股骨颈骨折的治疗进展

Advances in the Treatment of Femoral Neck Fractures

摘要: 股骨颈骨折临床较为常见，其发生率随着人们老龄化的加剧及因意外事故如从高的地方跌下或车祸所导致的严重伤害而不断攀升。股骨颈骨折按照年龄分为青壮年股骨颈骨折和老年股骨颈骨折。股骨颈骨折亦可通过X光和CT可以迅速判断。不同类型股骨颈骨折的治疗方式也存在争议，本文就股骨颈骨折的治疗进展进行综述。

Abstract: Femoral neck fractures are common in clinical practice, and their frequency is increasing with aging and serious injuries caused by accidents such as falling from a high place or car accidents. Femoral neck fractures are divided into young and elderly femoral neck fractures. Fractures of the femoral neck can also be quickly diagnosed by X-ray and CT. The treatment of different types of femoral neck fractures is also controversial. This article reviews the progress of the treatment of femoral neck fractures.

1. 引言

股骨颈骨折约占全身骨折的3%，而其中超过一半的比例与髋部的骨折有关[1]。这类骨折主要影响的是老年人群，特别是那些患有骨质疏松症、缺乏足够的营养和运动量、视觉受限等情况的中老年妇女。所以，这种类型的骨折在老年人的身上发生的频率相对较高。然而，虽然年轻人在遭受此类伤害时通常会产生较高的冲击力，但是其占比却并不大，大概只有2%~11%的髋部骨折案例出现在年轻人中，男性和女性同样常见[2]。此外，根据患者的年龄、骨折种类及整体健康状态，股骨颈骨折的处理方式变得相当复杂。

2. 损伤机制

伤害的原因可以被总结成两个方面：一方面是摔倒过程中大转子的直接冲击；另一方面是肢体外旋。对于年长的病人来说，最常见的伤害因素是轻微的受伤：一是在摔倒的过程中，外部力量施加在大转子上或者腿部过度旋转导致股骨颈与髋关节后壁碰撞而引发骨折；二是在肌肉的力量大于股骨颈的强度的时候会产生骨折。年轻人患病的风险较低，伤害来源主要是严重的外部伤害，例如交通事故和从高处坠落等，但是他们的手术后副作用较多且对生活品质的影响较大[3]。

3. 影像学检查

仅依赖于病人的主诉来确诊股骨颈骨折可能会产生较高的错误率，因此需要结合其他的检测方法进行确认[4]。常用的影像学检测如X光和CT可以迅速判断骨折并评估其严重程度，它们能精确识别骨折的位置、种类及其移动状况等信息。然而，实际应用发现，X光对于股骨颈骨折的诊断有一定的限制，可能发生遗漏的情况，这会延迟病人接受及时治疗的时间。周维超与唐洪峰[5]的研究结果揭示：因为股骨颈的生物构造独特，所以通过X光观察难以准确定位和展示真实的股骨颈状态，一些关键区域还可能被遮挡或者模糊不清；相比之下，螺旋CT可以通过3D重构技术提供医生更直接、立体的骨折实况[6]。研究者们认为，多层螺旋CT成像质量高，分辨率强，可有效捕捉到股骨颈骨折和骨块的信息，同时也能给出良好的分类诊断效果，大大降低了错失或混淆的可能[7]。

4. 治疗

针对老年人股骨颈损伤问题，我们需要全面评估各种可能影响治疗的关键要素：包括骨折分型、患者的身体状态、家庭的财务能力及对疗效的要求等[8]，最后得出整体性的结论来确定最适合的治疗方案。目前常用的两种方法为内部支撑与假体替换(artificial joint replacement)这两种技术手段[9]；而总体的目标就是恢复到正常的结构位置并且保持稳定固定效果[10]。然而当涉及年老者股骨颈骨折时候，发生断裂或者头部腐烂的可能性高；这类病人往往面临非常高并发症状出现和死亡的几率！只有那些自身病情比较差无法承受外科操作或者是坚决反对手术的人才会被推荐使用保守疗法，大多数行髋关节置换术。由于现代医学科技的发展使得多种科室之间的协作变得越来越紧密，所以现在越来越多的医生面对股骨颈骨折的患者时更倾向于手术治疗，以使患者早期活动，降低并发症的风险，并改善患者预后[11]。

1) 多枚空心螺钉内固定，其固定方式有3枚倒三角排列空心螺钉、3枚空心螺钉双平面、双支撑点固定的斜低位固定方法、4枚空心螺钉菱形四壁支撑内固定等。对于骨质疏松的患者，最广泛接受的是采用3枚平行螺钉组成的倒三角结构，但根据研究表明[12] [13]，对于早期负重的患者，采用四枚空心螺钉菱形四壁支撑内固定更为合适，可以使患者的肢体功能更好恢复，同时降低股骨头坏死和股骨颈短缩的发生率。

2) 闭合复位动力髋螺钉内固定(Dynamic Hip Screw, DHS)。这种方法的主要优势在于其强大的把持力，能够确保股骨颈骨折得到稳定的固定，降低了发生固定失效和断端旋转的风险。适合用于处理那些伴有骨质疏松症的股骨颈骨折患者。根据鲁学良[14]等人的研究结果显示，采用DHS治疗老年人股骨颈骨折时，由于手术创伤相对较小，且能为骨折部位提供充足的支持力和稳定性，有助于实现解剖重建髋关节结构的目的。

3) 股骨近端防旋髓内钉内固定(Proximal Femoral Nail Antirotation, PFNA)，根据相关的科学调查和实验结果显示，对于患有骨质疏松的患者来说，使用此治疗方法是非常有效的[15]，这种技术能够提供一种顶端带有6˚外翻角度，主钉插入时对骨髓腔内血运的破坏较小，此外它还可以缩减了整个操作的时间、改善病人功能状态。另外值得一提的是它的特殊设计螺旋刀片可以在一定程度上增加接触面积以增强抵抗扭转的能力[16]进而实现更稳定的支承效果。有研究显示虽然PFNA不能提高患者的行走能力，但是通过加强固定结构可以避免进行二次手术[17]。

4) 人工关节置换术，主要是通过使用人造股骨头或者人的髋关节来取代受损的股骨颈和髋关节，以此实现对股骨颈骨折的治愈目的。这种方式的主要优势在于其能使病人快速恢复日常行动能力，降低了术后的并发症风险，并且病患能够很快地从手术中恢复过来[18] [19]。部分研究者指出，对于老年人来说，采用人工股骨头置换或是全髋关节置换的方式是一种有效的治疗选择，它不仅有助于减轻术后的副作用，还能提高患者的生存期和生活品质[20]。然而，也有一些问题需要注意：例如，人工关节置换手术可能会带来较高的医疗成本，较大的伤口面积及大量的失血情况等等[21]。

5) 实施的人工髋关节替换手术是通过使用人造髋关节来替代自身体内的关节的一种外科操作方法。这种治疗手段能显著减少假体的移动和磨损问题。同时，它也具备较低的术后并发症发生概率和优秀的关节功能表现等优势，然而，其也有一些不足之处，例如：手术耗时较长、大量血流失、高昂的花费[22]，且对于操刀医师的技术要求很高，这使得在基层地区推行该项技术变得较为困难。

5. 小结

总体而言各种手术方式都有各自的优点和缺点，当患者出现股骨颈骨折时，尽早诊断尽早治疗，避免远期并发症发生，根据患者情况及受伤类型选择合适的方法诊疗。

NOTES

^*通讯作者。