1. 引言
女性盆底功能障碍性疾病(FPFD)是临床常见的妇科病，多由盆底肌肉支持薄弱和激素水平失调等多种病因共同作用，常表现为压力性尿失禁(SUI)、盆腔脏器脱垂(POP)、慢性盆腔疼痛(CPP)、性功能障碍(SD)、粪失禁(FI)、便秘等症状，严重影响着患者的生活质量和心理健康。临床最常见的症状为SUI，指喷嚏、咳嗽、大笑或运动等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道口漏出；尿动力学检查作为判断尿失禁类型的特殊有创检查，常用于混合型尿失禁患者于术前明确尿失禁类型[1] [2]。中国成年女性SUI患病率高达18.9%，50~59岁年龄段女性SUI患病率最高，为28% [3]。本文现对SUI的临床诊断和常见针灸治疗方式加以汇总。
2. SUI的诊断
现根据中华医学会压力性尿失禁指南(2019版)提出的诊断思路[4]，对其诊断进行如下介绍。
2.1. 确定诊断
2.1.1. 病史
在临床诊治中，常有患者因羞怯而隐瞒病史，这对SUI的临床诊断十分不利，此时应准确记录患者主诉，并详细问诊，全面了解症状发作的细节、持续时间和频率等重要信息，以便对其进行分型。鉴于有的SUI患者并非主诉漏尿，应让患者在了解尿失禁疾病大类基础上详细记录三天的排尿情况，并与医生积极沟通以明确严重程度[5]。
2.1.2. 体格检查
常用的SUI诊断试验有压力试验、膀胱颈抬举试验(指压试验)和棉签试验等[6]。此外，还须行妇科诊断，患者取膀胱截石位，首先检查外生殖器，了解静息时盆腔器官有无脱垂及程度；外阴有无皮疹及异味；双合诊了解盆腔情况和盆底肌力；三合诊检查肛门括约肌肌力和直肠粪便情况[5]。
由于盆底肌力薄弱时，常同时存在盆腔脏器脱垂，为了避免因程度较轻而未从体外观察到脱出的情况，还应在静息状态下完成阴道检查后，让患者屏气用力或用力连续咳嗽，在腹压增大时注意是否有脱垂及程度。若前盆腔脏器脱垂二级或以上时，膀胱向尿道后下方倾斜，增加膀胱颈阻力，可能掩盖已有的SUI症状，形成隐匿性尿失禁[4]。
2.1.3. 诊断试验
尿流动力学检查尿动力学检查能从流体力学角度观察尿失禁发生的原因，更直接地确定尿失禁的类型，但由于创伤性较大且难以在基层普及，故不建议对SUI患者常规行此检查。单纯性SUI患者仅靠病史和查体便可确诊，此时不建议行尿流动力学检查。仅在患者对病状描述不清，疑合并急迫性尿失禁或残余尿量增多时进行尿动力学检查以明确尿失禁分型。有膀胱过度活动症表现者；有排尿期障碍症状和阴道前壁脱垂者；既往有SUI手术史者也应行尿流动力学检查[7]。SUI患者临床常同时存在器官脱垂，此时若进行尿流动力学检查应先将脱垂的器官复位。
1小时尿垫试验 步骤如下：① 卫生巾称重。② 患者排尿后垫上经称重的卫生巾。③ 嘱患者5~10 min内喝500 ml无糖无盐水，并记录喝完水的时间。④ 接下来50 min内按顺序进行下列活动：上下楼梯4层共4次；蹲下起立共10次；弯腰拾物共10次；原地跑步1 min；冷水洗手1 min；用力咳嗽10次。⑤ 在试验60 min结束时，取下卫生巾称重，计算尿垫称重差值即为漏尿量。虽然称重所得的漏尿量为客观评价指标，但也可能受到主观因素的干扰。患者可能因处于陌生的环境，而漏尿量异于平常。检查者则应严格监督患者完成试验所需的饮水、行走、体位变化、诱发动作等，尽可能保证检查的准确性。
此外还应进行尿常规检查、中段尿细菌定量培养等，确定是否存在泌尿系感染。也可测定排尿后膀胱残余尿量，判断是否存在膀胱出口梗阻。
2.2. 程度诊断
国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表(ICIQ-UI-SF)中华医学会压力性尿失禁指南(2019版)推荐此问卷，能量化评价漏尿次数、漏尿量和生活质量，简洁易懂，易于临床使用[4]。
1小时尿垫试验由国际尿控协会推荐，根据1小时尿垫试验的结果，判断SUI的程度，漏尿量 ≥ 1 g即为阳性(排除汗液及分泌物等误差)：① 最小的能控制的：1 h漏尿量 ≤ 1 g；② 轻度：1 h漏尿量为1.1 g~9.9 g；③ 中度：1 h漏尿量为10 g~49.9 g；④ 重度尿失禁：1 h漏尿量 ≥ 50 g。
盆腔器官脱垂定量检查(POP-Q分期)由于SUI与POP常共同出现，故对POP进行准确分期利于SUI的诊断和治疗[8]。
3. SUI的中医治疗
1990年Petros等提出了女性盆底功能与障碍的“盆底整体论”，强调盆底是一个结构和功能的整体，盆腔器官和支持结构间的动态力学平衡是维持女性盆腔器官位置及尿、便、性功能正常的基础。盆底疾病的病因是来自前盆、中盆和后盆腔的肌肉、韧带和筋膜之间的动态失衡状态，而非单纯器官本身。Peter Papa Petros等从中医整体理论角度理解此理论，认为中医传统治疗对盆底疾病有着得天独厚的优势，能够极大提高患者的生活质量[9]。
3.1. 针灸治疗
针灸治疗压力性尿失禁的方法种类较多。毫针刺法有体针、腹针、头针等，电针、温针灸、穴位埋线、穴位注射、穴位贴敷、耳穴贴压、拔罐等也较为常用。针灸治疗压力性尿失禁疗效显著，安全、无副作用。本病的病位在膀胱，故在治疗中主要选取腹部和腰骶部穴位，以刺激膀胱和盆底肌，改善外周毛细血管血流灌注以及盆底肌的张力或痉挛，从而达到提高膀胱的顺应性及稳定性，缓解或消除临床症状的目的[10]。
3.1.1. 体针疗法
张连媚[11]治疗压力性尿失禁36例。取主穴：气海、关元、中极、肾俞、膀胱俞、命门；配穴：三阴交、足三里、夜尿点。结果痊愈30例，好转5例。
3.1.2. 腹针疗法
王彬等[12]采用腹针治疗老年女性压力性尿失禁30例。取穴：中脘、下脘、气海、关元、双侧气穴。操作方法：取30号1.5~2.5寸毫针，缓慢直刺0.5~1寸后，停留5 min以候气，然后使用捻转手法以行气，留针30 min，每隔5 min行针1次。每日治疗1次，20次为1个疗程。对照组进行凯格尔运动。结果：治疗组最大尿流率、平均尿流率显著下降、功能性尿道长度、排尿时间显著延长，最大尿道闭合压增加(P < 0.05, P < 0.01)，与对照组比较，差异有统计学意义(P < 0.05, P < 0.01)。
3.1.3. 头针疗法
韩超等[13]治疗60例SUI患者，将其随机分为两组各30例。头针组采用双侧“足运感区”进行针刺，对照组仅取常规体针。于治疗2周前后对患者进行1 h尿垫试验漏尿量、72 h尿失禁次数比较。结果:头针组在漏尿量、尿失禁次数等指标变化均优于对照组，差异均具有显著性意义(P < 0.05)，尤其在漏尿量改善方面，头针组与针刺组比较差异具有显著性差异(P < 0.05)。结论：单穴针刺足运感区可治疗女性轻中度压力性尿失禁，具有较好的近期效应。
3.1.4. 电针疗法
不同波形和频率对压力性尿失禁有不同的影响。田阡陌等[14]发现目前较高质量的研究文献中多使用高频、低频连续波，当针尖非常靠近阴部神经时施加电刺激，盆底肌才能最有效地收缩，以获取最佳治疗效果。
其他还有温针灸[15] [16] [17] [18]、穴位埋线、穴位注射、穴位贴敷、耳穴贴压、拔罐等[19] [20] [21] [22]。临床上常见两种或多种方法结合的综合疗法，疗效显著。
3.2. 联合治疗
单一疗法和其他针灸疗法的综合运用较为广泛。例如头针联合体针[23] [24] [25]、头针联合温针灸、腹针联合灸法[26]、毫针联合康复治疗[27] [28]、毫针联合艾灸联合穴位贴敷、毫针联合耳穴贴压等。
NOTES
*通讯作者。