1. 引言
终末期肾病(End State Renal Diseas, ESRD)是指各种慢性肾脏疾病发展的终末阶段，现今其发病率可高达十万分之一[1]，透析治疗目前为其的主要治疗方式。在血液透析(Hemodialysis, HD)和腹膜透析(Peritoneal Dialysis, PD)治疗中，人们主要的努力在于如何降低感染率、提高生存率及提高生活质量[1]。近年来如何进一步保护残余肾功能(Residual Renal Function, RRF)成为日益受到重视的问题[2]。影响残余肾功能的因素很多，本文探讨透析患者血脂异常与残余肾功能的关系。
2. 资料与方法
2.1. 一般资料
选取我院2018年9月~2020年12月收治的200例ESRD患者作为研究对象，根据透析方式的不同分为血透组(100例)和腹透组(100例)。纳入标准：① 年龄 ≥ 18岁；② 规律透析治疗且具备随访24个月条件；③ 血液透析组采用费森尤斯4008 s血液透析机，聚砜膜血液透析器，血流量200~300 ml/min，透析液流量500 ml/min。透析频率为每周2~3次，每次4 h；腹膜透析组采取腹膜透析治疗，使用6LEQRPDSS直管，置管方式采取脐旁手术切开法，透析装置以及透析液均由Baxter公司所生产，3次/d交换透析液，2 L/次；④ 同意参加实验并签署知情同意书的患者；⑤ 血压经药物控制在≤140/90 mmHg，避免肾功能进一步受损。排除标准：① 原发性高脂血症、家族遗传性高TC血症、甲状腺功能减退、肝脏疾病、恶性肿瘤、血脂资料不完善的患者；② 急性应激、感染、慢性全身性炎症疾病；③ 妊娠、哺乳期妇女；④ 有暴饮暴食等不良饮食习惯；⑤ 不同意签署知情同意书的患者。
2.2. 分组
入选对象为透析治疗患者共200例，血液透析100例，腹膜透析100例，其中男122例，女78例。分别于透析初月、6个月、12个月、18个月、24个月随诊。血脂标准参考范围：TC 2.8~5.17 (mmol/L)；TG 0.56~1.7 (mmol/L)；LDL ≤ 3.12 (mmol/L)；HDL ≥ 1.04。
2.3. 观察指标
(1) 血脂：血甘油三脂(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)；(2) 肾功能：血肌酐、血尿素氮、胱抑素C；(3) 残余肾功能：使用公式：肾小球滤过率(Estimated Glomerular Filtration Rate, eGFR) = 0.70 + 22 × 1/Cystatin C。
2.4. 统计学处理
实验数据计量资料用
表示，差异比较使用重复测量设计方差分析，用两组独立样本的t检验比较两组均数的差异，使用单因素方差分析比较多组均数的差异。相关分析采Person法。用IBM SPSS20.0统计软件进行统计。
3. 结果
3.1. HD和PD治疗患者的一般资料
二组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P > 0.05)。见表1。
Table 1. Comparison of general data between HD and PD
表1. HD和PD的一般资料比较
组别 |
n |
性别(例，%) |
年龄(岁) |
原发病(例，%) |
男 |
女 |
慢性肾小球肾炎 |
慢性间质性肾炎 |
糖尿病肾病 |
高血压肾病 |
HD组 |
100 |
66 (66.00) |
34 (34.00) |
52.35 ± 4.38 |
42 (42.00) |
30 (30.00) |
16 (16.00) |
12 (12.00) |
PD组 |
100 |
56 (56.00) |
44 (44.00) |
53.51 ± 4.97 |
45 (45.00) |
25 (25.00) |
20 (20.00) |
10 (10.00) |
t值 |
|
0.028 |
0.696 |
0.434 |
P值 |
|
0.868 |
0.488 |
0.933 |
3.2. 100例HD治疗患者与100例PD治疗患者血脂指标变化
100例HD治疗患者与100例PD治疗患者血脂变化情况见表2。PD患者TC与LDL水平较HD患者明显升高(P < 0.001)，TG与HDL无差异。
Table 2. Lipid parameters (mmol/L) in 100 HD treated patients and 100 PD treated patients (x ± s)
表2. 100例HD治疗患者与100例PD治疗患者血脂指标(mmol/L)变化(x ± s)
|
PD组 |
HD组 |
t值 |
P值 |
TG |
2.05 ± 1.44 |
2.02 ± 0.56 |
1.977 |
0.051 |
TC |
5.86 ± 1.07 |
5.04 ± 0.71 |
4.537 |
<0.01 |
LDL |
3.7 ± 0.78 |
3.18 ± 0.58 |
3.792 |
<0.01 |
HDL |
1.33 ± 0.29 |
1.16 ± 0.24 |
3.264 |
0.002 |
3.2.1. 100例HD治疗患者不同随访时期的血脂指标变化
100例HD治疗患者从透析初月至透析24月间血脂变化情况见表3。TG在HD后上升，与透析前比较无差异。HDL在HD后稍降，透析24个月与透析初月比较下降(P < 0.05)。HD后TC与LDL显著上升，透析12个月与透析初月比较上升显著(P < 0.1)。
Table 3. Lipid indices (mmol/L) of 100 patients treated with HD at different follow-up periods (x ± s)
表3. 100例HD治疗患者不同随访时期的血脂指标(mmol/L)变化(x ± s)
|
透析初月 |
透析6月 |
透析12月 |
透析18月 |
透析24月 |
TG |
1.36 ± 0.77 |
1.47 ± 0.61 |
1.38 ± 0.63 |
1.55 ± 0.76 |
1.78 ± 0.90 |
TC |
4.18 ± 0.91 |
4.37 ± 1.27 |
4.95 ± 0.81△ |
5.08 ± 0.9 |
5.19 ± 0.8 |
LDL |
2.84 ± 1.06 |
2.97 ± 0.89 |
3.25 ± 0.61△ |
3.29 ± 0.83 |
3.34 ± 0.88 |
HDL |
1.25 ± 0.28 |
1.23 ± 0.29 |
1.14 ± 0.26 |
1.12 ± 0.55 |
1.05 ± 0.31* |
*与透析初月比较P小于0.05；△与透析初月比较P < 0.01。
3.2.2. 100例PD治疗患者不同随访时期的血脂指标变化
100例PD治疗患者从透析初月至透析24月间血脂变化情况见表4。TG在PD后上升，透析第24个月与透析初月比较上升显著(P < 0.05)。HDL在PD后下降，与透析前比较无差异。PD后TC与LDL上升，透析第12个月与透析初月比较上升显著(P < 0.01)。
Table 4. 100 patients with PD treatment blood fat index (mmol/L) of different follow-up period (x ± s)
表4. 100例PD治疗患者不同随访时期的血脂指标(mmol/L)变化(x ± s)
|
透析初月 |
透析6月 |
透析12月 |
透析18月 |
透析24月 |
TG |
1.83 ± 0.97 |
1.72 ± 0.94 |
1.71 ± 1.03 |
1.79 ± 1.76 |
2.55 ± 3.66* |
TC |
4.67 ± 1.4 |
4.72 ± 1.24 |
5.38 ± 1.13△ |
5.61 ± 1.23 |
5.83 ± 1.42 |
LDL |
3.54 ± 1.1 |
3.62 ± 1.06 |
3.88 ± 0.77△ |
3.90 ± 1.13 |
3.92 ± 1.16 |
HDL |
1.42 ± 0.37 |
1.34 ± 0.35 |
1.28 ± 0.38 |
1.21 ± 0.92 |
1.12 ± 0.34 |
*与透析初月比较P小于0.05；△与透析初月比较P < 0.01。
3.3. HD患者和PD患者RRF变化
3.3.1. HD患者和PD患者RRF变化
残余肾功能在HD与PD治疗后均呈下降，均于透析第12月RRF有明显下降(P < 0.01)。24个月随访后，HD患者RRF下降速率为4.477，PD患者RRF下降速率为2.786。见表5。
Table 5. Patients with HD and PD patients RRF changes (x ± s)
表5. HD患者和PD患者RRF变化(x ± s)
|
透析初月 |
透析6月 |
透析12月 |
透析18月 |
透析24月 |
HD |
3.56 ± 1.42 |
2.66 ± 0.8∗ |
2.3 ± 0.8△ |
2.09 ± 0.73* |
1.41 ± 0.44* |
PD |
3.69 ± 2.52 |
3.16 ± 1.52∗ |
2.73 ± 1.06△ |
2.49 ± 1.03* |
2.35 ± 1.38* |
*与透析初月比较P小于0.05；△与透析初月比较P < 0.01。
3.3.2. 第12月时透析患者血脂与RRF之间的相关分析
将透析第12月时的RRF与透析初始月之值相减得出ΔRRF再除以相应月份，分别与TC，LDL进行相关分析，结果发现HD患者RRF下降速率与TC (r = 0.503, P < 0.05)、LDL ( r = 0.0.669, P < 0.05)均呈正相关，腹透患者RRF下降速率与TC (r = 0.894, P < 0.05)、LDL (r = 0.860, P < 0.05)均呈正相关。
4. 讨论
终末期肾病(ESRD)指各种慢性肾脏疾病的终末阶段，肾脏替代治疗是其主要的治疗方式，由于肾移植花费较大且肾源稀缺，所以近些年临床治疗多为血液透析和腹膜透析[3]。血液透析主要是通过将血液引流至体外，利用对流、扩散等方式将毒素及废物排出体外；而腹膜透析是通过把注入腹腔的透析液与腹膜另一端的毛细血管内的血浆成分交换，来有效排出毒素及废物[4]。无论透析再充分，肾脏自身功能都不可替代，因此积极保护残余肾功能具有重要意义。残余肾功能是指受损肾脏剩余部分功能，它不仅通过自身的排泄功能清除部分毒素及水电解质，还可以通过残存的内分泌功能，改善机内环境，以此来延缓疾病进展以及提高生活质量。大多数学者认为腹膜透析对于残余肾功能的保护优于血液透析，但是随着透析时间的延长，腹膜透析的残余肾功能也开始快速下降，所以尽早地保护残余肾功能对于透析患者的预后是至关重要的[5]。可是影响RRF下降的因素很多，其中有肾脏病自身进展的损伤，各种药物对肾脏的继发损害，高血压、高血糖、高血脂的作用因素，还包括透析方法的选择，炎症指标的升高等一系列已知或未知影响[6]。韩庆烽[7]等发现残余肾Kt/V下降速率与血压水平呈正相关关系，赵飞[8]等也发现高血压与残余肾功能的下降速率息息相关，说明高血压对残余肾功能的下降具有一定作用，其机制可能是高血压造成肾小球内的血管呈高压力状态，使得肾脏血流量减少有关。所以我们将患者血压控制≤140/90 mmHg，以减少高血压对RRF的影响。高血脂是指血浆TC或/和TG水平增高，其中也包括HDL降低和LDL、LP(a)的增高。ESRD患者常发生脂质代谢紊乱，而脂质代谢紊乱是肾脏疾病进行性进展的重要因素[9]-[17]，研究显示脂蛋白对系膜细胞的体外增殖有促进作用，产生的细胞因子加重肾小球损害[18]。我们观察得到的结果：TC、LDL均持续增高，而HDL则下降。并且在透析12月时，HD和PD均明显升高有统计学意义，显示随着透析治疗时间增加，血脂异常更加显著。本实验观察还发现，PD患者TC与LDL水平较HD患者明显升高(P < 0.01)，TG与HDL无差异。在透析第12个月，HD和PD患者的RRF与初月时同组比较均明显降低。HD患者的RRF下降速率较PD快(约1倍)，并且HD和PD患者的RRF下降速率与TC、LDL均有相关性，且PD的相关性较大。关于血脂水平异常可能导致肾脏疾病进展的机制：(1) 氧化应激反应：CKD患者中氧化型低密度脂蛋白可能会增加单核细胞和巨噬细胞吸收低密度脂蛋白的能力，转化为泡沫细胞，并引起炎症活性增加[19]。肾脏中的巨噬细胞和系膜细胞受到脂蛋白(a)的刺激，产生氧自由基，可抑制一氧化氮作用，从而影响内皮细胞功能和内皮依赖性血管舒张[20]。在慢性肾脏病患者中，超氧阴离子的产生增加，从而促进血管壁的炎症级联反应，从而介导内皮细胞和血管细胞凋亡[21]。(2) 炎症反应和纤维增生：LDL-C的积累加剧了巨噬细胞损伤，影响脂质沉积、上皮细胞功能、血管平滑肌细胞增殖和系膜细胞增殖[22]。低密度脂蛋白和氧化型低密度脂蛋白及其相应受体的结合可增加单核细胞趋化蛋白mRNA-1的表达，诱导系膜基质纤连蛋白mRNA的表达，激活内皮素、血栓素、血管紧张素II等血管收缩剂，降低一氧化氮含量，导致血管收缩[23]。氧化型低密度脂蛋白还可引起足细胞凋亡，降低蛋白激酶B (Protein Kinase B, Akt)活性，减少肾小球裂孔膜特异性黏附分子的合成和破坏[22]。
因此，我们必须重视透析患者RRF的保护，即使是再充分的透析治疗也无法完全替代肾脏的全部功能。血脂与透析患者残余肾功能呈正相关，且腹膜透析RRF的下降速率与血脂的相关性较大，由此我们可以考虑早期积极调控血脂，管理血容量，控制血压，预防感染，监测炎性指标，避免使用加速RRF下降药物及合理的营养状况，都可在临床中透析患者RRF的保护起重要作用。然而，Wanner等[24]研究表明服用200 mg/L阿托伐他汀组可使血浆LDL-c水平降低40%，但发生CVD死亡事件､中风或非致命性心肌梗死等方面，实验组与安慰剂组间差异无统计学意义。2014年KDIGO血脂管理指南也建议伴随高危风险的CKD可使用他汀类药物，但是并不建议透析患者从一开始常规使用他汀类药物治疗｡随着透析的规律进行，炎症及营养的改善，患者一般状态好转，此时，若LDL-C和TC水平持续升高，将会对患者的远期预后产生不良影响，故需及时对患者的脂代谢状态做出合理评估。
本研究的局限性：实验为一项单中心回顾性研究，样本量较小，具有一定的局限性；因此，需要更大的样本量、更全面的数据资料进一步研究透析患者RRF的影响因素。本研究为观察性研究，不足以证明血脂与RRF下降速率之间的因果关系，血脂谱的改变与RRF的下降可能是相互作用的原因有关。现今对透析前血脂水平与透析患者RRF下降率之间的研究国内国外报道较少，因此需要进一步的前瞻性研究来支持我们的结果。
NOTES
*通讯作者。