摘要: 右归丸出自张景岳所著《景岳全书·新方八阵》，其功效核心在于肾阳亏虚、命门火衰，能治疗多系统、多脏腑疾患，临床应用十分广泛。该方目前已应用到妇科、骨科、男科、内分泌、消化、心脑血管、肾脏、肿瘤、呼吸、免疫等方面。已有研究表明，该方对于肾阳不足相关类型的患者有显著的治疗效果，在改善临床症状、体征及指标等有明显优势，本文章对近年来右归丸的临床应用进行总结，为其能进一步推广提供参考依据。
Abstract:
The Yougui Pill is derived from Zhang Jingyue’s book “Jingyue Quanshu-New Eight Formation Formulas”. Its core efficacy lies in the deficiency of kidney yang and the decline of fire in the life gate. It can treat multi system and multi organ diseases and is widely used in clinical practice. This method is currently applied in gynecology, orthopedics, andrology, endocrinology, digestion, cardiovascular and cerebrovascular diseases, kidneys, tumors, respiration, immunity, and other fields. Previous studies have shown that this formula has significant therapeutic effects on patients with kidney yang deficiency, and has significant advantages in improving clinical symptoms, signs, and indicators. This article summarizes the clinical application of Yougui Wan in recent years, providing reference for its further promotion.
1. 引言
右归丸首见于明代张景岳所著《景岳全书·新方八阵》，药由熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、杜仲、肉桂、当归、制附子组成。方中附子、肉桂、鹿角胶培补肾中元阳，温里祛寒。《本草正义》载附子“本是辛温大热，其性善走，故为通十二经纯阳之要药，外则达皮毛而除表寒，里则达下元而温痼冷，彻内彻外，凡三焦经络，诸脏诸腑，果有真寒，无不可治”，其走而不守，善补命门之火的功效；《汤液本草》载肉桂善“补命门不足，益火消阴”，其性淳厚，守而不走，善温补命门而助阳，益阳消阴；两者一走一守，温肾培元而固本，为治命门火衰之要药；鹿角胶乃血肉有情之品，秉纯阳之气，乃阴中求阳之妙药，能补肝肾，益精血，三药合用以温肾壮阳为本。张景岳曰“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”，故取熟地黄、菟丝子、枸杞子之类，以达阴中求阳之妙义。熟地黄是补肾滋阴、益精填髓之妙药，《药性赋》载其能：“活血气，封填骨髓；滋肾气，补益真阴”；枸杞子《本草经集注》善“补益精气，强盛阴道”；菟丝子主“男子肾虚精寒、腰膝冷痛、茎中寒、精自出、溺有余沥、鬼交泄精，久服强阴坚骨(《雷公炮制药性解》)”，有滋补肝肾，益精养血之功；三者合用为填精益髓之最佳组合。山茱萸为平补阴阳之要药，《药性论》载其能“补肾气，兴阳道，添精髓”；杜仲入肝肾经，引药下行，肝肾为同源之脏，故有培补肝肾，强腰补髓之能；故以山茱萸、杜仲补肝肾、强腰膝，配以当归养血活血，共补肝肾精血。山药归脾、肾经，《本草纲目》记载其“益肾气，健脾胃”，具有补益脾气、肾气，滋养脾阴、肾阴之功。全方诸药合用，以温肾阳为主而阴阳兼顾，肝脾肾并补，妙在阴中求阳，使元阳得以归原。近几年来，右归丸在各领域的应用研究都有所发挥，日趋增多，笔者对近三年的右归丸临床应用进行了综述，并简述如下。
2. 右归丸临床应用现状
2.1. 妇科疾病的应用
中医认为，肾主生殖，肾藏精，主生长，发育与生殖。其中从现代医学角度讲，就包括了卵泡的发育等。若肾脏协调功能受损，则可导致卵泡闭锁。赵奕娜等[1]认为对于黄体功能性的不孕，应当滋肾养血、调肝理气，用右归丸联合逍遥散加减治疗，可明显改善临床症状，促排卵，改善妊娠结局，其作用机制与调控FSHR、LHR表达有关[2]。有学者对近几年关于右归丸联合西药治疗女性不孕进行了Meta分析，表示西药联合右归丸治疗不孕能提高临床综合疗效，优于单纯西药治疗；可以有效提升妊娠率、排卵率，并能有效改善子宫内膜厚度、改善卵泡发育情况[3]。
绝经前后诸症好发于45~55岁女性，约有2/3的围绝经期女性会出现各种症状，肖招华等[4]对肾阳虚型绝经前后诸证患者采用加味右归丸联合中药足浴疗法，通过加味右归丸温补肾阳，并借助中药足浴的药力和热力的双重作用达到补肾益精之效果。王继红[5]则在右归丸温补肾阳的基础上加以督灸通阳，提高右归丸补阳之功并改善肾阳虚型围绝经期综合征患者临床症状、性激素紊乱及组织骨量丢失。Wang Tianqi等[6]通过研究证明其作用包括恢复改变的激素水平、保护子宫和调节细胞凋亡等。
功能失调性子宫出血简称功血，是指由神经内分泌失调引起，而不是由妊娠、子宫内膜肿瘤、感染或血液病等全身或女性生殖道器质性疾病引起。刘慧等[7] [8]认为青春期功能失调性子宫出血在中医治疗中需遵循“有形之血不能速生”之训，故借助“丸者，缓也”的特性，以右归丸缓补亡失之精血，结合督脉半灸法治疗肾阳虚型青春期功能失调性子宫出血。并通过临床研究证明该疗法可以改善下丘脑–垂体–卵巢轴激素间的反馈调节机制，并能明显改善改善患者的临床症状、调整性激素水平。
多囊卵巢综合征(PCOS)是生育年龄妇女常见的一种复杂的内分泌及代谢异常所致的疾病，以慢性无排卵(排卵功能紊乱或丧失)和高雄激素血症(妇女体内男性激素产生过剩)为特征，主要临床表现为月经周期不规律、不孕、多毛和/或痤疮。贺晓霞等[9]认为PCOS在中医中归属于“月经过少”“月经后期”“闭经”“不孕”等范畴，其肾虚导致“肾–天癸–冲任–胞宫”生殖轴功能紊乱为该病导致不孕的病机核心。右归丸是调节月经周期的经典名方，可补充体内阳气，激发机体的生殖功能，具有调控下丘脑–垂体–性腺轴作用。右归丸配合左归丸交替治疗，对比常规西药治疗有明显优势。其在促进排卵的基础上还可以改善卵子质量，提高妊娠成功率。徐海霞等[10]认为肾脏的阴阳失衡是导致PCOS的中医基础，而西医对于PCOS的激素续贯治疗会有较多的不良反应，对于肾虚痰湿型PCOS患者采用右归丸联合二陈汤加减治疗，在调节性激素水平的基础上还能明显改善患者症状，提高患者生活质量。其机理可能与调节血清Angptl-2、Angptl-4和sFlt-1水平有关。
崔晓萍[11]提出肾虚是卵巢早衰的主要病机，在“肾主生殖”理论的基础上，临床上立足于月经阴阳周期规律，辨证运用左、右归丸加减，灵活运用补肾之法对卵巢早衰进行治疗。
2.2. 骨科疾病的应用
强直性脊柱炎(AS)发病机制尚未明确，西医常用的非甾体抗炎药易出现胃肠道反应，而生物制剂虽为最佳选择，但价格较为昂贵。AS在中医中应属于“骨痹”的范畴，林佳等[12]通过火龙灸联合右归丸及麦肯基疗法，以火龙灸温通督脉，以右归丸温补肾阳、强筋壮骨并通过麦肯基疗法纠正患者不良姿势，改善患者肌肉功能的不平衡来达到治疗效果，能较好改善AS肾阳亏虚证的临床症状及体征。
膝关节骨性关节炎(KOA)对应中医中的“痹症”，其发病以肝肾亏虚为本，范元赫等[13]通过动物实验证明右归丸对KOA大鼠具有良好的抗炎和软骨保护作用，其机制为右归丸通过抑制KOA大鼠软骨组织中Rap1-Raf-MEKl/2-ERKl/2-CREB信号通路的活化，降低炎性因子表达，从而延缓软骨退变。
绝经后骨质疏松症(PMOP)在中医属于“骨痿”“骨枯”等范畴，女子绝经后肾中精气大衰，致骨髓失养，发生骨痿。治疗上应以补益肾精为主，郭晛等[14]用左、右归丸防治PMOP，左归丸与右归丸均有填精益髓之功，在对PMOP大鼠的实验中，发现既能促进骨形成，又能抑制骨吸收。其机制在于左、右归丸提高骨密度、降低血清骨钙素含量，并可能与调控PINK1/Parkin信号通路路改善线粒体自噬水平有关。
2.3. 男性疾病的应用
良性前列腺增生(BPH)是前列腺的非癌性(良性)增大，可以引起排尿困难。现代中医学将BPH归属为“癃闭”“淋证”等范畴。张慧等[15]把右归丸联合丝裂霉素C (MMC)应用于对经尿道前列腺电切术(TURP)治疗良性前列腺增生，发现能够显著提高TURP的手术效果，患者的症状改善效果优于单纯MMC。汪云兴[16]治疗肾阳虚型BPH时采用加味右归丸联合绿激光前列腺汽化术，治疗后患者排尿功能和症状均有明显改善。其机制可能包括以下两点：① 抑制TNF-α分泌，抑制炎性渗出，促进术后炎症修复，并可降低PGE2水平，从而缓解疼痛；② 减轻术后应激状态，辅助膀胱功能修复，促进病情康复。
弱精子症是指精液参数中前向运动的精子(a和b级)小于50%或a级运动的精子小于25%的病症，弱精子症又称精子活力低下，《素问·上古天真论》中明确说明了肾与天癸之间的关系，所以对于弱精子症，应当以补肾为主。陈国超等[17]应用右归丸联合左卡尼汀治疗肾阳虚弱精子症有效率达到81.25%。陈雷等[18]则用右归胶囊联合知柏地黄丸治疗肾虚型少弱精子症，发现多药联合应用兼顾调整阴阳，并能有效提高患者的精子质量，调节性激素水平，恢复下丘脑–垂体–性腺轴功能。胡海林[19]对阳虚型少弱精子症大鼠进行分组实验，右归丸组对实验大鼠的精子密度以及活力有提升。
勃起功能障碍(ED)是男性经常在达到或保持勃起(变硬)时遇到困难。中医学称为阳痿病，症状表现为痿而不举，举而不坚，坚而不久。徐潘等[20]应用右归丸联合穴位贴敷治疗肾阳虚型ED效果显著，翟新宇等[21]用右归丸对糖尿病性勃起功能障碍(DED)大鼠进行实验，观察到在用右归丸治疗8周后，DED大鼠的勃起功能有所改善，并部分恢复海绵体血管结构。该研究结果显示DED大鼠阴茎海绵体组织Nrf2、HO-1蛋白水平均显著提高，右归丸可能通过激活Nrf2-ARE信号通路发挥抗氧化应激的作用。
2.4. 内分泌疾病的应用
糖尿病肾病(DKD)是由糖尿病代谢和血流动力学改变导致的肾小球硬化和纤维化。在中医属于“水肿”“尿浊”等范畴。赵康等[22]在西医常规治疗基础上联合右归丸治疗脾肾阳虚糖尿病肾脏病G3bA2期患者取得良好的临床疗效，在对患者的骨代谢指标及肾功能指标分析中发现右归丸可以使成骨细胞活性增加，并改善DKD患者的骨代谢。
甲状腺功能减退症是一种低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合征，属中医“虚劳”的范畴，多因脾肾功能失调而导致。汪朝振等[23]应用姜桂益瘿方合右归丸辅治甲状腺功能减退症，其疗效和症状改变要明显优于单纯口服左甲状腺素钠片。姜桂益瘿方合右归丸起到提高免疫力，改善甲状腺激素水平，促进甲状腺微循环恢复。宋杨[24]在治疗妊娠合并亚临床甲状腺功能减退症时，考虑母婴安全，为减轻左甲状腺素钠对妊娠期孕妇的影响，联合右归丸进行治疗，效果较好，右归丸联合常规药物可有效调节甲状腺功能水平，母婴不良结局发生率较低，疗效安全可靠。
2.5. 消化系统疾病的应用
慢性浅表性胃炎是胃黏膜呈慢性浅表性炎症的疾病，为消化系统常见病，临床上常规三联疗法虽有一定疗效，但治疗后易反复发作。中医认为其属于“痞满”“胃脘痛”等范畴，临床上以脾胃虚寒证最为常见。葛艳杰[25]认为慢性浅表性胃炎脾胃虚寒者疾病属于正虚，治疗上应当益气健脾、温补中焦。其在常规三联疗法治疗的基础上应用右归丸联合胶体果胶铋胶囊对脾胃虚寒型慢性浅表性胃炎患者进行治疗，能够显著提升疗效，减轻临床症状，并降低疾病复发率。
2.6. 心脑血管疾病的应用
心肾综合征(CRS)是指当心脏和肾脏其中某一器官发生急、慢性功能异常从而导致另一器官急、慢性功能异常的综合征。其中根据CRS的临床表现，可将其归属于中医学中“喘促”“水肿”等范畴。李娜等[26]在治疗2型心肾综合征心肾阳虚证的患者时，在规范西医治疗基础上结合右归丸加减，能更有效地减轻患者的临床症状，改善患者Scr、BNP水平。
2.7. 肾脏系统疾病的应用
慢性肾功能衰竭(CRF)又称慢性肾功能不全，是指各种原因造成的慢性进行性肾实质损害，致使肾脏明显萎缩，不能维持其基本功能。中医学将CRF归属于“癃闭”“腰痛”“水肿”“关格”等范畴。杨丽萍等[27]认为CRF以脾肾亏虚为本，湿浊内蕴为标，治疗上用右归丸温补脾肾，起到脾肾并补，阴中求阳的功效。在对慢性肾功能衰竭SD大鼠的实验中，发现右归丸具有良好的肾功能保护作用，并且可改善大鼠肾脏病理状态。
肾病综合征(NS)可由多种病因引起，以肾小球基膜通透性增加，表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿、高脂血症的一组临床症候群。可属于中医“水肿病”的范畴，中心病位在肾，但与肺、脾、三焦等多脏有关。袁小强等[28]在大剂量环磷酰胺冲击疗法基础上联合右归丸治疗激素耐药型脾肾阳虚证原发性肾病综合征(PNS)，借助右归丸调节下丘脑–垂体–甲状腺、肾上腺、性轴的作用，抑制激素诱导的胸腺细胞凋亡，在改善激素耐药型脾肾阳虚证PNS患者肾功能方面优于单纯大剂量环磷酰胺冲击疗法，并在激素撤减阶段能有效缓解激素撤减反应，促进临床症状改善，疗效显著且具有一定安全性。
2.8. 肿瘤疾病的应用
多发性骨髓瘤(multiplemyeloma, MM)是浆细胞异常增生的恶性肿瘤，常伴有多发性溶骨性损害、高钙血症、贫血、肾脏损害。其病机尚未明确，临床暂无根治方法。中医学可归为“骨痹”"虚劳"等范畴，认为“肾主骨生髓”，故其病机之根本在肾，肾精亏虚日久致髓海不足，难以化生精血，引起经脉骨骼失养，治法上以温补脾肾、通络消肿为主。吴泽云等[29]运用补中益气汤合右归丸加减联合VAD化疗方案对MM脾肾阳虚证患者进行治疗研究，联合中药治疗能有效减少常规VAD治疗导致的周围神经病变并能进一步改善中医证候。
2.9. 呼吸系统疾病的应用
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和(或)肺气肿，可进一步发展为肺心病和呼吸衰竭的常见慢性疾病。在慢性阻塞性肺疾病中西医结合管理专家共识(2023版)的中医药治疗中，把COPD分为三型：肺气虚证、肺脾气虚和肺肾两虚。其中肺肾两虚型COPD属中医中“肺胀”的疾病范畴，痰阻气道是COPD发病的基础，肺主宣发，肾主纳气，病久虚损形成此证。黄纡寰等[30]在常规西医治疗(噻托溴铵)的基础上使用玉屏风散联合右归丸加减治疗肺肾两虚型COPD缓解期患者，相比于单纯使用噻托溴铵疗效显著提升，能更有效地减轻气道炎症，提高免疫力，改善肺功能，还可降低不良反应。
2.10. 自身免疫性疾病的应用
人体九大系统中免疫系统是机体保护自身的防御性结构，是执行免疫功能的器官、组织、细胞和分子的总称。其与中医学中的“阳气”有着高度相似的功能，人体阳气又发源于命门，左归丸、右归丸为张景岳基于其命门水火学说所创，用以调补命门真阴、元阳。故邹吉轩等[31]从命门水火学说探讨左归丸、右归丸对免疫系统的调节作用，认为左归丸、右归丸可以调补命门水火，使失衡的阴阳恢复到互根互用的平衡状态，对紊乱的免疫系统起到调节的作用。
3. 总结
综上所述，以右归丸作为基础方加减或结合其他治疗，在临床各科中已有广泛应用，治疗疾病涉及到妇科、骨科、男科、内分泌、消化、心脑血管、肾脏、肿瘤、呼吸、免疫等方面。因此，临床出现肾阳亏虚、命门火衰的症状，表现为神疲乏力，畏寒肢冷，阳痿遗精，头晕耳鸣，腰膝酸软，舌淡，苔薄白，脉沉细或细弱等症状，均可应用该方剂进行加减治疗。目前，对于右归丸的实验研究多集中在骨关节疾病、妇科疾病、肾脏疾病等研究，但其补肾填精具体机制还没有完全阐述清楚，今后应进一步加强对右归丸在各学科中应用的理论与机制研究，为右归丸的临床应用提供理论参考依据。
NOTES
*第一作者。
#通讯作者。