脑实质慢性期血肿疑诊转移瘤伴出血——一例病例报告与文献复习

Chronic Phase Cerebral Hemorrhage Suspected to Be a Hemorrhagic Intracranial Metastases—A Case Report and Literature Review

摘要: 脑出血的诊断有赖于CT或MRI等神经影像学检查。然而常规神经影像学检查在确定脑出血病因方面有其局限性，不利于治疗方案选择和患者预后的判断。本文报道1例脑实质慢性期血肿疑诊转移瘤伴出血，以提高脑出血神经影像学检查的认识。

Abstract: Diagnosis of cerebral hemorrhage depends on neuroimaging examinations such as CT or MRI. However, conventional neuroimaging has its limitations in determining the etiology of cerebral hemorrhage, which is not conducive to the choice of treatment plan and the judgment of patient prognosis. This paper reports a case of chronic phase cerebral hemorrhage suspected to be a hemorrhagic intracranial metastases, in order to improve the understanding of neuroimaging examination of cerebral hemorrhage.

1. 引言

脑出血是由于脑部动脉破裂并导致周围组织局部出血而引起的一种临床常见病、危重病，其诊断有赖于CT或MRI等神经影像学检查。虽然神经影像学检查可以有效地确定脑出血的存在和位置，但往往无法确定出血的根本原因，而这将会影响治疗方案和预后[1]。安徽医科大学第一附属医院收治脑实质慢性期血肿疑诊转移瘤伴出血患者1例，就其诊治经过报道如下，旨在提高临床医师对脑出血神经影像学检查的认识，以减少误诊。

2. 病例资料

2.1. 病例简介

患者，男，66岁，既往无高血压、糖尿病、心脏病等基础疾病，因“右侧肢体获得不利伴言语不清42天”于2023年2月27日入院。患者2023年1月6日晚5时左右突发右侧肢体无力伴言语不清，家人急送至当地市中医院，查头颅CT示左侧颞顶枕叶脑出血，出血量约20 ml。当时予以脱水降颅压、止血、抑酸、调控血压、预防癫痫和脑血管痉挛等对症治疗。12天后，患者突发烦躁不安，前述症状加重，遂于1月30日在全麻下行“3D导板打印辅助下颅内血肿微创穿刺外引流术”。术后，患者遗留右侧肢体活动不利伴言语不清等明显功能障碍，为求进一步治疗来我院。

2.2. 查体及辅助检查

查体：神志清楚，GCS 15分，精神一般，理解力、记忆力、定向力尚可，注意力、计算力较差，言语欠清晰流利。双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射灵敏，右侧鼻唇沟变浅，示齿口角左歪，伸舌右偏。左侧肢体肌力、肌张力大致正常，右侧肢体肌张力低、关键肌肌力约0级，右侧肢体腱反射较对侧减弱，右侧肢体深浅感觉较对侧减退，右侧巴氏征(+)。辅助检查：2月25日我院门诊查头颅CT检查，如图1所示，左侧额顶叶、侧脑室旁及基底节区见大片状低密度灶，周围脑沟裂变浅，侧脑室受压，考虑左顶叶占位，建议MR检查。诊断考虑“脑出血恢复期左顶叶占位待查”。

2.3. 住院治疗经过

入院后予以脱水降颅压、调控血压、预防癫痫和脑血管痉挛等药物治疗和相关康复治疗。如图1所示，3月2日头颅MRI + DWI示左侧顶叶见类圆形T1混低信号T2高信号，FLAIR呈高信号，DWI呈混杂高信号，大小约43.5 mm × 28.6 mm × 32.1 mm，左侧侧脑室受压，中线结构右移，考虑左侧顶叶占位，建议进一步增强检查。如图2所示，3月6日头颅MRI增强(3.0T)示左侧顶叶见类圆形环形强化灶，大小约43.5 mm × 54.8 mm × 36.5 mm，周围见大片状水肿信号，左侧侧脑室受压，中线结构右移，考虑慢性期血肿，转移瘤伴出血待排。

Figure 1. Typical images of the patient’s brain CT and brain MRI

图1. 头颅CT和头颅MRI

Figure 2. Typical images of the head enhanced MRI

图2. 头颅MRI增强

基于患者颅内病变占位效应明显，病情有进一步加重危及生命的风险，且此次发病病因有待进一步明确，经我院神经外科会诊，患者家属同意，于3月7日转入神经外科行手术治疗。术中局部穿刺，抽吸血性液体30 ml，显微镜下切除机化血肿，大小约4 × 4 × 5 cm。术后送检病理，如图3所示，镜检为肉芽肿性炎伴大片坏死、出血，小灶钙化，部分区域见脓肿形成及陈旧性含铁血黄素沉积，周围胶质细胞增生。

Figure 3. Pathological pictures of gray-yellow cyst wall tissue submitted for examination

图3. 送检灰黄色囊壁组织病理图片

3. 讨论

卒中是我国成人致死、致残的首位病因[2]。相对于脑梗死，脑出血通常病情更为危急，死亡率和复发率也更高[3]。脑出血可分为原发性(80%~85%)和继发性(15%~20%)，前者多与高血压直接相关，后者常继发于脑梗死、血管畸形、肿瘤、创伤或烟雾病等[2]。脑出血的诊断有赖于CT或MRI等神经影像学检查。其中，CT因其便捷、灵敏度高而常作为脑出血诊断和评估的首选方法。发病之初，血肿在CT上常表现为均匀、光滑的高信号。72小时内，由于脑组织周围的水肿，在病变周围可以检测到一个低密度区，并可检测到占位效应。发病后3~20天，病变区域趋于缩小，病变的周围往往呈不均匀的轮廓，外观呈环状。脑组织水肿和占位效应逐步减轻，最后在CT上只能观察到一个局限性的低密度区[4] [5]。脑出血MRI表现取决于出血至检测的时间、血红蛋白的类型、红细胞壁是否完整以及MRI序列，具有高度可变的特征[6]-[8]。根据发病时间，血肿演变通常被划分为超急性期(<1天)、急性期(1~3天)、亚急性早期(3至7天)、亚急性晚期(7~14天)和慢性期(>14~28天)五个阶段。该患者来我院时病程40余天，理论上血肿MRI表现应为T1低信号、T2低信号，这与患者3月2日MRI表现不完全吻合。

脑膜瘤、神经胶质瘤和转移瘤是临床实践中最常见的脑肿瘤[9] [10]。在成人患者中，脑肿瘤大多数为转移性，最常见的是肺癌、乳腺癌、肾细胞癌和结直肠癌等[10] [11]。根据肿瘤的不同，神经影像学有多种表现，水肿带、占位效应、环形强化等是脑肿瘤患者常见的CT或MRI表现。当部分脑肿瘤患者呈脑卒中样急性起病，如肿瘤出血时，尤其是出血量较大时，临床上较难通过症状、体征及常规神经影像学检查与单纯脑出血相鉴别。

根据该患者头颅影像学很难确定这是脑出血还是肿瘤出血。考虑脑出血的因素有：1) 病变位于基底节区或附近，基底节是高血压脑出血的常见部位。2) 病变边缘呈圆形，界限明确，符合解剖结构，肿瘤出血往往更不规则，边界不明确。3) 出血周围仅有轻度至中度水肿。较大的肿瘤出血，由于肿瘤快速生长，通常会引起邻近组织更严重的水肿和扭曲。4) 病变位置单一，肿瘤通常在大脑的其他部位有增强、坏死或其他变化。而考虑脑肿瘤出血同样有影像学依据：1) 病变区域强度不同，边缘低强度(提示既往出血)，内部不规则增强(可能为活动性肿瘤)。这可能表明随着时间的推移，肿瘤会反复出血。急性出血通常表现为均匀的低强度。2) 占位效应：中线结构偏移，这可能更符合肿瘤体积的扩大，而不是单一的出血事件。虽然这些发现略微倾向于其中一种诊断，但没有进一步的检查，脑出血或脑肿瘤出血都有可能。临床上可能需要更多方法，特别是带有对比剂的MRI序列，以确定病变的准确诊断并指导治疗。对比剂可以帮助医生更清晰地区分正常脑组织与异常区域，如血肿、水肿、炎症或肿瘤等。在脑出血的情况下，对比剂可以提高对出血边缘、血肿大小、以及可能伴随的脑组织损伤的识别能力。这对于判断出血的阶段、评估出血对周围脑组织的影响，以及识别可能导致出血的其他病理状况(如血管畸形)至关重要。

有几种MRI技术可能有助于区分脑出血与脑肿瘤出血：1) 灌注加权成像(Perfusion weighted imaging, PWI) [12]-[14]：可以检测肿瘤周围由于血管生成(新血管形成)引起的异常灌注。一般的高血压脑出血不可见。PWI还可以确定出血后是否有部分组织仍然存活并被灌注。2) 磁共振光谱(MR spectroscopy, MRS) [12] [15] [16]：可以检测出较高的胆碱水平，与出血下方或周围活跃的肿瘤细胞一致。非肿瘤性出血不会引起胆碱升高。MRS也可显示肿瘤坏死的脂质。3) 更高的场强(3T或以上)：提供更好的图像分辨率，以识别出血下方或邻近的潜在肿块。更精确的解剖细节也允许更好地描述出血和提示潜在肿瘤的形状。4) 增强T1-加权序列(Contrast enhanced T1-weighted sequence) [12] [17]：肿瘤出血常表现为不规则的边缘强化和非强化区域。单纯高血压出血不增强静脉钆。表观扩散系数图也可以从DWI和对比度增强的T1序列中创建，这些序列提供了额外的信息。5) 磁共振指纹(MR Fingerprinting) [16]：一种更新的技术，提供反映不同组织特性的参数图，可以检测肿瘤、水肿、坏死和出血之间的差异。目前仍是一种研究方法，但有望准确描述复杂的脑部病变。6) 高分辨率血管壁成像(High resolution vessel wall imaging) [18]：使用特殊的MRI技术来评估血管壁结构，包括可能导致出血的潜在动脉瘤或动静脉畸形的存在，也可评估血管移位或邻近肿瘤的侵袭。7) 重复成像：1~3个月的MRI随访可显示随时间的演变，有助于确定出血的原因。

理想的方法是使用多种互补的MRI序列和技术进行最准确的诊断。与临床因素和患者人口统计学的相关性也很重要。但即使有先进的成像，一些出血的原因仍然不明确或不确定，可能需要后续扫描和动态监测。

NOTES

^*通讯作者。