1. 高清食管测压
高清食管测压是客观区分食管动力性疾病和功能性食管病的重要手段之一[1] [2]。临床运用高清食管测压辅助多种疾病的诊断及治疗效果评估，例如：1)、不明原因的吞咽苦难与非心源性胸痛；2)、确诊食管动力异常及酸反流的重要手段，能反映昼夜酸反流的情况，尤其在症状不典型、没有反流性食管炎(RE)，或有典型症状治疗无效时更诊断价值[3]；3)、诊断食管动力性疾病(如弥散性食管痉挛、胡桃夹食管、贲门失迟缓症、特发性食管下括约肌、高压症、食管高幅蠕动收缩等)；4)、评价继发性食管运动功能障碍(如风湿病营养及代谢性疾病、神经肌肉病变等引起的)；5)、用于评价某些手术的效果，如食管–贲门失弛缓症或弥漫性食管痉挛行食管扩张术或食管下段括约肌切开术后，反流性食管炎行胃底折合术后；6)、食管24小时PH-阻抗检测的LES近端定位。(如下图1)
食管测压是将测压导管置于食管中，测压导管上的压力感受器可反映相应部位的压力，食管测压包含静息状态压力测定以及吞咽时压力测定，可以了解静息时和吞咽状态下食管各部分结构(食管上括约肌、食管体部、下食管括约肌和胃内)压力水平，是目前反映食管动力最直观的方法[4]。主要用于食管动力障碍性疾病的诊断。
将测压导管插入胃内后，缓慢牵拉测压导管。观察电脑屏幕上压力图形变化，当近端通道进入食管下括约肌(LES)区后，即可见此通道压力上升。继续往外拉导管，至此通道离开LES区即可见压力降至基线以下，以此可计算LES功能区长度(2~4) cm；测压导管远端通道离开LES区后，再外拉导管3 cm，此时4个通道分别位于LES上3、8、13、18 cm。嘱患者做吞咽动作，记录食管体部蠕动幅度、传播速度与方向。
Figure 1. HD oesophageal manometry-positioning
图1. 高清食管测压–定位
无蠕动及弱蠕动：无蠕动为20 mmHg等压线下，从食管近端到远端的蠕动波小于3 cm，弱蠕动为20 mmHg等压线下，从食管近端到远端的蠕动波存在2 cm以上的缺损。
按芝加哥标准2012，食管动力性疾病包括：弥漫性食管痉挛(DES)、胡桃夹食管(NE)、贲门失弛缓症、特发性食管下括约肌高压、食管高幅蠕动收缩、食管节段性失蠕动(SAP)。按功能性胃肠病罗马III标准分为：功能性烧心、食管源性功能性胸痛、功能性吞咽困难、癔球症。
2. 美国Hopkins医院食管测压数据分析(如图2、图3)
图中紫色色带表示食物在管腔中的流动
Figure 2. A for complete food clearance; B for food clearance disorder in the proximal esophagus; C is the distal esophageal food clearance disorder; D is the total esophageal food clearance barrier
图2. A为食物清除完全；B为近端食管食物清除障碍；C为远端食管食物清除障碍；D为全食管食物清除障
Figure 3. High-definition esophageal pressure measurement helps with the disease position positioning of “choking diaphragm” and “plum nuclear qi”
图3. 高清食管测压帮助“噎膈”及“梅核气”病位定位
3. 中医临证运用
我院消化科截止目前已开展高清食管测压检查100余例，其中约占40%的患者具有吞咽困难症症状。
非阻塞性吞咽困难广义上是指排除食管管腔机械性梗阻之外的吞咽困难，包括食管动力性疾病(如贲门失驰缓、弥漫性食管痉挛等)、功能性食管病、中枢性吞咽困难，多发性肌炎，硬皮病等。狭义常特指食管动力性疾病及功能性食管病。非阻塞性吞咽困难属中医“噎膈”、“梅核气”等病的范畴。是由于食管狭窄、食管干涩或自觉咽中有物梗塞而造成的以吞咽食物梗噎不顺或吐之不出、咽之不下，甚者食物不能下咽到胃的一类病证。噎膈相当于非阻塞性吞咽困难中的食管动力性疾病如弥漫性食管痉挛、胡桃夹食管、贲门失弛缓症、特发性食管下括约肌高压症、食管高幅蠕动收缩及食管节段性失蠕动等疾病。梅核气——相当于非阻塞性吞咽困难中的功能性食管病如功能性吞咽困难、癔球症等疾病。
3.1. 病因病机
其病因主要与七情内伤、酒食不节、久病年老有关，致气、痰、瘀交阻，津气耗伤、胃气通降而成[5]。恼怒伤肝，肝失调达，忧思过度，脾伤气结，均可导致气滞、血瘀；嗜酒无度，过食肥甘，恣食辛辣，损伤脾胃，脾阳亏虚，健运失职，水湿内停，聚湿生痰，痰气交阻或痰瘀互结，可使食管狭窄，胃失通降；年老肾虚或他病日久耗伤精血，不能濡养咽噫；若阴损及阳，肾阴亏虚累及肾阳，肾阳亏虚不能温煦脾土，温煦失职，气不化津，津液干涸失濡，而成为噎膈。[6]本病病位在咽、食道。属胃气所主，与肝、脾、肾密切相关[7]，三脏与食道、胃均有其经络联系，功能上，脾为胃行其津液，肝气之疏泄及肾阳之温煦亦有助于胃气和降。本病初期，以痰气交阻于食管和胃为主，病情较轻，多属实证，继则瘀血内结，痰、气、瘀三者交结，进而化火伤阴，或痰瘀生热，伤阴耗液，则病情由轻变重；病之晚期，阴津日益枯槁，胃腑失其濡养，或阴损及阳，脾肾阳气衰败，而致气虚阳微，不能蒸津、化津、运津，痰气瘀结益甚，发展成为虚实夹杂之候。[8]
3.2. 治法
治法以治本为主，兼治其标。补脾肾，理气血，祛痰瘀，调升降。笔者导师王敏教授临证运用中医中药治疗此病重视整体观念及辨证论治。气虚者，以四君子汤加减以补气健脾，配以理气和胃之陈皮、半夏、厚朴，使补而不滞，和胃醒脾，其效倍增。实邪不外乎食、痰、瘀，兼食结加莱菔子、麦芽、山楂、焦神曲；痰结加广橘红、半夏。竹茹；血瘀加桃仁、红花；若兼而有之，则并用加减。
4. 临床医案
案例1：患者李某某，女，46岁，因“吞咽困难伴间断胸骨后灼烧感一年余”于2023年3月29日就诊。近一年患者吞咽困难症状反复出现，自觉有进行性加重，伴胸骨后灼烧感，胸膈痞满，嗳气，口燥咽干，偶有食入即吐，未诉呛咳、胸痛、呼吸困难等不适。起病以来精神、睡眠欠佳，体重较前下降5 Kg，小便未诉异常，大便干结，舌质红，苔薄黄，脉弦细。既往史：无特殊，否认手术及烟酒史。外院检查：胃镜未见明显异常。治疗经过：曾给予抑酸(埃索美拉唑40 mg Bid)、促胃动力(多潘立酮10 mg Tid)、促消化(复方消化酶2粒Tid)间断治疗数月，症状改善欠佳。入院诊断：中医诊断：噎膈痰气交阻证。西医诊断：吞咽困难原因待查？入院后辅助检查：血液生化及肿瘤标志物未见明显异常。3月31日胃镜结果示：食管管腔通畅，未见粘膜炎症，齿状线清晰。诊断：慢性浅表性胃炎II级。(如下图4)
Figure 4. Image of the esophageal electronic gastroscope
图4. 食管电子胃镜图片
4月1日胸部及腹部CT平扫未见明显异常。2023年4月3日头部MRI检查未见明显异常2024年4月4日上消化道钡餐示：钡餐见食管下段变细，考虑贲门失弛缓可能，建议结合临床诊断。(如下图5)
Figure 5. See the lower esophagus picture for the barium meal
图5. 钡餐见食管下段图片
入院后治疗：西医治疗：予兰索拉唑针30 mg静滴q12h抑酸。中医治疗：予启膈散加减以理气开郁、化痰润燥。拟方如下：沙参10 g，丹参10，茯苓15 g，川贝5 g，郁金12 g，砂仁10 g，荷叶蒂2个，枳壳12 g，厚朴12 g，陈皮12，煅瓦楞30 g，炙甘草6 g。7付，水煎服，每次150 ml。7剂后患者吞咽困难较前无明显缓解。
2023年4月5日行高清食管测压检查示：见食管下括约肌松弛欠佳，食管体部蠕动为同步增压收缩。明确诊断：贲门失驰缓II型。(如下图6)
Figure 6. High-definition esophageal manometry picture after treatment
图6. 治疗后高清食管测压图片
患者于2023年4月8日行内镜下POEM手术。绝对卧床休息48小时，给予抗感染、抑酸、补液等治疗，术后未见皮下气肿、腹痛、腹胀、呕血、黑便等(POEM附图7)
Figure 7. Endoscopic POEM surgery
图7. 内镜下POEM手术
POEM术后：48小时后进冷流质，未诉吞咽困难及间断胸骨后灼烧感。96小时后进半流质，亦未诉吞咽困难。术后7天出院。出院带药：① 耐信；② 半夏调中颗粒，口服1月。1个月后进普食，随访患者术后1个月、3个月、6个月，患者Eckardt评分均小于3分。
贲门失驰缓症(Achalasia)是食管神经肌肉功能障碍所致的食管下端括约肌弛缓不全，食物无法顺利通过而滞留的一种疾病。临床表现为吞咽困难、胸骨后疼痛、食物反流等症状[9]。对于以吞咽困难为主诉就诊的病人，胃镜及钡餐排除阻塞性吞咽困难者，应完善HRM检查寻找非阻塞性吞咽困难的原因，如是否合并贲门失驰缓，弥漫性食管痉挛等。注意排除合并发现食管体部同步收缩的疾病[10]，如多发性肌炎、硬皮病等。
案例2：患者王某某，女，48岁，因“吞咽困难伴反酸、嗳气10月余”于2023年5月15日就诊。过去的10个月吞咽困难间断出现，与情绪相关，进食有梗阻感，吞之不下，咯之不出，伴反酸、嗳气、心烦不安，睡眠差，口燥咽干，形瘦神疲，大便干结，舌质红，苔黄腻，脉弦细。既往史：无特殊，否认手术及烟酒史。血生化、胸腹部CT及头部MRI均未见明显异常，胃镜及钡餐检查结果正常。高清食管测压示食管体部蠕动大致正常。
患者既往曾在当地其他医院给予抑酸、促胃动力、促消化、解痉药治疗后，初始治疗有效，但仍反复发作，患者情绪焦虑。中医诊断：梅核气–肝郁脾虚，痰气交阻[11]。西医诊断：吞咽困难原因待查功能性食管病癔球症。治法：治以半夏厚朴汤加味以疏肝健脾，理气化痰，拟方如下：半夏15 g，川贝6 g，茯苓15 g，苏梗8 g，陈皮10 g，枳实10 g，香附10 g，桂枝9 g，郁金10 g，煅瓦楞30 g，砂仁10 g，炙甘草6 g。7剂，水煎服，1日1剂，早晚各1次，饭后30 min，口服。2023年5月22日，患者诉吞咽困难及反酸症状较前明显缓解，仍心烦不安，睡眠差，大便干结，舌质红，苔薄黄，脉弦。
守前方去桂枝，改茯苓为茯神15 g，加酸枣仁30 g川芎15 g 、丹参10 g 、杏仁10 g，14剂。患者诸症缓解后与2023年5月29日出院。2023年6月4日门诊复诊，患者诉时有反酸、嗳气、胸闷不舒舌红、苔薄白，脉弦，以消遥散加减治疗1月后痊愈。
2例患者症状相似，但诊断、治疗及预后相差甚远，高清食管测压是帮助临床医生评估非阻塞性吞咽困难的重要手段！(如图8)
Figure 8. High-definition esophageal manometry pictures of two typical patients after treatment
图8. 治疗后两例典型患者高清食管测压图片
按语：中医治疗此病常辨治与辨病、辨证、辨位相结合。对于食管动力性疾病，以起膈散、通幽汤、补气运脾汤等健脾理气，化痰开郁；功能性食管病，方选半夏厚朴汤、半夏泻心汤、柴胡疏肝散等疏肝理气、和胃降逆；高清食管测压示食管弱蠕动时，可选用理气、温阳、养阴之品，其中肝郁者：宜选入肝胆经的香附、青皮、橘皮、橘核、郁金等；脾虚者：宜选入脾经的苏梗、木香、柿蒂等；胃失和降者：宜选入大肠小肠经的枳实、枳壳、大腹皮、厚朴等，其他促进胃肠动力作用的中药例如温经散寒的高良姜、广木香，清热的黄连、山栀、蒲公英、川楝子等，养阴生津的石斛、麦冬。此处不一一概述，只做举例说明。
噎在食管上段，选用射干，其功用清热解毒、祛痰利咽、消瘀散结。《本经》云：“射干主咳逆上气，喉痹咽痛、不得消息，散结气，腹中邪逆，食饮大热。”噎在食管中段，首选威灵仙，功用通经络、消骨鲠，药理学证实其还有解除食管、胃及胆道等出平滑肌痉挛的作用，并有较强的消炎止痛作用[12] [13] [14]。噎在食管下段，选用燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结之半夏[15]。胀在膈上，宜选枳实取实之降，胀在膈，宜选枳壳理气宽中，胀在腹，宜选厚朴下期除满，呃逆、腹胀宜选煅赭石、沉香救气雍之逆。
半夏、茯苓配伍燥湿化痰之力尤甚，善治脾不化湿，湿聚为痰，损伤脾胃，中阳不振，纳运失常之胃气上逆所致呕吐痰涎[16] [17] [18]。竹茹、枇杷叶相伍清胃热、降胃气、止呃逆，佐以干姜，可祛其大寒伤脾胃之弊，又可暖脾而复其运化之职，用以治疗胃热呃逆之证。呕吐甚者，取生姜汁入药，配以甘草，二药相合能健脾益气，和中降逆止呕。胀满、呕吐、呃逆、咳喘等不适选用辛温之陈皮，功用理气健脾，燥湿化痰，在补益方药中长少佐本品，以助脾运，使补而不腻。
小结：高清食管测压能补充胃镜在食管功能性疾病和食管动力疾病的盲区，可以较为客观的区分食管功能性疾病及食管动力疾病。高清食管测压图谱能够帮助诊断“噎膈”——非阻塞性吞咽困难及梅核气并且提高了食管疾病的诊断率，建立更具体的诊断参数依据，对食管疾病的病理生理过程有更清晰地认识。中医药治疗功能性食管病的疗效显著，结合高清食管测压检查方法可以更好地指导中医药在功能性食管病中的临证应。
NOTES
*第一作者。
#通讯作者。