1. 引言
PICC (Peripherally Inserted Central Catheter)是指经外周静脉置入的中心静脉导管，因其感染风险低[1]，可留置时间长，并发症相对较少[2]，近年来在ICU患者中得到了广泛的应用，特别是在多普勒超声的辅助下，PICC置管的技术愈发成熟。由于ICU患者的特殊性，常常要求PICC置管后立即使用，因此需要对导管尖端进行快速准确的定位，传统的方法需要等待床旁胸片的结果，而应用多普勒超声的微泡实验技术可以大大缩短等待时间，按照急诊的经验至少节约30分钟[3]。同时还可能发现潜在的解剖异常，现汇报一例在进行微泡实验过程中明确的上腔静脉解剖异常，后证实为双上腔静脉。
2. 病例介绍
Figure 1. The microbubble test suggests an abnormal pathway for fluid entering the right atrium, as indicated by the arrow
图1. 微泡实验提示液体进入右房的路径存在异常，如箭头所示
患者甄某，男性，44岁，既往体健，主因“突发意识障碍伴肢体抽搐6小时”以“脑出血”入院于2023年11月25日。患者入院后行颅内血肿清除并去骨瓣减压术，术后转入ICU治疗，转入后给予脱水降颅压等支持治疗。患者一直处于昏迷状态，呼吸机辅助呼吸，并伴随出现应激性溃疡、应激性高血糖、低血压等并发症，需要持续应用血管活性药物。转入后第二天，行PICC穿刺置管。经床旁超声评估双上肢血管走向、形状、位置、血管内膜情况后，选择左上肢贵要静脉肘窝上两横指处为穿刺点，自穿刺点沿静脉走行方向至右胸锁关节，然后向下至第三肋间为预置入导管长度，随后在超声引导下置入PICC导管，过程顺利，无明显阻力，置入深度为44 cm，外露5 cm，测量肘上10 cm处臂围为31 cm。
为确定患者PICC导管尖端的位置，应用超声多普勒进行微泡实验，选择剑突下四腔心切面为观察窗，助手将生理盐水10 ml经PICC导管快速注入，同时启动秒表计时，观察右心房内出现微泡的时间，发现液体进入右房并出现浑浊现象的时间为1.08 s，处于正常范围。但同时注意到液体进入右房的入口位于房间隔侧(图1)，考虑为冠状静脉窦开口，而并非传统上腔静脉开口，分析患者可能存在永久左上腔静脉的情况。
Figure 2. The patient’s chest X-ray results show that the tip of the PICC line is located at the left parasternal 7th posterior intercostal space, at the level of the 7th thoracic vertebra (the tip of the catheter is indicated by the arrow)
图2. 患者胸片检查结果，可见PICC导管尖端位于胸骨旁左侧第7后肋间隙，平第7胸椎水平(箭头处为导管尖端位置)
未明确患者是否合并其他心脏结构的异常，比对了经PICC采血的血气和同侧颈内静脉的血气，发现血氧饱和度无明显差异，间接提示导管尖端无分流情况。但为避免导管尖端因体位变化造成的移位，将导管回撤3 cm。后患者行床旁胸片检查，发现导管尖端位于胸骨旁左侧第7后肋间隙，平第7胸椎水平(图2)，再次经胸部CT扫描确定患者存在双上腔静脉，左上腔静脉经由冠状静脉窦开口于右房(图3)。
Figure 3. The patient’s chest CT scan suggests the presence of a double superior vena cava (the arrow indicates the left superior vena cava)
图3. 患者胸CT检查提示双上腔静脉存在(箭头指示为左上腔静脉)
3. 护理经验
在使用盲法进行PICC置管时，导管尖端错位率发生很高，增加了患者深静脉血栓和导管故障的风险[4]。所以必须在确定导管尖端位置的情况下，才能采用PICC作为输液通路。胸部X线检查作为确定导管位置的“金标准”，仍然具有不可替代性，胸片上导管正确位置应该在上腔静脉中下1/3的位置，即平第6~7胸椎，但胸片需要在置管结束，导管固定后实施，缺乏时效性，反复X线检查也增加了辐射暴露的危险。
本例患者应用超声多普勒技术在置管完毕后进行微泡实验，通过推注生理盐水后，观察右房出现微泡现象的时间来判断导管尖端的位置，当尖端处于正确位置时，气泡效应的出现时间应小于2秒，注射生理盐水微泡后10 s仍未见右心房混浊者，视为气泡试验失败[5]。为了增加微泡实验的可靠性和可观察性，张加乐等[6]采用了改良微泡实验技术，利用NaHCO3溶液10 ml和维生素B6溶液2 ml混合，制备出可以产生CO2气泡的混合液，此法产生的气泡更多，高峰时间更长，且可以进行半定量分析，与传统X线定位方式相比，敏感性和特异性均较高(分别为95.7%，89.7%)。
虽然该患者气泡效应出现的时间在正常范围内，提示导管尖端的位置正确，但通过对液体流入路径的分析发现了异常，事实上对于存在上腔静脉解剖异常的患者，导管尖端的位置更需要准确地确定。本例患者存在的左上腔静脉畸形，可能引流途径分为6种：1) 经冠状静脉窦引流入右房(最常见)，一般伴有冠状静脉窦扩张；2) 经左无名静脉至右侧上腔静脉入右房；3) 直接引流入右房；4) 直接引流入左房；5) 经冠状静脉窦引流入左房；6) 连接于左肺静脉。后3种出现右向左分流，引起发绀和左心容量负荷过重，如果存在病史中会更早的得到体现。该患者生理盐水推注后仍迅速流入右房，只是流入途径异常，位于房间隔侧，与第一种情况最相符。PICC导管尖端如果位于冠状静脉窦内，可能对窦壁造成刺激，另外输液时冠状窦内压力改变，药物的直接刺激，都会增加患者心律失常、冠状窦内血栓的风险，甚至出现心绞痛、心肌梗死等严重并发症[7]。
永久左上腔静脉是上腔静脉异常最常见的形式，是由胚胎胸腔静脉系统发育变化引起的罕见情况。普通人群的患病率为0.5~2％；先天性心脏病患者的这一比例最高可达10% [7]。意味着此类患者需除外合并其他解剖异常的可能，其中最常见的是房间隔缺损。本例患者在发现可疑解剖异常后为了判断在导管尖端是否有分流的存在，分别经由PICC、同侧颈内静脉、桡动脉抽血进行血气分析，发现经PICC采样的血氧饱和度为82%，同侧颈内静脉血氧饱和度也为81%，动脉血氧饱和度为100%，通过比对三者血氧饱和度的差别，可以判断导管尖端处并不存在分流的情况。
在PICC留置过程中也要考虑到手臂位置的改变造成的导管尖端移位。因为PICC穿刺时患者前臂与身体成90˚角，头部转向同侧，这种定位特别有助于拉直锁骨下静脉的曲线，减少锁骨下静脉和颈内静脉之间的夹角[8]。但由于穿刺是在外展体位，手臂的活动会导致导管尖端位置的改变2~3.3 cm [9]。为避免手臂运动等情况造成的导管尖端的移位，导管置入不宜过深，因此在发现该患者解剖畸形后，将导管向外退出3 cm为41 cm。
超声在PICC置管中的应用显著提高了置管的成功率，同时降低了并发症的风险。文献报道经PICC化疗的患者的静脉血栓发生率高达32% [10]，超声可以用于排查上肢静脉血栓。超声引导下肘上PICC置管能提高一次穿刺成功率，减少局部出血量，缩短穿刺时间[11]。同时应用心脏多普勒超声对于近心端部分的畸形或阻塞病变具有很高的敏感性和准确性，针对上腔静脉畸形常用的超声界面为左心室长轴、四腔心断面及剑下双心房断面均可显示冠状静脉窦的扩张，在左心室长轴切面的部位轻度顺时针旋转探头时，可显示与冠状静脉窦相连接的永久左上腔静脉，配合超声造影可以准确的了解左上腔静脉的引流部位。
4. 总结
本例患者PICC的穿刺经验，应用多普勒超声微泡实验阳性确实可以判断导管尖端位置正常，但同时也要注意液体进入右心房的途径，如有异常要考虑到上腔静脉畸形的存在。微泡实验出现液体进入途径异常和微泡出现时间的延长都应进一步行床旁胸片检查，重新评估导管尖端的位置。
NOTES
*第一作者。