颈动脉近闭塞伴管腔完全塌陷患者的血运重建治疗效果

The Effect of Carotid Revascularization in Patients with Carotid Near-Occlusion and Full Collapse

摘要: 目的：比较颈动脉内膜剥脱术(Caotid Endarterectomy, CEA)与颈动脉支架置入术(Carotid Artery Stenting, CAS)治疗颈动脉近闭塞伴完全塌陷患者的疗效。方法：选取2021年1月至2024年3月接受颈动脉血运重建治疗的颈动脉近闭塞伴完全塌陷患者45例，其中CEA组20例，CAS组25例，比较两组患者的围手术期并发症、术后1年缺血性脑卒中复发率、再狭窄率及死亡率。结果：两组患者的围术期并发症比较无统计学意义(P > 0.05)，CEA组的再狭窄率小于CAS组差异有统计学意义(P < 0.05)；两组之间的术后1年缺血性中风、短暂性脑缺血发作、心肌梗死和死亡率没有差异(P > 0.05)。结论：CEA和CAS均可用于治疗颈动脉近闭塞伴完全塌陷，两者且有相似的围术期并发症发生率、短暂性脑缺血发作/脑卒中的发生率、长期存活率，随访中CAS的再狭窄率高于CEA。

Abstract: Objective: To compare the efficacy of carotid endarterectomy and carotid artery stenting in the treatment of carotid near-occlusion with full collapse. Methods: From January 2021 to March 2024, 45 patients with carotid near-occlusion and full collapse were selected, including 20 cases in CEA group and 25 cases in CAS group. The recurrence rate, restenosis rate and mortality of ischemic stroke in one year after operation were compared between the two groups. Results: There was no significant difference in perioperative complications between the two groups (P > 0.05). The restenosis rate in CEA group was lower than that in CAS group (P < 0.05); there was no difference between the two groups in ischemic stroke, transient ischemic attack, myocardial infarction and mortality at 1 year after operation (P > 0.05). Conclusion: Both CEA and CAS can be used to treat carotid near-occlusion with full collapse and have similar incidence of perioperative complications; incidence of transient ischemic attack/stroke; survival rate; restenosis rate of CAS is higher than that of CEA at follow-up.

1. 引言

颈动脉近闭塞(Carotid Near-Occlusion, CNO)是一种特殊类型的颈动脉重度狭窄，狭窄远端管腔明显缩小甚至完全塌陷。CNO可以细分为完全塌陷和未完全塌陷两大类[1]。管腔完全塌陷的颈动脉近闭塞(Carotid Near-Occlusion With Full Collapse, CNOFC)表现为狭窄远端的颈内动脉(Internal Carotid Artery, ICA)管腔由于通过该节段血流缓慢，狭窄后灌注压降低，导致远端管腔塌陷形成线状管腔[2]。北美症状性颈动脉狭窄内膜剥脱术试验(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial, NASCET)和欧洲颈脉手术试验(European Carotid Surgery Trial, ECST)的事后分析表明，CNO患者卒中复发的风险低于没有CNO的颈动脉严重狭窄患者(≥70%)，并且CNO患者可能无法从血运重建手术中获益[2] [3]。基于上述研究结果，欧洲血管外科学会(European Society for Vascular Surgery, ESVS)颁布的指南[4]建议对CNO患者进行保守治疗。然而，这一建议的提出是基于20世纪90年代的研究中的过时的数据，且没有考虑到“真实世界”的非随机研究。因此，关于CNO的治疗选择仍存在巨大的争议。最近的一项荟萃分析的结果表明，在CNO患者的30天或1年卒中或死亡的预防方面，单独最佳药物治疗(Best Medical Treatment, BMT)并不优于CEA或CAS [5]。另外，许多病例系列研究证实，CEA和CAS对CNO患者都是有效和安全的[5] [6]。这些研究大多数是回顾性的单中心研究，甚至没有比较两种技术。在我们的文献检索中，仅有2项回顾性研究直接比较了CEA和CAS在CNO患者中的围手术期并发症发生率和长期复发率相似[7] [8]。鉴于当前对CNOFC患者血运重建治疗认识的不足，我们设计了本研究，对青岛大学附属医院神经外科和介入医学科收治连续的CNOFC病例进行回顾性研究，对CEA和CAS两种不同的血运重建技术对CNOFC的治疗效果进行比较研究。

2. 方法

2.1. 研究对象

选取2021年1月至2024年3月因CNOFC接受CEA和CAS治疗的连续性患者45人作为研究对象，分为CEA组和CAS组。纳入标准：1) 我院收治的颈动脉狭窄患者；2) 患者进行了颈动脉计算机断层扫描血管造影(Computer Tomography Angiography, CTA)或数字减影血管造影术(Digital Subtraction Angiography, DSA)中的一项或全部诊断为CNOFC。排除标准：1) 患有颅内其他血管疾病的患者；2) 严重出血倾向；3) 合并严重基础疾病。颈动脉近闭塞伴远端完全塌陷的患者经神经外科医师、神经放射科医师和神经内科医师多学科讨论后接受CEA或CAS。这是我们标准的多学科治疗方法。

2.2. 颈动脉近闭塞伴完全塌陷的定义

根据NASCET中CNO的血管造影标准诊断CNO：1) 与颈外动脉(ECA)相比，ICA造影剂到达颅骨延迟；2) 颅内侧支循环，表现为对侧血管交叉充盈或同侧造影剂稀释；3) 与对ICA相比同ICA远端颈管直径明显减小；4) 同侧远端ICA等于或小于同侧ECA。

术前行CTA的患者采用Bartlett提出的CTA诊断标准[9]：1) 狭窄直径 ≤ 1.3毫米；2) 同侧远端ICA直径 ≤ 3.5毫米；3) 同侧远端ICA/对侧远端ICA比值 ≤ 0.87；4) 同侧远端ICA/同侧ECA ≤ 1.27。

满足两项或两项以上标准诊断为CNO，再进一步根据是否存在狭窄远端细线状管腔进行分为完全塌陷和未完全塌陷。

2.3. CEA技术

所有患者均接受术前阿司匹林和/或氯吡格雷治疗，并在全身麻醉下接受神经生理学监测(包括体感诱发电位和脑电图)进行手术。颈动脉阻断前，患者静脉给予肝素抗凝治疗(5000单位静脉推注)。交叉阻断顺序为颈内动脉、颈总动脉(CCA)以及颈外动脉、甲状腺上动脉。本中心对CNO患者均采用翻转式CEA手术，进行颈内动脉起始部的斜行切断，翻转ICA将斑块组织从ICA弹力层脱离，直到斑块的终点，此处通常变得菲薄，而容易自正常的ICA内膜上脱离，少数情况下需要使用显微剪刀离断并进行修剪，使斑块切除后的弹力层与远端的颈内动脉内膜之间获得平滑的过渡区。再切除位于颈总动脉、颈动脉球部及颈外动脉的斑块，使用降落伞缝合技术，以6-0 Prolene缝合线重建颈动脉，在关闭动脉切口之前，所有患者均确认了颈内动脉反向血流。血管重建完成后使用吲哚菁绿ICG造影证实血管的形态的改变和通畅性。

2.4. CAS技术

所有患者均在手术前至少7天接受双抗治疗，通常每天口服阿司匹林和氯吡格雷治疗。手术在患者局部麻醉的情况下进行的。改良的Seldinger技术用于经股动脉通路。所有患者均接受每公斤体重70~100 U静脉注射肝素，以在将6F血管通路鞘管置于远端CCA后维持250至350秒的活化凝血时间。在大多数情况下，如果没有进行扩张，就不能使近端栓塞保护装置前进至近闭塞。使用Maverick球囊扩张导管(Boston Scientific, Natick, Massachusetts)或Gateway (Stryker, Kalamazoo, Michigan)不顺应性球囊在0.014英寸微线上进行次最大的假体血管成形术。接下来，对远端栓塞保护系统(Spider FX，Covidien，明尼苏达州的普利茅斯；或FilterWire EZ，Boston Scientific)进行导航，并部署在远端子宫颈ICA中。精确的自扩张支架(Cordis，弗里蒙特，加利福尼亚)位于狭窄段上方，支架的大小基于远端CCA直径。如果支架置入后持续狭窄50%，则进行球囊后血管成形术。取回远端栓塞滤器后进行对照脑血管造影。

2.5. 围术期处理

1) 神经系统检查和生命体征监测：手术后24小时内在监护室严密神经系统检查(视力、语言、肢体活动)以及连续的心脏、呼吸功能监护。

2) 血压控制：术后严格控制收缩压在140 mmHg以下，预防脑过度灌注综合征(Cerebral Hyperperfusion Syndrome, CHS)的发生。

3) 抗血小板治疗：接受CAS的患者在术后服用阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d，同时口服他汀类药物，双抗治疗至少3个月，然后再终身服用阿司匹林100 mg/d和他汀类药物。接受过CEA的患者继续接受阿司匹林/或氯吡格雷治疗。

4) 他汀类降脂药物治疗：阿托伐他汀或瑞舒伐他汀，定期监测肝功能变化。

5) CEA患者第2~3天复查CTA和ASL，对比手术前后的血管管腔形态变化和血流改变。

6) 记录围术期不良事件(缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作、心肌梗死和死亡等)。

2.6. 随访和评估指标

在手术后1个月和1年后对所有颈动脉超声检查患者进行临床和影像学随访。进行神经功能评定和颈动脉超声等检查。脑梗死的定义是在随访期间由神经科医生或神经外科医生确定的任何急性局灶性神经系统改变，症状持续 > 24小时[10]。心肌梗死定义为心肌酶升高或心电图变化以及心脏壁运动异常的表现。短暂性脑缺血发作(TIA)定义为与手术侧别相关的一过性肢体麻木、无力和或黑朦发作，症状持续< 24小时。再狭窄定义为根据NASCET颈动脉狭窄标准，经CTA、MRA或多普勒超声(收缩期峰值流速 > 150 cm/s)诊断的手术侧颈内动脉狭窄超过50% [11]。

2.7. 统计学方法

使用SPSS26.0软件包(IBM)进行统计分析。对于分类变量，表示为率(%)；对于连续性变量，表示为平均值±标准差。采用t检验分析连续性变量，使用卡方检验和Fisher精确检验进行组间分类变量的比较。进行Kaplane Meier分析以评估无事件生存期。P < 0.05被认为是显著的。

3. 结果

3.1. 基线特征

有45患者被纳入本研究，CEA组20人，CAS组25人。在45名患者包括37名男性(87.22%)和8名女性(17.78%)，平均年龄为68.07岁(范围为51~83岁)。39名患者(86.67%)有症状(定义为6个月内TIA/脑梗死)，6名患者(13.33%)无症状，脑梗死危险因素包括高血压、糖尿病、高脂血症、冠状动脉粥样硬化性心脏病、房颤、吸烟史、饮酒史、体质指数(超重)等因素比较，差异均无统计学意义(P > 0.05) (具体资料见表1)。

Table 1. Baseline data of the CAS group and CEA group

表1. CEA与CAS组基线特征比较

基线情况	CEA (20)	CAS (25)	P
年龄	68.40 (±7.30)	67.80 (±7.94)	0.795
性别(男)	16 (80)	21 (84)	1.000
有症状	17 (85)	22 (88)	1.000
高血压	8 (40)	16 (64)	0.109
糖尿病	12 (60)	9 (36)	0.109
高脂血症	6 (30)	7 (28)	0.883
冠心病	4 (20)	4 (16)	1.000
房颤	1 (5)	3 (12)	0.316
饮酒史	7 (35)	12 (48)	0.380
吸烟史	7 (33)	13 (52)	0.203
体质指数(超重)	5 (25)	17 (48)	0.114

3.2. 围手术期结果

CEA的手术成功率为100% (20/20)，CAS技术成功率为96% (24/25)。1例CAS因导丝难以穿过狭窄病变处，患者剧烈咳嗽未能成功。考虑再通手术风险较大及代偿良好，仅药物治疗。2名患者(12%)发生围手术期同侧TIA，均发生在CAS组，1例脑梗死中(4%，非致残性卒中)和2例TIA (8%)，围手术期卒中或死亡率为12% (n = 4)。没有患者在术后30天内死亡，两组均未出现术后30天内的心肌梗死。两组患者共出现了6例围手术期并发症(详见表2)。CEA组有2例患者(9.52%)术后出现声音嘶哑，手术后7个月该症状消失。CAS组有1例患者(4%)术后当天出现迷走神经反射，血压下降，给予多巴胺泵入后患者血压较前升高，有1例患者术中出现颈内动脉颈段痉挛，观察10分钟后，痉挛明显缓解，有2例患者手术后出现股动脉穿刺点处血肿。两组患者的围术期脑梗死合并TIA的发生率进行比较，差异没有统计学意义(P = 0.242)，两组患者的围术期并发症的发生率进行组间比较，差异没有统计学意义(P = 0.885)。

Table 2. Perioperative results of the CAS group and CEA group

表2. CAS组和CEA组的围手术期结果

围术期结果	CEA (20)	CAS (25)	P
手术成功率	100%	96%	1.000
脑梗死/TIA	0	3	0.242
脑梗死	0	1	1.000
TIA	0	2 (8%)	0.495
心肌梗死	0	0	1.000
死亡	0	0	1.000
围术期并发症	2 (9.52%)	4 (16%)	0.885
手术部位并发症	0	2 (8%)	0.495
颅神经损伤	2 (9.52%)	0	0.316
心动过缓	0	1 (4%)	1.000
血管痉挛	0	1 (4%)	1.000

3.3. 随访结果

所有患者都完成了至少1年的临床随访平均随访时间为27.3个月，最短12个月，最短36个月。CEA组1例(5%)患者术后9个月出现缺血性脑卒中，表现为右侧口角歪斜，CAS组2例(8%)患者分别于术后第1天和术后第4个月出现缺血性脑卒中，分别表现为左侧肢体麻木，右侧肢体无力。缺血性脑卒中发生率CAS组略高于CEA组，但差异无统计学意义(P = 1)。CEA组1例(5%)患者出现短暂性脑缺血发作，CAS组2例(8%)患者出现缺血性脑卒中，短暂性脑缺血发作发生率CAS组略高于CEA组，但差异无统计学意义(P = 1)。CEA组中，1例(5%)术后九个月死于胰腺恶性肿瘤，CAS组中，1例(4%)死于非神经原因，术后9个月急性心肌梗死导致的急性心力衰竭死亡，两组之间的死亡率对比没有统计学意义(P = 0.577)。33名患者进行了至少1年的颈动脉影像学随访(CEA组15名，CAS组18名)。CAS的再狭窄率(n = 5, 27%)高于CEA组(n = O) (P = 0.049)，差异有统计学意义。CAS组4例术后12个月行颈动脉超声示颈动脉再狭窄，均为无症状再狭窄，1例患者术后1年行脑血管造影示支架远端颈内动脉成角并重度狭窄，再次行颈内动脉支架置入术，血管扩张达95%，颅内血流明显改善，CEA组没有出现再狭窄(见表3)。我们对任何中风或死亡的时间进行了Kaplan-Meier生存分析。Kaplane Meier生存曲线显示，CEA组和CAS组术后1年无卒中或死亡生存率分别为90%、88% (Log Rank P = 0.818) (见图1)。

Figure 1. Patients with CNOFC 1 year after operation without stroke or death Kaplan-Meier survival curves

图1. CNOFC患者术后1年无卒中或无死亡生存的Kaplan-Meier曲线

Table 3. Follow-up results of the CAS group and CEA group

表3. CAS组和CEA组的随访结果

随访结果	CEA (20)	CAS (25)	P
新发脑梗死	1 (5%)	2 (8%)	1.000
TIA	1 (5%)	2 (8%)	1.000
新发心肌梗死	0	1 (5%)	1.000
颈内动脉再狭窄	0	5 (27%)	0.049
死亡	1 (5%)	1 (4%)	0.577

4. 讨论

迄今为止，只有为数不多队列研究发表了CNO的血运重建治疗结果，从CEA [12] [13] [14]到CAS [6] [7] [15]-[22]或最佳药物治疗(BMT) [23] [24] [25]。这些发表报告的结局具有高度异质性，30天卒中/死亡风险范围从CEA的0%~11.1%到CAS的0%~9.2%和BMT的0%~43% [12]。Meershoek [14]等报道了17例症状性CNOFC患者的CEA治疗结果。15例(88%)患者行CEA，2例(12%)患者同时行颈内动脉结扎和颈外动脉内膜切除术。术后30 d内，1例患者因CHS致出血性梗死死亡。随访23个月，其余患者无卒中发生。Zhang等比较CEA治疗完全塌陷组和非完全塌陷CNO的对照研究，发现30天主要终点发生率分别为1.85%和4.41%。完全塌陷组和非完全塌陷组的12个月主要终点发生率分别为7.41%和4.41%。认为对于症状反复的CNO患者，无论是否存在远端完全塌陷，CEA均不劣于历史对照组。这些既往的报道显示了血运重建的可行性和有效性。Nikas [26]等在25例病例的回顾性研究中报道了近端球囊保护系统的CAS的良好结局。一个纳入标准是血管造影出现弦征，弦征表明血管几乎完全塌陷。所有患者均先后行CAS，其中1例患者需要转换为过滤器式远端保护装置。随访30天及12个月，无神经系统事件发生。Omoto等[16]回顾了477例完全塌陷CNO患者中，18例(3.8%)接受了CAS。共纳入17例男性，1例女性，平均年龄76.1岁。30天内无症状性卒中发生，16.7% (3/18)的患者MRI显示同侧新发缺血灶。2例(11.1%)脑过度灌注综合征患者发生无症状性轻微脑出血。中位随访时间为77个月。无症状再狭窄1例(5.5%)，无症状闭塞1例(5.5%)。随访期间，所有患者均未发生同侧卒中。认为由经验丰富的神经介入团队实施的颈动脉支架置入术治疗颈动脉近闭塞伴完全塌陷是可行和安全的。Kim等人对CNO后CAS和CEA的单中心临床资料进行了对比，在所纳入的39例患者中，有25例接受了CEA，而14例接受了CAS。所有患者在技术上均成功完成了ICA的血运重建。大多数(39名患者中的33名)术后进行了1年的随访[8]。接受CAS的患者的再狭窄率为20%，血管成熟度为79%，而接受CEA的患者则有17.4%的再狭窄率和84%的血管成熟度。其结果表明，两种手术的围手术期并发症发生率无显著性差异。

实际上，当前发表文献中不同的纳入标准和不同的临床结局报告阻碍了对已发表研究的分析。此外，大多数队列研究没有区分颈动脉近闭塞患者狭窄远端狭窄管腔是否完全塌陷，也没有区分有症状和无症状的患者，尽管有证据提示这一区分是非常重要。不幸的是，目前还没有关于CNOFC患者这一风险的随机对照研究的循证医学数据。

在我们的研究中，两种血运重建手术治疗CNOFC，在1年的随访中有相似的结果和成功率以及影像学结果。在选择CAS或CEA时，必须考虑合并症和手术解剖特征等因素。我们建立常规的多学科会诊和病例讨论机制，对确定有CEA高危因素的患者进行CAS。与我们普通的症状性颈动脉狭窄的治疗方选择相似。我们的观点是，处理CNO需要更谨慎的选择CAS，因为在接近闭塞的远端，颈内动脉完全塌陷可能导致支架不能完全扩张；此外，对于颈动脉冗长扭曲、同心钙化以及严重偏心钙化的斑块导致的CNO也建议首选CEA治疗，因为这种情况下支架可能无法充分扩张，影响血运重建的效果。CEA的高危解剖因素包括颈动脉高分叉、颈部关节严重僵硬、既往颈部放射治疗、颈动脉手术史等[27]。

我们的临床实践是在手术后的1个月进行门诊随访和复查，手术1年后对所有颈动脉超声检查患者进行临床和影像学随访。完全塌陷的CNO通常会导致狭窄远端的血流减少，从而导致血管负性重构。在所有患者的1个月或1年成像中评估血管成熟度。在我们的研究中CAS组有4例患者(27%)术后12个月出现颈动脉再狭窄，均为无症状再狭窄，CEA组没有出现再狭窄。近阻塞引起的中风风险可能是血流相关的现象，也可能是栓塞现象，但这也表明CNO的血运重建可能有更高的再狭窄风险。

本研究有几个局限性和不足之处，首先，作为回顾性队列研究，患者未随机分配到CEA与CAS之间；患者选择与其首诊的科室与医生的建议高度相关，尽管在部分患者的治疗选择上采取了多学科会诊和讨论机制，并没有落实“除非高风险特征支持CAS，否则CEA是首选方案”的指南精神。但这种非特异性选择的治疗分组，也反过来验证了两种治疗模式对于CNO的有效性。其次，本研究仅纳入血运重建的CNOFC患者作为研究，而未包括仅接受药物治疗的患者，其主要原因是基于治疗理念和医学伦理的考虑，除非合并严重的合并症成为手术禁忌，CNOFC患者没有被推荐为单纯的保守治疗，以免错过治疗时机或发生严重的卒中事件。此外，CNOFC作为一种发生率低的细分病种，本研究收集的样本量较小，如果要检测两组在症状性近闭塞治疗过程中围手术期卒中率之间的差异，需要更大的样本量，这可能需要设计多中心的研究共同完成。

5. 结论

CEA组和CAS组有相似的围术期并发症发生率，短暂性脑缺血发作/脑卒中的发生率和长期存活率相同，都可用于治疗CNOFC。CAS组的术后1年再狭窄率高于CEA组。

NOTES

^*通讯作者。