摘要: 文章主要讨论妇科常见的白色病变，即外阴硬化性苔藓。其西医病因病机尚未清楚，不少临床研究提示本病也许与自身免疫、遗传易感倾向及内源性性激素水平低等因素有关，治疗方式以激素药物、手术及物理疗法为主，患者依从性差，有一定的局限。中医治疗该病有较好的临床疗效。通过检索近年来的研究论文，归纳整理中医关于该病主要治疗方式，包括中药内服，中药外用熏洗，内服外用联合治疗，针刺等，为临床医务工作者治疗该病提供新思路。
Abstract:
This article mainly discusses the common white lesions in gynecology, that is, vulvar lichen sclerosus. Its western medicine etiology and pathogenesis are not clear, many clinical studies suggest that the disease may be related to autoimmune, genetic predisposition and low levels of endogenous sex hormones, the treatment methods are mainly hormone drugs, surgery and physical therapy, the patient compliance is poor, there are certain limitations. The treatment of this disease by traditional Chinese medicine has a good clinical effect. Through searching the research papers in recent years, the main treatment methods of TCM on this disease were summarized, including internal administration of traditional Chinese medicine, external fumigation of traditional Chinese medicine, combined treatment for internal and external use, acupuncture, etc., which provided new ideas for clinical medical workers to treat this disease.
1. 引言
外阴白色病变是一组以瘙痒为主要症状、外阴皮肤色素减退为主要体征的外阴皮肤疾病[1]。目前其病因病机尚未有确切定论，不少临床研究提示本病也许与自身免疫、遗传易感倾向及内源性性激素水平低等因素有关，各种致病因素作用使外阴深部结缔组织中神经血管营养失调，在真皮微血管和胶原纤维局部有微循环障碍，而上皮由于营养不良引起退行性病变，使外阴正常皮肤出现代谢障碍，微血管减少缺氧，酪氨酸酶的作用受到干扰影响到黑色素的合成，致使外阴黏膜皮肤变白而发生本病[2]。西医治疗以激素药物、手术及物理疗法为主。根据临床研究，激素药物治疗治标不治本，病变的病灶依然存在，且有诸多副作用如局部刺激、外阴萎缩、毛细血管扩张、毛囊炎等存在，所以远期疗效并不满意[3]。物理治疗如聚焦超声、激光、光动力等，临床上也取得一定疗效，但患者治疗时、治疗后疼痛明显，依从性差，且外阴病变创面愈合时间长、疗程长，容易使病变更加萎缩，从而再次出现瘙痒症状[4]。中医中药的治疗疗效较好，毒副作用小，充分体现了中医中药在治疗外阴白色病变疾病中的优越性。中医治疗以口服中药、中药熏洗、药膏外敷、针灸等治疗方式为主。本文旨在通过整理相关古籍及近年来中医药治疗外阴白色病变相关文献，为临床治疗该病提供更多选择。
2. 中医古籍对该病的认识
祖国医学没有“外阴白色病变”相关描述，根据其临床症状表现，可将其归属于“阴痒”、“阴疮”、“阴蚀”等。有古籍描述了阴痒的病因病机，如隋代巢元方在《诸病源候论》谓：“妇人阴痒，是虫食所为……其虫作势，微则痒，重者乃痛”，又曰：“肾荣于阴器，肾气虚……为风邪所乘，邪客腠理，而正气不泄，邪正相干，在于皮肤，故痒”，《女科经纶》引徐春甫语云：“妇人阴痒，多属虫蚀所为，始因湿热不已。”也有古籍不仅论述了其病因病机，并附上了内服外敷的治疗方法，如《医宗金鉴·妇人心法要诀》曰：“湿热生虫阴户痒，内服逍遥龙胆方，桃仁膏合雄黄末，鸡肝切片纳中央。”《金匮要略》曰：“少阴脉滑而数者，阴中即生疮，阴中蚀疮烂者，狼牙汤洗之。”
3. 现代中医治疗
3.1. 内服与外用联合治疗
临床上，外阴白色病变的治疗多以外治法为主，如外用药膏、中药熏洗、熏蒸等，但中医治病以整体观念为主要特点，内外兼治，“治外必本诸内”。
周纯洁[5]等认为本病的病因病机主要是肝肾亏虚，精血亏少，外阴失于濡养所致。且此病易反复发作，迁延不愈，病程持久，久病耗气，气虚无以运行血液导致血瘀，形成阴虚血瘀之证。故治疗以内服白斑颗粒剂I号方(大枣、葱白、防风、红花、桃仁、白芷、赤芍、补骨脂(炒)、川芎、生姜)以补益脾肾、活血通络、祛风止痒；同时配合白斑膏外涂于病变处，以养血祛风，清热祛湿、杀虫止痒，及波姆光治疗仪光疗照射促进药物吸收。治疗总有效率为95%，与对照组(口服转移因子、外涂干扰素凝胶配合波姆光治疗仪光疗照射)的总有效率80.0%相比，临床疗效更加显著，值得推广。
张立环[6]等认为外阴白斑发生不外乎内外两因。内因与肝、脾、肾功能失常相关；外因与六淫之风、热、燥、湿之邪相关。肝失疏泄，脾失健运，肾失调控，则水湿运化失常，湿热下注，风、热、燥、湿之邪趁机侵袭机体，造成阴虚燥热，或血虚风燥，或气血失和，从而致经络阻滞，外阴失于濡养而发此病。故采用自制白斑膏[苦参、土茯苓、蛇床子、黄柏、白鲜皮、花椒、百部、当归、土荆皮、黄连、冰片、琥珀、朱砂、珍珠母、人工牛黄]外涂，并通过波姆光照射促进药物吸收；同时配合中药[白芍10 g、当归15 g、丹参15 g、何首乌10 g、乌梢蛇10 g、白鲜皮15 g、荆芥15 g、防风10 g、盐补骨脂10 g、川牛膝10 g、陈皮10 g、白术10 g、牡丹皮10 g、党参10 g、麦冬10 g、甘草6 g]口服，以清热祛湿，疏风止痒。该疗法总有效率为95.35%，临床疗效显著。
赵文娟[7]等认为外阴白色病变病因病机为肝肾阴虚，精血亏虚，血虚生风化燥而痒，治疗注重“内外合治”，即内服方和外用方“双管齐下”。内服方为归芍左归饮加减，以益肾养肝，同时配合白黄苦参洗液熏洗及黄芪霜外涂，以清热除湿，止痒止带。该法治疗60例肝肾阴虚型外阴白色病变患者3个周期后，阴痒症状有效率为98.33%，皮损范围和色素减退有效率为60.00%，中医症候总有效率为96.67%，故其在改善症状、体征方面有显著疗效，且患者体质得到综合改善，值得推广。
中药内服、外用治疗外阴白色病变，标本兼治，能显著缓解外阴瘙痒及皮肤萎缩粘连等症状及体征，同时兼顾内在之“本”，疏肝、健脾、补肾，一应俱全。
3.2. 外治法
现代有些医家[5]认为本病虚实夹杂，其病因病机可归纳为肝经湿热与肝肾亏损。肝失疏泄，肝郁日久而化热，湿热下注，则出现阴部痒、痛、肿。“肾藏精而化血”，“肝藏血”，故肝肾亏损，精血不足，无以濡养四肢百骸，足厥阴肝经过阴器，肾司前后二阴，故阴部失痒，可致外阴皮肤变白、瘙痒等。治疗祛湿止痒的同时兼顾补肝肾、益阴血等。中药外治法包括中药熏洗、熏蒸、中药膏外涂等。中药熏洗坐浴可使肌肤软化，增加水化作用，促进局部血液循环，帮助药物吸收。熏蒸局部皮肤可改善局部血循环，降低血管通透性，加快损伤皮肤组织恢复，帮助病变皮肤逐渐恢复正常[4]。外治法使药物直达病所，能更快缓解患者不适症状，药到病除。
刘桂兰[8]等采用自制白斑膏[熟地50 g、黄芪50 g、黄精50 g、补骨脂20 g、苦参40 g、龙胆草20 g、蝉蜕20 g、土鳖虫10 g、百部30 g、红花30 g、大黄50 g、白芷15 g]涂擦病变处治疗西医诊断为外阴硬化性苔藓患者，结果显示，自制白斑膏组患者的治疗总有效率为97.0%，与西药黄体酮油膏组的72.7%相比，有更明显的临床疗效，能较好改善患者阴痒、阴痛症状，缩小病损范围，改善色素脱失及阴唇萎缩程度。
姜佰凤[9]等用复方蛇床子[蛇床子25 g，仙茅10 g，淫羊藿15 g，生山楂25 g，丹参20 g，核桃仁20 g]洗剂熏洗治疗外阴白斑(湿热下注证)患者，以杀虫止痒、燥湿祛风，结果显示，复方蛇床子洗剂组患者的治疗总有效率为97.73%，显著高于西药组的84.44%。
石海银[10]等用加味五味消毒饮[蒲公英20 g，野菊花20 g，天葵子20 g，山银花20 g，蛇床子20 g，百部20 g，苦参20 g，当归20 g，紫草20 g，黄柏30 g，紫花地丁20 g，冰片10 g (后下)]熏洗坐浴治疗外阴白斑湿热毒邪蕴结下焦证患者两例，取其清热解毒，祛湿，清肝止痒之功，疗效较佳。
李丽君[11]用妇舒灵洗剂[熟地50 g、黄精40 g、苦参30 g、黄芪40 g、大黄30 g、龙胆草20 g、补骨脂20 g、蝉蜕20 g、百部30 g、红花30 g、土鳖虫10 g、白芷15 g]熏洗外阴联合苗药康妇凝胶[白芷、蛇床子、花椒、土木香、冰片]涂抹患处，可进一步益气养血、燥湿去痒，二者协同，治疗效果显著，有效率为92%，复发率低至18%，值得推广。
宫美丽[12]选用四物苦参汤[当归12 g，熟地黄24 g，白芍9 g，益母草12 g，川芎6 g，苦参15 g，玄参15 g，蛇床子15 g，麦冬9 g，地肤子15 g，黄柏12 g，白鲜皮12 g，土茯苓12 g，百部9 g，花椒9 g，龙胆6 g]外阴熏洗治疗血虚风燥型外阴白斑，总有效率为90.00%，与对照组用西医传统激素外阴病灶涂擦疗法的53.33%相比，效果更加显著。四物苦参汤是养肝补血滋阴之四物汤基础上，加清热除湿止痒之苦参等药，治疗全面，疗效确切！
王晓英[13]用自拟克白止痒汤熏洗外阴治疗外阴白斑患者，结果显示前者总有效率高达96.67%，不良反应占比低。自拟克白止痒汤药物组成为鹿衔草30 g、地锦草30 g、炙淫羊藿30 g、黄柏20 g、赤芍15 g、蒲公英15 g、苦参20 g、蝉蜕15 g，亦是从清热祛湿、祛风止痒方面着手治疗该病。
张茂祥[14]等用中药熏洗方[成分：虎杖30 g、蛇床子30 g、白鲜皮30 g、黄柏20 g、丹皮25 g、冰片5 g]熏洗后外阴后涂抹维生素E联合手法操作[具体如下：操作者用双手拇指或中指沿局部病灶顺时针方向按揉病变区，持续3 min，然后再次涂抹维生素E按上述手法按摩3 min，重复5次操作]治疗老年外阴白斑湿热下注证患者，有效率96.55%，疗效显著。
3.3. 针灸治疗
《灵枢》：“病在皮肤，疾浅针浅，以疏通浅表之经络气血”，针刺具有儒养经脉、疏通经络，激发经络本身的功能，疏通经气的传导，从而维持人体正常的气血运行，改善外阴病变部位的血液循环，加强皮肤代谢功能，改善皮肤弹性[15]。艾灸是中医学传统的治疗方法，具有温通经脉、祛寒止痛、通元阳的作用。同时现代研究表明艾灸可以提高免疫力、改善血液循环、调节机体新陈代谢[16]，这与现代医学关于外阴营养不良的病理机制不谋而合。外阴营养不良与肝脾肾三脏有关，肾主前后二阴，肝经绕阴器，脾主运化，为气血生化之源，脾虚、肝肾阴血不足，血虚生风，发而为痒。故针刺人体肝脾肾经脉上的穴位有较好治疗外阴营养不良的疗效。
王晓翠[17]等用艾灸会阴穴加体针(地机、蠡沟、三阴交、风市、血海、足三里、太溪)治疗外阴白色病变的患者，总有效率为70%。与对照组传统外用药物氢化可的松软膏与维生素E软膏40%的有效率相比，具有疗效更高，安全有效的优点。会阴穴为阴经脉气交会之所，主治阴痛、阴痒。
电热针可以温通经络、疏风散寒、改善气血运行；通过经络从而改善全身的状况。其温通经络，驱寒邪，行气血，也同时在局部发挥作用。这样，全身与局部相辅相成[18]。郝璐[18]等用电热针斜刺外阴局部阿是穴联合毫针直刺曲骨、归来、中极、会阴、太冲(双)、足三里(双)、太溪(双)和三阴交(双)，结果显示其总有效率为100%，与对照组单独使用毫针直刺法相比，治疗组具有更好的疗效，且其随访3月内复发率(2.9%)明显低于对照组复发率(27.3%)。皮肤有增厚、隆起、较硬、迟纯、奇痒或酸胀等反应的部位，为病变直达之所，即“阿是穴”，可以作为选穴施治的部位。冯秀敏[3]等采用电热针针刺外阴局部阿是穴、曲骨、会阴以及循经辩证取穴治疗外阴白色病变患者，临床有效率高达100%，且随诊发现几乎所有患者无复发，而传统外用激素药物(曲安奈德软膏、氢化可的松软膏等)有效率仅为50%，故电热针组有较好疗效，值得推广。
王振侠[15]等予针刺外阴阿是穴加双侧三阴交治疗肝肾阴虚型外阴白色病变。外阴阿是穴选取瘙痒或疼痛点、或皮损处或色素沉着点，针刺手法视病变范围大小或围刺，或浅刺。经过3个月治疗，该法总有效率为96.97%，治疗后在外阴瘙痒、皮损范围等方面有较好疗效，值得推广应用。
有学者认为，痒从“心”治，心主血脉、主藏神，血脉不通可致肌肤失养，更年期前后女性为外阴白斑高发人群，此时期正是女性生理、心理发生变化的特殊时期，心理因素不容忽视[19]。又《黄帝内经》曰：“诸痛痒疮，皆属于心。”李炎[19]等用调神针法，以张智龙“调神止痛针法”为指导，取水沟、内关、耳穴神门为基本方，疏肝活血通络，宁心安神而止痒，联合外涂白斑膏，清热利湿、杀虫止痒，从而达到标本兼治的目的，取得较好疗效。
沈静[20]通过耳穴贴压治疗老年性外阴白斑，显效率80%。耳穴贴压具有以丸代针，刺激持久，疗效可靠，应用统一等诸多优点。通过辨证论治原则，阴虚型取肾、子宫、肝，湿热型取外生殖器、脾、三焦，通过生物信息的传导最终达到体内气血阴阳得平衡，“阴平阳秘”，则身体恢复健康。
火针具有活血化瘀，软坚散结，祛腐生新的功效[21]。付晓红[21]等采用浮针针刺双侧三阴交配合火针点刺局部皮肤变白处治疗外阴营养不良42例，总有效率85.7%，明显优于对照组(丙酸睾丸酮加鱼肝油膏药外用)的58.3%。且现代研究已经证明浮针有消炎作用[22]。浮针配合火针点刺治疗外阴营养不良，疗效确切，操作简便易行，值得推广。王卫红[23]等用毫针针刺蠡沟穴加贺氏粗火针点刺局部肤色变白处治疗外阴白斑49例，与对照组丙酸睾丸酮加鱼肝油膏外用治疗相比，毫针组有更为显著的治疗效果，其有效率高达99.8%。王转丽[24]以毫火针散刺患者色素减退处治疗外阴白斑，取其“火郁发之”之效，速刺皮损，疏泄腠理，又因火针温热燥湿，使湿邪从表而出，结果患者各项症状得以改善，且随访1年未复发，取得较好疗效。
4. 讨论
目前中医治疗主要集中在中药内服、外用熏洗以及针刺等方法，以中药外用熏洗居多。外阴白斑病因病机不外乎与肝脾肾三脏相关，肝肾亏虚，脾失健运，导致气血亏虚，无以濡养外阴，血虚风动。故内服药物以补益脾肾、行气活血、祛风通络为主。外用药物则以清热祛湿、杀虫止痒为主。针刺[15]-[24]选穴围绕肝、脾、肾经循行穴位，加之局部阿是穴，针刺方法以局部围刺、创新的电热针、传统的火针等，皆取得了不可替代的临床疗效。然现存的临床研究仍然存在些许问题：现存的有些临床研究，选择以中医治疗方案为主，中医学以辨证论治为诊疗特点，但这些临床研究纳入病例时并未说明中医证型，有可能对于临床疗效判定有误；外阴白色病变的临床诊断金标准为病理学诊断，此检查为有创操作，临床中给疑似外阴白色病变患者做两次有创操作难以实现，故在研究时高度依赖临床医生的经验做诊断，导致不排除有误诊。外阴白色病变目前还属于疑难杂症，发病机制不清，临床治疗目前主要以缓解患者症状为主要目标，故明确病因及发病机制，找到疗效确切、安全可靠的治疗方式是今后的研究方向!
NOTES
*通讯作者。