摘要: 膝骨关节炎(Knee Osteoarthritis, KOA)是一种慢性骨关节疾病，其特点主要由膝关节软骨的退行性病变以及随后的骨质增生所引发。该疾病常表现为膝关节的持续性疼痛、僵硬感以及日常活动能力的显著受限。尽管已对膝骨关节炎进行了广泛的研究，但其确切的发病机制仍尚未完全揭示。因此，持续的研究和探索对于深入了解膝骨关节炎的病理生理过程、优化治疗方案以及提高患者生活质量具有重要意义。尽管西医在治疗膝骨关节炎方面取得了一定的进展，但仍缺乏明确且有效的治疗方法，相比之下，中医对于膝骨关节炎有着更为深入的认识和治疗方法。强调整体观念和个体化治疗，能够从疾病的本源进行治疗和调理。本文旨在综述中医药在膝骨关节炎(Knee Osteoarthritis, KOA)治疗中的临床实践经验和效果。通过广泛收集和分析相关文献，我们将深入探讨中医药在缓解膝骨关节炎症状、改善关节功能以及提高患者生活质量方面的应用与成效。这一综述不仅有助于加深对中医药治疗膝骨关节炎的理解，还可能为未来的临床研究和治疗策略提供有价值的参考。
Abstract:
Knee osteoarthritis (KOA) is a chronic bone and joint disease characterized by degenerative disease of the knee cartilage and subsequent osteophytes. The disease is often characterized by persistent pain and stiffness in the knee, as well as significant limitations in daily mobility. Although osteoarthritis of the knee has been extensively studied, its exact pathogenesis has yet to be fully revealed. Therefore, continued research and exploration are important to gain a deeper understanding of the pathophysiological process of osteoarthritis of the knee, optimize therapeutic options, and improve the quality of life of patients. Although Western medicine has made some progress in the treatment of osteoarthritis of the knee, there is still a lack of clear and effective treatment methods, compared with Chinese medicine, which has a more in-depth understanding of osteoarthritis of the knee and its treatment methods. In contrast, TCM has a more in-depth understanding and treatment of knee osteoarthritis, which emphasizes the holistic concept and individualized treatment, and is able to treat and regulate the disease from its origin. The purpose of this paper is to review the clinical practice experience and effect of TCM in the treatment of Knee Osteoarthritis (KOA). Through extensive collection and analysis of relevant literature, we will delve into the application and effectiveness of TCM in relieving symptoms of knee osteoarthritis, improving joint function, and enhancing patients’ quality of life. This review will not only help to deepen the understanding of TCM in the treatment of osteoarthritis of the knee, but may also provide valuable references for future clinical studies and treatment strategies.
1. 引言
膝骨关节炎(KOA)，更常被称为膝关节骨性关节炎，这是一种由膝关节内软骨组织的异常变化和骨质的增生共同导致的疾病。这种病症对关节的结构和功能产生显著影响，给患者的日常生活带来诸多不便，这种疾病的典型症状包括关节僵硬、活动不便以及难以忍受的疼痛[1]，膝骨关节炎通常在中老年人群中发病，尤其是肥胖的女性更容易患病。在膝骨关节炎的治疗过程中，通常会采取多元化的方法，包括但不限于药物治疗、物理疗法以及在某些情况下可能需要的手术治疗。这些方法旨在有效缓解患者的症状，改善关节功能，并提高患者的整体生活质量。早期发现和治疗对于缓解症状和改善生活质量非常重要，在世界范围内，膝骨关节炎是导致残废的第四大原因[2]，膝骨关节炎对患者的生活质量产生了严重的影响，并给社会带来了重大的经济负担[3]，膝骨关节炎的病因尚未完全明确，但与年龄、性别、肥胖、炎症、创伤以及遗传因素等多种因素有关[4]，近年来，中医药疗法在膝骨关节炎的治疗中取得了显著的疗效，对于膝骨关节炎的治疗，患者普遍给予了高度评价。据《膝骨关节炎中医诊疗指南(2020年版)》所述，膝骨关节炎(KOA)在中医领域被细致地区分为五个证型，即气滞血瘀型、湿热痹阻型、寒湿痹阻型、肝肾亏虚型以及气血两虚型[5]。为了系统性地回顾和总结中医药在治疗膝骨关节炎方面的成果，我们对近期的相关文献进行了详尽的综述。
2. 中医对于膝骨关节炎的认识
膝骨关节炎在中医学的领域内，通常被归类为“痹症”的一种[6]。膝骨关节炎最早见于《素问·痹论》，国医大师施杞教授认为，此病本质上是本虚标实、虚实夹杂的疾病，其根本原因是肝脾肾的亏虚以及筋骨的失衡[7]，膝骨关节炎的发病机制为肝肾亏虚[8] [9]，气虚血瘀[10]，脾虚失运[11]，外邪侵袭[12]，外伤劳损[13]。
3. 中医药治疗膝骨关节炎的主要措施与方法
在中医对膝骨关节炎的长期研究和治疗中，治疗膝骨关节炎，医生需根据患者的具体病理机制、病因以及身体状况，进行综合评估。在针对膝骨关节炎的治疗过程中，首先会进行一系列详尽的评估，然后根据评估结果选用最为适宜的治疗方法。这些方法多样且各具特色，如中药内服以调理内在环境，中药外用直接作用于病患部位，中药熏洗则通过热力和药力共同作用于患处，而针灸和推拿则通过刺激经络穴位来缓解疼痛和改善关节功能。这些方法在膝骨关节炎的治疗实践中已展现出显著的效果，为患者带来了明显的改善。
3.1. 中药内服治疗膝骨关节炎
通过中医的四诊方法，对膝骨关节炎患者的病情进行全面诊断，确定其证型。在此基础上，根据辨证论治的原则，选择合适的中药方剂。这些方剂可以是以汤剂或丸剂的形式内服，旨在强健患者的筋骨、润滑关节。这样的治疗方法能有效改善患者的症状，提升其生活质量。
在膝骨关节炎的中医辨证中，肝肾亏虚型属于较为常见的类型。针对这一证型，主要的治疗原则和方法在于温补肝肾，以滋养其根本，并辅以通经活络的治疗手段，以舒缓经络，畅通气血。这样的治则治法旨在从根本上改善患者的体质，缓解膝骨关节炎的症状。何名江[14]等人对早期膝骨关节炎肝肾亏虚型患者予补肾除湿方治疗，以改善患者膝关节功能，结果取得了良好的疗效。
气虚血瘀型膝骨关节炎属于正虚为主的一类病症，以气虚无力推动血行为主要病机，郭德华等人[15]以补阳还五汤加减治疗气虚血瘀型膝骨关节炎，结果显示，使用补阳还五汤治疗气虚血瘀型KOA患者，可以有效降低患者血清中的TNF-α、IL-6及p38MAPK水平。同时，该疗法能够促进BGP、OPG、CT、IGF-1、IGF-2等骨代谢相关因子的表达，进而缩小股骨颈股角、月胫骨关节间隙角。上述研究结果清晰展示了补阳还五汤在治疗膝骨关节炎方面的多重积极效应。具体而言，它不仅能够显著降低患者的炎症反应，改善骨代谢状态，还能有效优化相关的生物力学指标。更重要的是，补阳还五汤通过抑制p38MAPK信号通路的方式，对软骨细胞起到了保护作用，进而促进了关节的康复过程。这些发现进一步验证了补阳还五汤在膝骨关节炎治疗中的潜在价值。
湿热蕴结型膝骨关节炎的发病特点主要是湿热毒邪蕴结关节，致使关节经络萎弱不用，无力滋养以及保护关节，致使关节发病，王科艇等人[16]用四妙丸联合并结合腕踝针治疗轻中度KOA湿热蕴结证，结果显示，患者膝部疼痛得到缓解，膝部功能得到改善。
风寒湿痹型膝骨关节炎，其本质为本痿标痹之症，因此在治疗时应着重扶助正气以驱除外邪，并采用祛风除湿的药物。简而言之，治疗的原则就是扶正祛邪、祛风除湿。马威等人[17]采用了桂枝芍药知母汤加减来治疗膝骨关节炎风寒湿痹型的患者。研究结果显示，桂枝芍药知母汤在调节患者体内TNF-α、IL-1β和IL-6水平方面具有显著效果。相较于单纯使用双氯芬酸钠缓释片的对照组，桂枝芍药知母汤加减治疗不仅仅改善了患者的VAS评分和WOMAC评分，而且副作用较小。更为重要的是，该治疗方式的总体有效率明显高于对照组。
3.2. 中药外用治疗膝骨关节炎
中药外用是治疗膝骨关节炎的一种方法，其优点在于可直接作用于患处，局部药物浓度高，能够形成较大的药物离子堆聚集于患处，进而改善关节内微循环，起到舒筋通络、祛风散寒等作用。在中医领域，针对膝骨关节炎等病症，常用的中药外用疗法涵盖了多种手段。其中，中药外敷和中药熏洗是两种常见的治疗方法，它们通过直接作用于患处，发挥药物的疗效。此外，中药离子导入作为另一种创新的中药外用方式，也逐步被应用于临床治疗中，通过特定的技术将中药成分导入体内，增强治疗效果。这些中药外用疗法在膝骨关节炎的治疗中显示出了独特的优势。中药外用治疗KOA以祛风湿药、活血化瘀药、解表药、补虚药等为主，治法以祛风除湿、活血化瘀为主。从性味归经看，性温、味苦辛、归肝脾肾经的药物最多[18]。曹旭含等人[19]对膝骨关节炎患者给予复方南星止痛膏外敷治疗，结果表明，此膏药可改善患者的疼痛感，改善膝关节功能，提高治疗效果。姜益常等人[20]采用海桐皮汤加减对膝骨关节炎患者进行局部熏洗治疗。经过实际应用的验证，加减海桐皮汤的熏洗治疗在缓解膝骨关节炎患者的疼痛感方面展现出了明显的效果，并且对于整个疾病状态也显示出了显著的治疗成效。
3.3. 针灸疗法治疗膝骨关节炎
现代医学研究显示，针灸治疗应用于膝骨关节炎患者，能够促进血液循环并具有消炎止痛的效果，从而对膝关节功能的改善起到积极作用[21]。研究显示针灸可以通过多种方式发挥疗效，包括减轻疼痛、调整神经系统功能、促进血液循环、增强肌肉力量以及减轻炎症反应等。在运动医学领域，针灸已被初步应用于控制疼痛和缓解运动引起的肌肉疼痛、外侧上髁炎(网球肘)、膝骨关节炎、腰背痛、颈部疼痛、肩袖肌腱炎等疾病。此外，针刺能够改善局部的血液循环，增加血流量和氧气供应，从而促进病变部位的修复和再生[22]。
3.4. 推拿疗法治疗膝骨关节炎
推拿疗法是中医治疗膝骨关节炎的一种重要手段，它包括多种手法，如揉法、弹拨法、点法和按揉法等。这些手法旨在通过舒缓筋络、促进血液循环、松解粘连和调整筋位，来缓解患者的疼痛和改善关节功能。在推拿治疗过程中，医生会根据患者的具体情况选择合适的手法，如牵膝法，以有效地改善患者的疼痛症状和膝关节屈曲挛缩的情况。牵膝法通过拉伸和舒展膝关节周围的肌肉和筋膜，促进关节周围的血液循环，缓解疼痛和僵硬感，改善关节活动范围[23]。丁旭童等研究者[24]采用“脊–盆–膝”整体诊疗模式的推拿手法治疗膝骨关节炎患者。研究结果表明，特定的推拿手法在膝骨关节炎的治疗中表现出色。这些手法不仅显著优化了患者的下肢力线，有效减轻了膝关节的疼痛和僵硬感，还取得了令人满意的治疗效果。这表明推拿手法在膝骨关节炎的治疗中具有重要的作用，并可以作为有效的治疗方法之一。
4. 讨论
膝骨关节炎是一种常见的关节疾病，其发生与年龄、肥胖、创伤和遗传等多种因素有关[25]。尽管中医药治疗膝骨关节炎具有独特的优势和良好的疗效，但仍有一些问题需要进一步探讨和研究。首先，中医药治疗膝骨关节炎的机理尚不完全清楚，需要进一步深入研究。中医药治疗膝骨关节炎的作用机制涉及多个方面，包括中药的药理作用、针灸的穴位刺激作用等。深入探讨这些作用机制有助于更好地理解中医药治疗膝骨关节炎的原理，为进一步优化治疗方案提供理论支持。此外，还需要加强临床研究，探讨中医药治疗膝骨关节炎的最佳方案和有效药物，为临床治疗提供更加科学和可靠的依据。同时，还需要关注患者的个体差异和治疗反应，制定个性化的治疗方案，以达到最佳的治疗效果。最后，中医药治疗膝骨关节炎的长期疗效和安全性也需要进一步观察和研究。尽管中医药治疗膝骨关节炎短期疗效显著，但对于长期疗效和安全性的研究仍需加强。需要进一步观察和研究中医药治疗膝骨关节炎的远期疗效和潜在风险，为患者提供更加安全有效的治疗方案。
NOTES
*第一作者。
#通讯作者。