妇科恶性肿瘤患者出院准备度研究进展

Research Progress on Discharge Readiness of Patients with Gynecological Malignant Tumor

摘要: 综合分析妇科恶性肿瘤患者出院准备度研究现状，了解患者在出院指导方面的需求，为相关人员制定有针对性的出院指导策略提供科学思路。本文概述了妇科恶性肿瘤患者出院准备度现状、影响因素及测量工具，通过分析个人、家庭和医院对患者出院准备度的影响，制定出妇科恶性肿瘤患者出院准备度综合干预方案，为优化患者出院准备工作，提升患者出院准备度和术后生存质量，进一步开展临床干预研究提供参考。

Abstract: This paper comprehensively analyzes the research status of discharge readiness of patients with gynecologic malignant tumors, understands the needs of patients in discharge guidance, and provides scientific ideas for relevant personnel to formulate targeted discharge guidance strategies. This article summarizes the current situation, influencing factors and measurement tools of discharge readiness of patients with gynecologic malignant tumors, and formulates a comprehensive intervention plan for discharge readiness of patients with gynecologic malignant tumors by analyzing the influence of individuals, families and hospitals on discharge readiness, so as to provide a reference for optimizing patients’ discharge preparation, improving patients’ discharge readiness and postoperative survival quality, and further clinical intervention research.

1. 引言

2020年全球癌症统计数据显示，妇科恶性肿瘤占全球新增病例的14.4%，呈逐年上升趋势[1]，且年轻女性发病率逐步上升[2]，是严重影响女性心理和生理健康的疾病。妇科恶性肿瘤不仅会影响女性生活质量，还可能对其生育能力产生负面影响，预后不良甚至可能导致死亡。国际上目前普遍采用手术切除病灶结合化学药物等综合方案治疗妇科恶性肿瘤[3]，手术过程复杂且术时长，涉及多个盆腔脏器，术后患者恢复缓慢，常伴有并发症。妇科恶性肿瘤患者出院后也需要定期化疗并且可能携带PICC等管路，发生感染等并发症几率较大[4]，患者也会因为长期治疗所带来众多负面情绪。出院准备度(The Readiness for Hospital Discharge, RHD)是指医护人员对患者是否具备出院、重返社会和家庭并进一步恢复健康的自我护理能力和状态进行评估的总称[5]。在国外，对患者出院准备情况进行评估已被确定为出院计划流程的关键内容[6]。研究指出[7]，出院准备度高的患者，疾病并发症发生率较低，消极情绪也会降低。患者出院准备度高，再住院几率降低，可以有效提高医疗资源的使用率。以上考虑，本文对出院准备度现状、测量工具、影响因素、干预措施等内容进行了全面梳理，旨在为后续深入研究奠定理论基础。

2. 出院准备度概念及内涵

“出院准备度”一词最早由英国学者Fenwick [8]提出，指医疗团队在患者出院前进行评估，以判断患者回归社会过程中进一步康复和复健的能力水平的高低。它用于全面评估患者的健康状况，包括身体、心理和社会状况，其内涵在发展过程中也在不断丰富。出院准备度可以预测患者和家属等照顾者在出院后，是否拥有处理疾病相关问题的能力、心理上是否已经做好出院准备、患者是否处于基本康复状态，是可以安全出院的指标。通过明确出院准备度的概念，有助于医护人员在必要时评估，识别和实施干预措施。Galvin等[6]对出院准备度从4个方面进行了概念的界定，其中包括：生理的稳定、足够的支持、足够的自信和能力、足够的信息和知识。研究证实[9]，出院准备度高，患者住院日程缩短，医院床位周转率提高，医疗资源可以得到充分利用。

3. 妇科恶性肿瘤患者出院准备度评估工具

3.1. 出院准备度量表(Readiness for Hospitai Discharge Scale, RHDS)

目前国内外妇科恶性肿瘤患者出院准备度研究中常用的测量工具是根据Meleis等人[10]的过渡理论，由Weiss等人[11]编制的出院准备度量表。量表从4个维度、23个条目评估患者出院准备度情况，分别为：个人状态(7个条目)、疾病知识(8个条目)、应对能力(3个条目)和预期性支持(4个条目)。量表第一个条目为是非题，不计入总分，其余条目按0~10分计分，量表总分0~220分，总分越高，患者出院准备度越好。该量表的Cronbach’s α系数为0.93，各维度的Cronbach’s α系数为0.82~0.92。

3.2. 汉化版出院准备度量表(RHDS)

我国台湾学者林佑樺等[12]汉化修订的中文版出院准备度量表(The Chinese Version of the Readiness for Hospital Discharge Scale, RHDS-C)从3个维度，12个条目，即：个人能力(3个条目)、适应能力(5个条目)、预期支持(4个条目)评估患者出院准备度情况。各条目均按0~10计分法，量表总分0~120分，总分越高，患者出院准备度越好。该量表的Cronbach’s α系数为0.89，各维度的Cronbach’s α系数为0.73~0.90。

3.3. 妇科恶性肿瘤手术患者出院准备度调查问卷

国内学者陈元元[13]自行编制的妇科恶性肿瘤手术患者出院准备度调查问卷从4个维度，27个条目，即：生理功能(4个条目)、心理状态(3个条目)、疾病护理知识(16个条目)和社会支持(4个条目)，评估患者出院准备度情况。问卷各条目按0~10分计分，总分0~270分，总分越高，患者出院准备度越好。该问卷平均内容效度为0.96，Cronbach’s α系数为0.866。

4. 妇科恶性肿瘤患者出院准备度现状

陈元元[13]以妇科恶性肿瘤手术患者为研究对象，对其出院准备度现状进行调查，结果显示，妇科恶性肿瘤患者术后出院准备度处于中上水平，总分为(209.76 ± 25.49)分，各维度均分从高到低依次为生理功能(9.15 ± 1.16)分、心理状态(8.61 ± 1.23)分、疾病知识(7.50 ± 1.10)分、社会支持(6.62 ± 1.27)分。社会支持方面得分较低，上升空间较大，提示医护人员可在患者的社会支持方面给予更多关注和指导。高杰等[14]的研究结果显示，132名宫颈癌术后居家清洁间歇导尿患者出院准备度中等水平，总分为(92.45 ± 12.34)分，各维度总分从高到低依次是：适应能力(37.55 ± 5.96)、预期获得帮助(32.45 ± 4.82)、个人状态(22.45 ± 3.56)。研究结果说明宫颈癌根治术后患者尚未做好充分的出院准备，个人状态维度得分较低可能是因为患者居家清洁间歇导尿，尿袋的佩戴对患者的自尊造成负面影响，导尿时的痛苦也会加重患者由于疾病导致的焦虑心情。袁琳等[15]对宫颈癌静脉输液港化疗间歇期患者出院准备度现状进行调查，结果显示患者的RHDS总分值为(158.33 ± 20.14)分，处于中等水平。以上研究表明，妇科恶性肿瘤患者因疾病原因，出院后可能携带尿袋、PICC、输液港等装置，其自我护理能力要求较高，患者需要具备较高水平的出院准备度以应对出院后可能发生的各种问题。出院准备不足会影响患者的康复过程，增加并发症和再入院的发生率，因此，加强医护人员对患者出院准备的指导，通过采取相应的干预手段提高患者的出院准备度水平，以提高患者院外并发症监测和居家自理能力，改善患者康复结局。

5. 妇科恶性肿瘤患者出院准备度的影响因素

5.1. 个人因素

5.1.1. 年龄

研究表明[16]，年龄是影响患者出院准备度的重要独立影响因素。患者年龄与出院准备度呈负相关[17]，年龄越大，出院准备度水平越低。施贵宁等[18]研究证实了这一点，年龄越大，患者出院准备度得分越低。考虑其原因可能为老年患者理解能力、接受能力、操作能力相对较低，出院后的依从性和疾病管理能力较差，在面对出现的问题时易产生焦虑和恐慌感，导致出院准备不充分。

5.1.2. 不良情绪

Mess E等[19]研究表明，包括焦虑、抑郁等的情绪障碍对妇科恶性肿瘤患者出院准备度产生负面影响。并且有研究表明[20]，在妇科恶性肿瘤患者与非恶性肿瘤患者中，焦虑评分的差异有统计学意义。一项国际横断面问卷[21]结果显示，1360例卵巢癌患者中，48%的患者出现心理障碍，60%严重疲劳，59%中重度失眠，31%接受过复发性治疗。焦虑、抑郁等不良情绪不仅危害患者的身心健康，导致患者出现失眠、乏力等症状，延迟疾病的转归，甚至进一步加重患者的病情，严重影响疾病的预后[22]。Stewart R等[23]的研究表明，焦虑抑郁等情绪障碍会增加恶性肿瘤的死亡率。

5.1.3. 疾病

朱晓玉等[24]研究表明，症状困扰与患者出院准备度密切相关。症状困扰是指手术为患者带来的诸多躯体及心理不适，加之疾病因素，导致患者在术后出现不同水平的生理、心理及社会各方面的困扰[25]。大多数经历疾病、手术、化疗后的妇科恶性肿瘤患者会出现疼痛，且疼痛持续或加重可能会导致悲观或抑郁情绪，从而降低康复信心，最终导致患者出院准备不足。陈小芳等[26]研究表明，妇科恶性肿瘤手术患者合并症越多，患者出院准备度越差。影响出院准备度的独立因素还包括化疗次数和肿瘤的临床分期，化疗次数越多，患者出院准备度越好。而临床分期越严重，患者出院准备度越差[15]。其原因可能是随着化疗次数的增加，患者对疾病及治疗相关知识的掌握越充分，就能有效地应对化疗过程中的并发症，从而提高出院准备度水平。而临床分期越严重，患者的身体机能越差，化疗时出现并发症的几率越高，患者生理负担较重，造成患者心理状态欠佳，最终致使患者的出院准备度欠佳。

5.1.4. 学历

文化程度对妇科恶性肿瘤患者出院准备度有重要影响。文化程度越高，患者出院准备度水平越高[27]。Qian J等[28]研究结果同样证实，学历水平与出院准备度呈正相关。高学历水平患者出院准备度充分的原因可能为该人群掌握相关知识并理解的能力强，医护人员对其进行的健康教育及疾病知识普及也能得到快速地理解与积极地配合，从而自我护理技能提升较快，对疾病知识的掌握促使其应对疾病更积极，有较高的依从性，因而出院准备度水平较高。

5.2. 家庭因素

5.2.1. 家庭收入

家庭收入水平与出院准备度有显著的相关性[15]。家庭经济状况越好，出院准备度越好。研究表明[29]，国内外妇科恶性肿瘤的治疗费用均会给患者家庭带来沉重的经济负担，且医疗费用增长速度快，经济负担逐年成上升趋势。妇科恶性肿瘤患者大多会进行长期化疗，这会加剧患者及其家庭的经济负担从而对患者的情绪产生负面影响。使用医保、合疗等方式支付医疗费用的患者，其出院准备度也较好。如果患者家庭经济状况不佳，患者心理和经济负担重，有可能导致治疗中断，从而导致出院准备度较低。采用医保、合疗等方式支付医疗费用，可以相对缓解患者家庭经济负担，有助于患者以积极心理状态应对疾病，故出院准备度相对较高。

5.2.2. 就医路径

就医路径对妇科恶性肿瘤患者出院准备度产生影响。就医路径越长，出院准备度越差[18]。高杰等[14]研究表明，居住在城镇的患者出院准备度明显高于农村。考虑原因是大多数医院设立在城镇等交通便利的区域，城镇患者有良好的就医条件，当疾病发生时，相比于处于交通闭塞，距离医院较远的农村患者有更强烈的主动寻求帮助的意识，由此城镇患者的焦虑感会相对较低，心理安全感较高，从而患者出院准备度水平较高。同样，王芳等的研究中表明[30]，由于外科加速康复理念的发展普及，患者没有充分的时间完全掌握疾病自我护理知识就已出院，对于偏远地区的患者来说，他们对于疾病后续并发症的应对能力太低，且没有社区医院、诊所等医疗资源的帮助，负面情绪加重，出院准备度下降。

5.2.3. 社会支持

社会支持与妇科恶性肿瘤患者出院准备度呈正相关关系，社会支持力度越大，出院准备度越好[31]。这与Causey-Upton R等[32]研究结果相符。同样Chen Y等[33]的研究显示，有家属照顾的患者在出院时具备更充分的准备，比起没有家属照顾的患者，其出院准备度水平更高。家庭支持是妇科恶性肿瘤患者社会支持的重要组成部分[14]，研究表明[34]，出院后独居的患者相比于跟家人居住在一起的患者其出院准备度水平较低。处于独居的患者，其感受到的关心和支持较少，面对疾病可能出现的并发症时表现出不自信和难以应对，从而出院准备度水平较低。

5.3. 医院因素

出院指导质量与妇科恶性肿瘤患者出院准备度呈正相关关系，出院指导质量分数越高的患者，其出院准备度水平越高[35] [36]。方方等[37]研究表明，医护人员对患者实施出院准备计划后其一般自我效能感、日常生活能力得分、生活质量得分明显高于未实施患者。出院指导可以提高妇科恶性肿瘤患者的自我效能感水平和日常生活能力水平，提高患者院外生活质量，提升妇科恶性肿瘤患者的居家延续性护理效果，改善疾病预后[38]。Bobay等[39]的研究表明，85岁以下患者的出院准备度与出院指导质量有关，出院指导质量、护士的有效指导与患者出院准备度的四个维度都有很强的相关性。

6. 妇科恶性肿瘤患者出院准备度综合干预措施

6.1. 科学宣教并建立护患信任

根据患者的文化程度和接受能力，医护人员可以向患者提高个性化的健康宣教，包括普及疾病的防治方法、诊治常识和预后转归，定期举办相关知识讲座，帮助患者更自信地应对可能出现的疾病问题。患者在掌握疾病知识的基础上可以更加积极地配合医护人员，共同预防和控制疾病的发生和发展。为患者提供舒适整洁的病室环境，与患者建立良好的护患关系，增加患者及家属对医护人员的信任，提高其治疗的配合度。医护人员需要适时的关心与安慰患者，增加患者对抗疾病的信心和对生活的希望，提高患者在疾病治疗与预后阶段的积极性和维持情绪稳定。在围术期对患者及家属进行健康宣教，详细讲解手术过程及术后护理知识。由于妇科恶性肿瘤手术切除的特殊性，护士可以向患者配偶告知手术对其夫妻生活可能产生的影响，以期配偶在治疗全程尽力分担与消除患者的心理压力，并与家属共同促进患者积极心态。

6.2. 精神、行为、营养、心理干预

护士还可以指导患者进行精神和行为疗法以及对患者实施个性化的营养干预。为了使病人的身体得到充分的放松，可以采取如深呼吸、放松精神和肌肉以及音乐疗法等方法。可邀请营养科专家为患者定期开展营养讲座，根据患者身体状况个性化指导患者饮食。同时，建议病人在个体生理状况允许的情况下，多参与有益于精神和身体的活动，例如八段锦等。适当的活动有助于患者保持乐观的态度，消除负面和悲观的情绪，提高治疗积极性和配合度，从而达到预期的疾病治疗效果。妇科恶性肿瘤患者大多伴有严重的心理问题，如焦虑、怀疑、自卑、沮丧等。医务人员对病人进行个体化的心理干预，对缓解妇科恶性肿瘤病人焦虑、抑郁等情绪可以起到积极的作用[40]。

6.3. 出院指导干预方案

医务人员应制定科学合理的出院准备计划，提高患者出院准备度。出院准备计划是指在患者入院24小时内进行早期综合评估，以识别出院后需要高度照护的患者，由多学科医护团队协作共同制定科学的出院后照护计划并提供全程指导，以帮助患者在完成院内治疗后，可以顺利回家或转入其他机构接受照护[41]。出院指导方案中关键的内容还包括对其照顾者进行培训，掌握正确的居家护理技能；出院前的健康宣教，可通过制作短视频，公众号，手册等形式完成，院外的定期随访可以通过微信，电话等形式完成。研究表明[42]，科学合理的出院指导干预方案可以有效提高患者的自我效能感和出院准备度水平。高质量的出院准备指导，可以提高患者从医院过渡到家庭所需知识和技能的掌握程度，改善疾病转归效果。

6.4. 社会支持干预方案

家人支持是社会支持主要的组成部分。医护人员应告知家属，家人支持和陪伴对患者疾病恢复的重要性，邀请家属共同制订照护方案，帮助家属掌握疾病护理知识、提高护理能力，进而促进患者康复。同时，我们应鼓励患者积极获取同伴支持。同伴支持是指拥有相同疾病和生理状况的人群通过沟通交流，建立良好的人际关系，分享信息、提供情感和情绪上的支持，以解决当前或潜在的健康问题[43]。研究显示[44]，与同伴交流，能够缓解患者的焦虑和紧张，提升对疾病的认知，接受患病的事实，重新评估自身处境，以积极的心态应对治疗。护士可以建立微信病友群，也可以安排患有相同疾病的患者住在同一病房，通过同伴之间的相互鼓励与帮助，可以减轻患者的心理压力，促进术后生理和心理的恢复，提高妇科恶性肿瘤术后患者的生活质量。

7. 小结

目前，国内对于妇科恶性肿瘤患者的出院准备度研究还处在初步探索阶段，研究大多集中在现况调查，干预研究较少，缺乏公开发布并广泛使用的妇科恶性肿瘤术后患者出院准备度的特异性评估工具，也需要进一步深入研究其影响因素。出院准备度的患者出院准备度水平处于中等，仍需提升。高水平的出院准备度可以改善患者出院后的生活质量，促进患者早日回归工作和生活。未来的研究方向应从患者自身和医护人员两个层面对妇科恶性肿瘤术后患者出院准备度的影响因素进行全面深度分析，并据此制定有针对性的干预方案。

NOTES

^*第一作者。

^#通讯作者。