旺则血足；精亏则血虚，肾气不固，肾精无故流失，血因之而衰少。慢性肾衰竭患者长期的尿蛋白及红细胞为最突出的表现。肾性贫血的主要病因也是肾气不固，肾中精气无故流失所致。肾主水，具有主持和调节人体水液代谢的功能，在津液代谢过程中，输步于全身的津液，通过三焦水道下输于膀胱，在肾气的蒸腾气化作用下，津液之清者，上输于肺，重新参与津液代谢；津液之浊者，生成尿液。当肾气的蒸腾气化失职，小便代谢障碍会出现多尿、少尿或无尿的症状。慢性肾衰竭的病情发展过程中因尿量的改变出现的多尿期、少尿期，其中医病机，就是肾中精气虚衰，蒸腾气化无力所致。
脾为后天之本，气血生化之源，五行属土，为阴中之至阴。脾主运化，能够将水谷转化为精微物质，并输送到全身。若脾失健运，则出现食欲不振、腹胀、便溏，以及倦怠、消瘦等精气血生化不足的病变。消化道症状也是慢性肾衰竭最重要的症状之一。脾在中焦，为水液运化调节的枢纽，脾气健运，津液化生充足，输步正常，脏腑形体官窍得养。脾失健运，或为津液生化不足而见津亏之证，或为津液输步障碍而见水湿痰饮等病理产物，甚至导致水肿。《素问·至真要大论》说：“诸湿肿满，皆属于脾”。慢性肾衰竭患者水肿为其最主要的症状之一。水湿痰饮本为脾失健运，水液运化失常凝聚的病理产物，这些病理产物又成为损害机体的致病因素，如此循环往复。脾主升清，若脾气虚弱而不能升清，浊气亦不得下降，则不得精微之滋养而见头目眩晕、精神疲惫，在肾性高血压疾病症状中最为常见。
若肾元不足，命门火衰，升降失序，膀胱气化不利，水液横溢于四肢则为水肿；脾为运水之脏，脾虚则土不制水而反侮，肾虚则水无所主而妄行，清浊不分，致水湿内停，浊瘀阻滞，气机升降失司，进一步加剧CKD的疾病进展[2]。
3. 西医对慢性肾衰竭的认识
慢性肾脏病是指多种原因导致肾脏结构或功能持续异常大于3个月，常表现为尿量或尿质量等医学检验发生变化，或肾脏影像学或病理学异常，或不明原因的肾小球滤过率下降(<60ml/min∙1.73 m2)超过3个月。
4. 临床治疗
4.1. 西医治疗
CRF的西医治疗方法包括内科疗法、透析疗法及肾移植术。透析疗法和肾移植术是终末期肾衰患者的最佳治疗选择，其中内科疗法目前广泛使用。包括：① 早期预防：如何对CRF患者进行早期预防，并延缓病情发展，已成为各国十分关注的问题。所谓早期预防又称一级预防，是相对已有的肾脏疾患或可能引起肾损害的疾患(如糖尿病、高血压等)进行及时有效的治疗，防止CRF的发生。所谓二级预防是指对已有轻、中度CRF的患者及时进行治疗，延缓CRF的进展，防止尿毒症的发生。② 原发病和诱因治疗：对于初次诊断的CRF患者，应积极重视原发病的诊断，对于慢性肾炎、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、IgA肾病、糖尿病肾病等，都需要坚持长期治疗，同时，也应积极寻找和纠正CRF的各种诱发因素。③ 饮食疗法：低蛋白饮食早已应用于尿毒症治疗，由于蛋白质、氨基酸代谢紊乱是导致CRF许多症状的主要原因之一，而且尿毒症毒素大多数都是蛋白质、氨基酸代谢产物或称氮代谢产物，在氮质蓄积的同时，又存在着蛋白质和必需氨基酸的缺乏，二者互相影响造成恶性循环。因此，饮食疗法要求：低蛋白、低磷、高必需氨基酸、高热量、适当的维生素和适当的矿物质及微量元素。④ 控制系统性高血压及肾小球内高血压：对CRF患者进行降压治疗，既要考虑药物的降压作用，又要考虑对肾脏的影响，争取达到控制其系统性高血压和肾小球内高压力的目的。⑤ 纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。⑥ 控制感染。⑦ 对症处理。⑧ 清除肠道毒物主要包括口服肠道吸附剂(如氧化淀粉、活性炭)及肠道透析，通过肾外途径来增加毒物的清除，以缓解尿毒症症状，并可延缓肾脏病的进展[3]。
4.2. 中医治疗
4.2.1. 中药汤剂治疗
慢性肾衰竭病程漫长，病情变化复杂。根据古代文献中的记载，研究探索古代医家的治疗方法和思路。总结发现，对于CRF的治疗，各医家通过中医特色的辨证论治，结合病患具体情况以及病情发展情况来用药。郭氏认为，健脾补肾、泄浊祛瘀为本病的主要治法，并自拟祛毒散应用于临床，具有延缓本病进展的功效，方以大黄通腑泄浊，健脾益气则用黄芪、党参、砂仁等药物，补肾阴用山萸肉、枸杞，滋阴补血则用熟地黄、当归，活血通络善用川牛膝、鸡血藤等。并且郭氏重视应用虫类药物以加强通经络的作用。卢氏亦将健脾补肾作为治疗CRF的基本治法，其在临床中根据四诊信息辨证施治，将本病大致分为两型，一是脾肾气虚，湿浊中阻证，以常感呕恶不舒、腹胀、舌淡苔腻、脉滑等为主要表现。方药以生黄芪合温胆汤为主；二则是脾虚肾亏，浊瘀内结证，以眩晕、耳鸣、夜寐不安、肤痒、舌暗脉沉等为主症，方用黄芪配伍丹参、当归、大黄等药物随症化裁。还有医家将本病分为两个时期进行治疗，沈氏认为CFR的早、中期根据辨证属于脾肾气虚证，兼有痰浊、郁热，用药以六君子汤为主进行化裁。当本病处于晚期阶段，则以脾肾阳虚兼痰、瘀为主要病机，治疗则用肾气丸随症加减。沈氏善用大黄、蚕砂、六月雪以解少腹之浊毒。韩氏则认为，CRF的治疗应以平性药物补益脾胃为重，当本病辨证为脾胃气虚证时可用健脾补气法，方药以六君子汤为主；当辨证属于肝郁脾虚证时应当平调肝脾，方药以逍遥散为主；当患者的临床征象属于寒热兼杂时，则施以半夏泻心汤以调和寒热之错杂；若疾病加重，表现为内有热毒大便不通、气血俱虚的征象时，则应选用黄龙汤打底并随症化裁。高氏将本病的病机归于虚、瘀、风、浊毒，并据此施用经方，以兼治虚、瘀、风的薯蓣丸为底方，辅用活血通肾络、祛肾中之微癥积的桃核承气汤，以加强全方的化瘀通络功能，并将其中的大黄改用为大黄炭，以加强祛除浊毒的作用。王氏则主要采用解毒降浊的方法祛除浊毒邪气，其提出的祛除浊邪的治法有两种，一是以生大黄等药物泄浊解毒的泄浊法，二则是以砂仁、苍术、白豆蔻等药物祛湿化浊的化浊法。治疗本虚，王氏则兼顾补肾与健脾，补脾气常用生黄芪，益肾阴则施以山茱萸、熟地黄等药物，并强调补肾阳应慎用桂附之类的温热之品。有淤血征象者则应用祛瘀活血之法治之，常用丹参、桃仁、川芎等药物。此外，王氏治疗CRF常用的药对有泽泻与白术、丹参和川芎。戴氏以中医经典中的“和”法为主线，应用小柴胡汤作为主方治疗CRF，对于延缓本病的病情进展有较好的疗效，并成为中医治疗CRF的特色疗法。戴氏认为，在CRF的早中期阶段，应以益气活血、利湿降浊(补泻同剂)为主要治法；在本病的后期，则应寒温同施、攻补兼顾，方药以大柴胡汤或者大黄附子泻心汤为主随症裁治[4]。
4.2.2. 中医外治法治疗
中医外治法作为中医特色治疗方法，优势在于不仅能配合内治法发挥更好的功效，而且能补充单纯中药汤剂治疗的不足。中医外治是以突出“中医外治”为特色的中医药学术。中医外治疗效独特、作用迅速、历史悠久，包括针灸、按摩、熏洗、针刀、敷贴、膏药、脐疗、足疗、耳穴疗法、物理疗法等百余种方法。
1) 针灸
针刺是指使用不同针具，通过一定手法或方式刺激机体的一定部位，以激发经络气血、调节脏腑功能，从而达到防治疾病的方法。《灵枢·海论》记载：“夫十二经脉者，内属于脏腑，外络于肢节”。针刺治疗慢性肾衰竭主要是通过疏通经络气血，调理脏腑阴阳，通利三焦水道，达到扶正祛邪之功效。灸法古称“灸焫”，又称艾灸。指以艾绒为主要材料，点燃后直接或间接熏灼体表穴位的一种治疗方法。也可在艾绒中掺入少量辛温香燥的药末，以加强治疗作用。该法有温经通络、升阳举陷、行气活血、祛寒逐湿、消肿散结、回阳救逆等作用，并可用于保健。对慢性虚弱性疾病和风、寒、湿邪为患的疾病尤为适宜。姜新龙等[5]将早期慢性肾衰竭患者分为两组，对照组47例给予常规对症治疗，观察组48例在对照组的基础治疗上联合针灸辅助，针灸取穴分别为太溪、肾俞、气海、关元、血海、足三里、内关等穴，每周3次，疗程为6周。研究发现，辅以针灸治疗可明显改善患者临床症状、相关指标、营养状况等，更好地提高了治疗效率。尤其当针刺与灸法相结合时，能够更大地发挥外治法的作用。
2) 中药灌肠治疗
中药保留灌肠又称中药结肠透析，是将中药药液从肛门灌入直肠或结肠，使药液保留在肠道内，通过肠黏膜吸收达到清热解毒、软坚散结、泄浊排毒、活血化瘀等作用的一种外治方法。《阴阳应象大论》记载：“清阳出上窍，浊阴出下窍”。中药直肠滴入可通腑导滞，疏通三焦，使水下利，清阳上升，加速湿浊瘀毒由肠道外泄。王丹丹等[6]采用中药保留灌肠(由大黄、黄芪、金银花、牡蛎、土茯苓等组成)治疗30例CRF患者，其中效4例，有效20例，稳定1例，无效5例，总有效率为80.0%。
3) 中药离子导入
中药离子导入利用正负电极在人体外形成直流电场，将带有正负离子的药物加入直流电场中，利用电的“同性排斥，异性吸引”原理，将药物中的阳离子从阳极和阴离子从阴极引入体内，从而达到治疗疾病的目的。能够促进药物在体内的有效运转，使药物直达病灶，能达到疏通经络、补气活血、扶正祛邪的功效。杨楠[7]等将60例慢性肾衰竭(失代偿期、衰竭期)患者随机分为两组，两组均给予西药对症治疗。在此基础上治疗组给予中药离子导入法，以疏经活络、祛瘀生新为法；对照组给予尿毒清颗粒。结果显示，临床显效率治疗组为43.33%，对照组为20.00%；临床总有效率治疗组为83.33%，对照组总有效率为76.67%。均有显着性差异(P < 0.05)，由结果可见治疗组明显优于对照组，证明了中药离子导入方法的功效。
4) 中药穴位贴敷
穴位贴敷是把中药研成细末，混合于一定的介质如水、醋、酒等调和成糊状或膏状，再直接贴敷于穴位。清代徐灵胎指出“用膏药贴之，闭塞其气，使药性从毛孔而入其腠理，通经贯络，或超而出之，或攻而散之，较之服药尤有力，此至妙之法”。中药穴位贴敷通过特定穴位药物吸收作用，达到调整阴阳、扶正祛邪的作用。武润洁[8]将60例慢性肾衰肾虚湿浊证患者随机分为两组，对照组30例予常规治疗联合中药内服，治疗组30例在对照组的基础上加用肾衰方贴敷肾俞(双侧)、关元、三阴交(双侧)、神阙穴，每天1次，共贴敷15 d，以3个月为1个观察周期，结果发现，治疗组较对照组能更好地缓解慢性肾衰早中期的临床症状，并且无不良反应。
5) 中药药浴、足浴、熏蒸
中医药浴属于传统中医疗法中的外治法之一，它是将水盛于器皿内，浸泡身体的某些部位或全身，利用水温本身对皮肤、经络、穴位的刺激和药物的透皮吸收，达到治疗疾病、养生保健、开腠理发汗(即《内经》“开鬼门”之法)、通调血脉的目的。于敏等[9]将100例慢性肾衰竭患者随机分为两组，治疗组50例予药用炭片(商品名：爱西特)配合中药(麻黄、桂枝、川芎、大黄、生黄芪、丹参等)足浴治疗，对照组50例口服爱西特，疗程均为4周。结果显示，治疗组显效22例，有效24例，无效4例；对照组显效13例，有效23例，无效14例，两组疗效比较差异有统计学意义(P < 0.05)。
4.2.3. 中药汤剂结合中医外治法
根据上文，不仅证实了中药汤剂对于治疗慢性肾衰竭的治疗效果，同时也证实了中医外治法对于治疗慢性肾衰竭的功效。在治疗时，应当结合临床经验，选择合适的中药以及外治法，给予患者更完整的治疗体验和更优化的治疗方案，以达到更好的治疗效果。
5. 结语
慢性肾衰竭是在各种慢性肾脏病的基础上缓慢出现的肾功能进行性减退直至衰竭的一种临床综合征。近年来，慢性肾衰竭的发病率呈上升趋势，且慢性肾衰竭无法根治，只能在最大程度上改善症状，减缓肾功能进展速度，提高患者的生活质量。中药汤剂已经很大程度地缓解了患者的症状，结合大量研究，中医外治法也能很好地辅助汤药缓解病情，所以应该广泛推广汤药联合外治法的治疗方式，更高效地解决患者的情况。中国是一个人口大国，病人数量众多，且病种和病情复杂，应当充分利用中国人群优势的宝贵资源，合理利用中国传统优势资源，更好地为中国肾脏病病人造福。
NOTES
*通讯作者。