自发性纵膈气肿一例并文献复习

A Case Report of Spontaneous Pneumomediastinum and Literature Review

摘要: 本研究通过分析1例自发性纵膈气肿患者的资料，并结合病例复习相关文献，总结其病因、临床表现、治疗，有助于提高临床医生对于该疾病的认识，引起临床医生的重视。

Abstract: This study analyzed the data of a patient with spontaneous pneumomediastinum and reviewed related literature in combination with it, summarizing its etiology, clinical manifestation, diagnosis and treatment, which is helpful to improve clinicians’ understanding of the disease and get the attention of clinicians.

1. 引言

自发性纵膈气肿(Spontaneous pneumomediastinum, SPM)是临床上一种罕见的自限性疾病，好发于青少年，男性多于女性，以胸痛、呼吸困难、皮下气肿为主要临床表现，SPM的诊断基于病史(排外继发性)、体格检查以及胸部X线或胸部CT检查。胸部CT是诊断的金标准。影像学提示纵隔积气。治疗以保守治疗为主。虽然SPM本身是良性的，但仍可能出现张力性纵膈气肿的风险，临床医生不可轻视。本文报道1例患者仅出现咳嗽为主要表现的自发性纵膈气肿，需将该病与临床上呼吸系统疾病相鉴别。

2. 病例资料

患者，男，16岁，青少年，因“咳嗽20余天，加重3天”来我院急诊科就诊，20天前无明显诱因出现发热，自测体温波动在“37℃~38℃”，偶有咳嗽、咳痰，全身酸痛，咽痛，自测新冠抗原检测(+)，自服“四季抗病毒颗粒、阿莫西林克拉维酸钾分散片、金荞麦颗粒”，间断至社区诊所输液治疗(具体不详)，经治疗后体温正常，但仍有咳嗽。3天前无明显诱因出现咳嗽加重，咳甚时伴胸痛，时有气短，就诊于我院急诊内科，入院时症见：干咳，偶有咳甚时伴胸痛，时有气短，无发热恶寒，无锁喉感，无颈部疼痛。查体：生命征平稳，全身体格检查未见异常。辅助检查：胸部CT：双肺局限性气胸改变，合并颈根部、纵膈气肿改变(图1)；血常规：白细胞计数19.93 × 10⁹/L，中性粒细胞数16.04 × 10⁹/L，中性粒细胞百分数80.50%，单核细胞1.3 × 10⁹/L，血红蛋白175 g/L，遂立即收入院。入院后进一步完善相关检查：痰培养提示：流感嗜血杆菌。降钙素原、白介素6、尿常规、粪便常规、肝功、肾功、凝血功能、电解质、呼吸道病原体五项未见明显异常。入院后予吸氧；吸入用丙酸倍氯米松混悬液2 ml+硫酸特布他林雾化吸入液5 mg bid雾化解痉止咳；患者头孢他啶皮试过敏，予阿奇霉素0.5 g qd抗感染；维生素C+维生素B6 qd补液；辨别舌脉象，予口服中药，结合中医外治法综合治疗。治疗2天后，复查血常规+超敏CRP + SAA:SAA:15.38 mg/L，白细胞、中性粒细胞指数已降至正常，继续足疗程抗感染治疗。3天后患者症状明显缓解，予复查胸部CT纵膈内积气较前明显吸收(图2)。7天后抗生素用药疗程已足，症状好转予出院。

Figure 1. Neck, mediastinal air accumulation, localized pneumothorax

图1. 颈部、纵膈积气、局限性气胸

Figure 2. After emphysema and pneumothorax are absorbed

图2. 气肿、气胸吸收后

3. 讨论

纵膈气肿是指因各种原因导致空气进入纵隔胸膜内结缔组织间隙之间。纵膈气肿分为自发性和继发性。自发性纵膈气肿(Spontaneous pneumomediastinum, SPM)是指无明显诱因出现纵隔内的游离气体，如：胸部创伤、胸腔内感染、手术、其他器官破裂或机械通气[1]。在急诊科就诊的18岁以下儿童人群中，发病率为1/8000~1/15,000 [2]。SPM存在于所有年龄段，其中有3个最高发病率：出生、6个月至4岁和青春期(15~18岁)，青少年男性较为多见[3]。此外，在高原环境中，其发病率明显上升，高原缺氧低压环境可能是SPM发生的独立危险因素[4]。SPM的发生有许多诱因的存在，与Valsalva动作的过度活动有关，包括但不限于如咳嗽、尖叫、呕吐、窒息、用力排便或吸入药物[5]。常见的大多数肺部疾病，如慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、广泛的间质纤维化都会导致SPM发生[6]。在Kangas-Dick等人[7]的一项回顾分析报告显示，与既往的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者相比，新冠肺炎患者中纵隔气肿的患病率相对高。Ganessane等人[8]发现SPM是病毒性肺炎的一种罕见并发症，而SARS-CoV-2是SPM病因学的新发现。

1944年Macklin等人[9]根据动物实验对其病理生理学进行了描述。SPM是由于肺泡压力增高导致远端肺泡破裂，空气沿着血管鞘和结缔组织平面进入纵隔。从纵隔可迁移至下颌下间隙、咽后间隙及沿颈部大血管及食道，它也可以扩散到心包，引起气胸和皮下气肿。这种病理生理过程被称为Macklin效应。这是因为纵隔的压力低于肺外周的压力。一旦进入纵隔，空气就会减压进入颈椎间隙、软组织甚至腹膜后间[1]。

SPM临床表现多种多样，最常见的是胸痛、颈部疼痛和呼吸困难，或罕见的吞咽困难、发音困难、颈斜、咳嗽、咽痛和鼻音[5] [10] [11]。其中，纵隔气肿的典型三联征是胸痛、呼吸困难和皮下肺气肿[8]。Gasser [12]研究显示SPM常见的体征是皮下肺气肿和颈部气肿；面部和颈部肿胀、语音障碍或声音嘶哑较为少见；极少患者会出现心包嘎吱声与心跳同步的声音(Hamman征)。也有研究发现[13] SPM患者的临床表现与心包炎相似，如：体位性胸痛、心动过速、心包摩擦音和心电图改变。由此可见SPM的临床表现不具有特异性，和许多呼吸系统疾病、心脏疾病相似。

SPM的诊断是通过胸片或胸部CT来确定。如果只进行胸部前位X线检查，容易漏诊，则需要进行侧位X线检查确定是否存在空气。与胸片相比，胸部CT在SPM的诊断方面更准确。此外若怀疑继发性纵隔气肿，则应完善CT以明确诊断[14]。但是在医疗条件受限的基层医院，胸片对于SPM的初筛仍具有一定的临床价值。

SPM通常是一种良性、自限性病症。青少年SPM一般病程短，以保守治疗为主，予卧床休息、吸氧、抗感染等对症支持治疗，症状好转后气肿均有所吸收[15]。有研究者[16]认为对于SPM的治疗，不是自发性纵膈积气本身，而是其潜在的病理学。因此在SPM的治疗中，吸氧尤为重要，吸入氧气可以促进间质游离空气的再吸收[17]。Ahmed报道了一名29岁年轻女性，因“胸痛伴呼吸急促加重”入院，诊断为“自发性纵膈气肿和皮下气肿”。患者在接受高浓度吸氧，5天后胸片显示纵隔气肿和皮下气肿体征完全消失[18]。该病例报告是通过纯氧成功治疗的SPM。由于气胸、皮下和纵隔气肿通过沿着由水、二氧化碳、氮气和氧气施加的分压总和引起的分压梯度扩散而被重吸收到毛细血管中。吸入纯氧时，氮气将会在血液中被冲走，从而增加了气体吸收梯度，使气体吸收率增加了四到六倍[19] [20]。其次是合理使用抗生素用于预防或治疗潜在感染，除此之外，止咳、止痛等对症支持治疗也是必要的。Ganessane等人[8]提出需要注意的是，PPV (有创或无创通气)对于SPM患者是禁忌的，跨肺泡压力梯度升高，PPV可能导致肺气压伤。因此若SPM患者在需要使用PPV时，应权衡患者的利弊。虽然大多数自发性纵隔气肿具有自限性，预后良好，复发率较少，但仍有严重并发症的情况，如张力性纵隔气肿[2]。在罗斌对11名SPM患者的研究中，其中有2名患者出现张力性纵膈气肿，SPM并发张力性纵膈气肿的并发率大约为18.1% [21]。若出现张力性纵隔气肿[22]，会进一步导致进行性低氧血症和高碳酸血症，危及患者生命，需立即切开引流。

该病例中患者为青少年男性，以干咳为主，近期有新型冠状病毒感染诱因，查体生命征平稳。该患者没有特殊的既往病史或胸部手术干预史，无吸烟饮酒史，无结缔组织疾病或猝死史。胸部CT提示局限性气胸改变，合并颈根部、纵膈气肿改变。该患者并没有出现SPM患者最常见的症状和体征，经完善胸部CT后明确诊断。从胸部CT来看，该患者的颈根部有明显积气，但没有咽痛、颈部疼痛、呼吸困难等症，颈部查体无肿大疼痛。本例患者临床表现与辅助检查结果不相符，是值得关注的一个重点，应该引起重视。该病例警醒临床医生，SPM的临床表现与呼吸道疾病、心血管疾病的症状具有高度相似性，咳嗽既可能是SPM发生的诱因，也可以是其唯一症状。同时也应该将SPM作为鉴别诊断，避免误诊漏诊，延误治疗。

NOTES

^*通讯作者。