宫腔粘连的中西医诊疗进展

Progress of Chinese and Western Medicine in the Diagnosis and Treatment of Uterine Cavity Adhesion

摘要: 宫腔粘连(IUA)又称Asherman综合征，是一种由感染、宫腔操作等多种因素导致子宫内膜基底层受损后，子宫内膜异常修复进而形成宫腔内或宫颈管瘢痕或粘连带，导致子宫形态失常的一种病变。近年来，宫腔粘连发病率逐渐上升，临床医学上目前最常用的治疗方法是宫腔镜宫腔粘连分离术(TCRA)，术后仍有较高的复发率。IUA作为临床疑难疾病，诸多中医医家经历长时间的研究和探索，在临床治疗上取得了一定疗效。本文就宫腔粘连的中西医诊疗发展进程作综述如下。

Abstract: Intrauterine adhesions (IUA), also known as Asherman’s syndrome, is a condition in which abnormal repair of the endometrium after damage to the basal layer of the endometrium caused by multiple factors, such as uterine manipulation, infection, etc., leads to the formation of scarring or adhesion bands in the uterine cavity or cervical canal, resulting in uterine dysmorphism. In recent years, the incidence of uterine adhesions has gradually increased, and the most commonly used treatment in clinical medicine is hysteroscopic uterine adhesion separation (TCRA), which still has a high recurrence rate after surgery. As a clinically difficult disease, IUA has been researched and explored for a long time by many TCM practitioners, and has achieved certain efficacy in clinical treatment. This article summarizes the development process of Chinese and Western medicine in the diagnosis and treatment of uterine adhesion as follows.

1. 引言

宫腔粘连(Intrauterine Adhesion, IUA)亦称为Asherman综合征，多因为手术器械损伤、感染等不同因素导致子宫内膜基底层受到不可逆转的损伤，功能层无法再生，致使宫腔发生粘连，临床多表现为闭经、月经量少、不孕等[1]。随着近些年宫腔操作增多，IUA的发病率有所增高。该病作为临床妇科常见的疾病，对女性的生育有较大影响，且容易复发，对女性的生理心理健康及日常生活工作均造成较大的影响，目前IUA的防治已成为临床新的难题之一[2]。本文从IUA的诊断方法、病因病机、发病机制、证候特点等方面一一论述，简要总结归纳IUA的治疗方法，比较分析不同治疗方案的优缺点，为中西医结合治疗IUA术后防粘连提供一定参考价值。

2. 西医研究状况

2.1. 西医诊断

1948年，Asherman将本病定义为“损伤性闭经”。IUA作为妇科常见的宫腔疾病，目前普遍共识子宫内膜纤维化为该病的本质。由于子宫内膜基底层受损，功能层缺失，进而导致子宫各壁粘连，形成宫腔闭塞[3]。临床诊断IUA时，初步判断可以依据微创子宫声学造影或子宫输卵管造影的影像结果，但最终诊断仍应基于宫腔镜检查[4]。

2.2. 发病原因

现代医学普遍认为IUA多继发于各种宫腔操作之后，据文献统计，约25%~30%患者由于人工流产、诊断性刮宫等操作损伤子宫内膜基底层继而引发IUA，其中相较于一次流产的女性，两次或两次以上流产女性发生IUA的风险显著上升[5] [6]。此外，IUA的发生还与剖宫产术后、苗勒管畸形、生殖道结核感染、经腹子宫肌瘤剔除术、宫内节育器放置、子宫动脉栓塞等高危因素相关[7]。临床观察发现IUA的发生不仅是医源性疾病的代表，也是遗传易感性的结果，有和没有IUA的患者之间存在不同的遗传特征。有些患者即便无相关危险因素和手术创伤史，在宫腔镜检查时仍发现有IUA，其家族史中一般有此类患者[8]-[10]。

2.3. 发病机制

临床上尚不明确IUA的确切发病机制，主要与子宫内膜基底层受到损伤，内膜异常修复，导致子宫肌壁间相互粘连有关。Dr. Foix [11]认为IUA有三种类型：1) 最常见的类型是无血管纤维束连接子宫壁；2) 由胶原束、纤维条或与正常子宫肌层特征相同的肌肉组成的肌肉粘连；3) 硬化、萎缩的子宫内膜。韩启新等[12]总结了IUA发生的病理变化，包括：子宫内膜纤维化、瘢痕化；子宫内膜脱落或变薄，基底层有不同程度的损伤；腺体萎缩；血管基质组织缺失；粘连区缺氧贫血微环境等。

2.4. 西医治疗

目前临床治疗IUA，对于无明显症状且无生育要求的患者可以不予治疗，进行观察；当患者出现月经异常、疼痛、复发性流产或不孕的症状、体征时才考虑进行治疗[13]。对于反复流产、不孕且有生育需求的患者，宫腔镜下宫腔粘连分离手术(Transcervical Resection of Adhesion, TCRA)是首选的治疗手段，但术后粘连复发风险较高，预后较差，仍对生育有较大影响。为预防术后IUA复发，现临床多在TCRA术后联合辅助治疗。

目前临床术后辅助治疗包括药物治疗与物理治疗。药物治疗临床多用雌激素辅助治疗，促进子宫内膜修复损伤、降低IUA复发率[14]。物理治疗主要是指利用物理阻隔或生物屏障对子宫腔进行隔离，减少创面之间接触形成纤维[15]。常用的物理支撑阻隔有子宫球囊支架、Foley球囊尿管、宫内节育器等，生物材料屏障如Interceed防粘连膜[16]、透明质酸、羧甲基壳聚糖等。随着近年来生物技术研究的深入，更多新的生物材料、生物制剂加入了TCRA术后预防的应用，如干细胞宫腔灌注、羊膜移植等，为临床治疗、预防IUA开扩了新方法[17]。

3. 中医研究情况

3.1. 中医诊断

中医古籍中对“宫腔粘连”并未提及，依据宫腔粘连的致病特点、体征、症状，可将其归于“闭经”、“月经过少”、“不孕”等疾病范畴。

3.2. 病因病机

《妇科玉尺·胎前·小产》：“是知正产者，正如果中粟熟，其壳自开，两无所损。半产者，则犹采斫新粟，碎其肤壳，损其皮肤，然后取得其实”。中医认为金刃直接损伤胞宫，影响胞脉、冲任，同时耗伤肾气精血；精血同源，肾精亏虚无以生化血液，故血海空泛无以下行；肾气亏损、气血不通，血液运行无力，日久成瘀[18] [19]，新血不生，瘀血不去，故致IUA发生。

陈霞教授[20]认为宫腔受损扰乱肾–天癸–冲任–胞宫的正常生理功能，致使肾精亏损，精血同源，则气血亦虚，无法濡养子宫内膜，临床体现为“虚”；宫腔操作术后余血容易积滞，无法及时排出，导致胞宫内气血阻滞，运行不畅，临床表现为“瘀”；虚证日久血行不畅，血瘀愈甚，反之瘀血日久，肾中精血难以送达，肾虚愈重，二者相互影响，息息相关。匡继林教授[21]则认为金刃损伤胞宫、冲任，血络受损，营血失于固摄，正气亏虚，邪毒入侵，搏结成瘀；且患者术前禁食禁水，术后脾胃尚未恢复，无以化生水谷精微物质，后天无力助养先天之精，肾气愈虚。综上可知，本病基本病机为本虚标实，肾虚为本，血瘀为标。

3.3. 中医证候

根据文献研究，IUA的病位主要在胞宫，与肾、脾、肝相关；病变的关键在血瘀。临床研究发现，IUA的中医病机与证型演变与其轻重程度相关，存在一定的规律。重度IUA多见气血瘀滞证、肾虚血瘀证；中度IUA以脾气虚证、气虚血瘀证为主；轻度IUA则多肝气郁滞证、气血瘀滞证[22]。

进一步研究IUA证候特点，张云[23]发现IUA的证候主要分为六类：肾虚血瘀证、脾肾阳虚证、肝气郁滞证、肝郁化火证、气滞血瘀证、瘀阻胞宫证；临床主要以肾虚血瘀证为主。

3.4. 中医治疗

中医治疗IUA常采用专方治疗。中医认为IUA基本病机为本虚标实，临床多为肾虚血瘀所致，故本病的治疗大法为补肾活血。如贺冰[24]等采用“补肾活血方”联合中药综合治疗，本研究共治疗中重度IUA术后患者23例，其中10例痊愈、7例显效、5例有效，治疗总有效率达95.65%，治疗效果较好，全方补肾活血化瘀，方中君药用淫羊藿、菟丝子补肾填精、固冲任、促进胞宫修复；川牛膝、鸡血藤活血调经；当归、熟地养血调经；加甘草调和诸药、缓急止痛。张晓甦教授[25]基于多年临床经验，自拟“消积活血方”治疗IUA，此方清利湿热、活血化瘀，方中以生薏仁、蒲公英健脾利湿清热、消炎、通利血脉；石见穿加强清利湿热之效；桃仁、川芎、当归、鸡血藤化瘀消癥，养血活血；川牛膝补肾活血，祛瘀通经；予以滋阴潜阳之炙鳖甲，化消粘连；或用地龙、土鳖虫逐瘀通络，疏拔粘连；加以理气之香附，调节气机止痛。同时方中予以生黄芪补中益气，防止攻伐太过、损伤正气，能够有效改善宫腔内环境，缓消粘连，临床疗效显著。

部分医家则认为女性月经周期气血盈亏变化特殊，应按其周期变化分期治疗[26]。临床相关研究提出，在IUA应用分期治疗的治疗原则中，应以“清热消炎、调膜助养”[27]作为治疗大法。尤昭玲教授[28]将IUA治疗具体分为经期与非经期，经期宜消宜攻，其创“内炎方”以清调胞宫、化瘀清热，方中采用清热化瘀类药物清除宫腔内瘀血，常用药对银花、连翘、大青叶以清热抗炎，缓消粘连，适时配以乌药、香附避免全方过于寒凉，伤及子宫；非经期宜补宜润宜养，以补养脾肾为主，多以形似卵巢之桑椹补益肝肾，加菟丝子平补肝脾肾三经，同时采用党参、黄芪大补脾气，脾肾同治，肾精充足，内膜得以修复。

此外，在使用中医内服治疗IUA的同时，可以配合中医外治，如针灸、灌肠等。周倩羽等[29]采用腹针联合人工周期治疗20例IUA患者，其中无效2例，有效9例，显效9例，总有效率达到90%，提示腹针治疗联合人工周期能够有效改善IUA患者子宫内膜容受性，对IUA治疗效果较好，且腹针疗法副作用较小，通过针刺腹部相关穴位起到补肾、调冲任、行气活血化瘀的作用，对治疗IUA临床效果良好。艾丹等[30]采用中药配合针灸理疗治疗48例中重度IUA患者，在卵泡期加以健脾补肾填精之中药，在排卵期则以疏肝养肝补肾为主，在黄体期遵循补肾宁心治则，同时均配合穴位针刺，临床疗效显示无效1例，有效8例，显效39例，总有效率达97.92%，治疗效果良好。由此可见，除口服中药可以改善子宫内膜血液循环、促进内膜生长外，联合针灸，选穴如：卵巢、子宫、中级、关元、三阴交、百会、带脉、气海、足三里等，能进一步改善子宫微循环，促进子宫内膜修复。

王义锐等[31]对于TCRA术后防粘采取中药口服联合汤剂灌肠的方法，临床观察62例TCRA术后患者，持续给予中药口服加中药包外敷和汤剂灌肠干预3个月，治疗结束后观察无效4例，有效19例，痊愈39例，总有效率93.55%，治疗效果较好。汤剂灌肠通过肠黏膜促进中药中有效成分的吸收，使血液中的药物有效成分迅速上升，达到有效血药浓度，且作用时间维持更久，故而有效提高临床疗效。曲淑艳等[32]予以38例IUA患者3个月经周期的中药保留灌肠理疗，每晚1次，80~100 ml/次，经期停止治疗，治疗结束后临床疗效显示无效2例，有效9例，显效17例，痊愈10例，总有效率达94.7%。由此可见，中药灌肠法经直肠给药，其吸收渗透功能能有效提高药物的盆腔吸收利用率，直达病所，改善局部血液循环，调节子宫及附件功能，促进子宫内膜修复，有效预防粘连再发生。

4. 结语与展望

西医治疗IUA采用TCRA作为临床常见手段，能够有效恢复宫腔正常形态，但其术后粘连复发率高，妊娠成功率低，且妊娠妇女在中晚期易产生产科相关并发症[33]。故如今IUA治疗的重点不再是分离粘连，如何有效预防再次发生粘连、提高妊娠率逐渐成为治疗焦点，同时也是中医治疗术后粘连复发的有效切入点。

近年来中医治疗IUA逐渐增多，在经过长时间的研究和探索，在临床治疗上取得了一定疗效，其在缓解临床症状、促进子宫内膜增长、助孕等方面独具优势。治疗过程中体现了中医辨证论治与个性化的优势，整体与局部相结合，相较西医治疗不良反应较小，更加安全有效，采用内服外治的方法，持续时间长，远期疗效好，能有效改善临床症状，降低再粘连的几率，提高妊娠率。

目前国内中西医结合治疗IUA取得了一定的临床疗效，越来越多的临床医师关注到这一方面，但仍缺乏相应的基础研究，需进一步研究、探寻中医治疗宫腔粘连的病理生理机制。此外，临床研究中所有的病例偏少，往后仍需要大样本、多中心的病例进行对照研究，以期在临床上将中医理论与西医相结合，寻找更有针对性、更有效的中西医结合治疗方案。宫腔粘连对女性的身心健康同样影响较大，在治疗的同时应密切关注女性的情绪变化，适时予以心理疏导。

NOTES

^*通讯作者。