1. 前言
急性冠脉综合征(ACS)是一组由心肌缺血导致的综合病症，在发作时常常会引发房颤AF [1]。研究表明ACS患者住院期间AF是常见的并发症，发病率为2.8%~17.5%之间[2]。ACS患者发生房颤并发症时，会增加再次发生心梗、恶性心律失常、心衰等风险。罗美凤等[3]研究发现换用ACS合并AF的患者大部分采用联合抗栓方案，并根据患者是否采用介入治疗PCI方案。董士佳[4]研究发现利伐沙班与华法林与替格瑞洛可以有效预防ACS合并AF患者预后不良的情况，并表明利伐沙班联合替格瑞洛可以降低患者术后出血的风险，减少并发症的发生，具有更高的安全性。刘琎[5]研究发现ACS合并AF患者Lp-PLA2、脂蛋白a和NT-proBNP的水平升高，还发现Lp-PLA2的水平高低与左心房内径的大小存在正向的相关性。研究表明ACS合并AF发生时危险性极高，这是由于AF导致心房有效收缩减弱，血液在心房内滞留，容易形成血栓[6]。如果血栓脱落进入血液循环，可能导致中风或其他器官的栓塞。并且AF可以导致心脏泵血效率降低，与ACS同时出现时，这种效率的降低可能加剧，进一步增加心力衰竭的风险。ACS合并AF的患者比仅有ACS的患者病死率更高。这可能是因为心脏的双重负担“供血不足和心律失常”，这将导致心脏功能进一步恶化。AF患者通常需要长期抗凝治疗以防止中风。而在ACS患者中，抗凝治疗需要与抗血小板治疗结合使用，这增加了出血的风险。同时管理ACS和AF的药物治疗方案更加复杂，需要细心平衡抗凝剂、抗血小板药物、降脂药、抗心律失常药以及其他可能的药物，以优化疗效和最小化副作用。ACS期间，心肌的缺血和损伤可能引发或加重AF，相反AF可能导致心肌氧的供需不平衡进一步恶化，增加急性事件的风险，比如心肌梗死的扩展或再发[2]。由于这些增加的风险，ACS合并AF的患者需要特别的关注和管理。治疗通常包括对原发病的治疗、控制心率、防止血栓形成、以及可能的心律调整策略。所有治疗决策都应在医疗专业人员的指导下进行，以确保最佳的病人护理和安全。
韦霄攀[7]研究发现中西医结合治疗ACS患者可以有效降低其在介入治疗PCI后的剩余风险的影响，还发现经过中西医结合治疗的ACS患者体内炎性因子水平更低，免疫力也显著提高。中西医结合治疗效果更好其原因可能是因为理念有所差异，在不同方面对患者进行了治疗。中医在诊断时不仅考虑病变本身，还会考虑患者的整体状况，包括“气血阴阳”和“脏腑”状态。西医则侧重于详细的病理生理和生化指标。两者结合可以为患者提供更为全面的评估和治疗。中医草药和治疗方法如针灸可能帮助缓解一些症状，比如心悸、气短等，提高患者的生活质量。并且某些中药被认为有助于改善心脏功能和血液循环，可能对维护心脏健康有益。中医理论中，认为情绪状态与身体健康密切相关，通过调整情绪和精神状态，可能有助于改善患者的整体健康。中医强调饮食调养和生活方式的调整，与西医的生活方式干预相结合，可能更有助于疾病的长期管理。然而，尽管中西医结合治疗在一些患者中可能有积极效果，但目前缺乏大规模临床试验和科学研究来证实这种方法的普遍有效性[8]。使用中医药物时，还需要注意其质量、安全性和可能的药物相互作用。本文通过分析西医治疗及中医治疗对ACS合并AF患者的治疗优势进一步阐述中西医结合治疗的可行性，以期为治疗ACS合并AF患者提供参考。
2. 西医角度下治疗急性冠脉综合征合并房颤
2.1. 发病机制
2.1.1. 急性冠脉综合征、房颤发病机制
急性冠脉综合征(Acute Coronary Syndrome, ACS)和房颤(Atrial Fibrillation, AF)之间存在一定的联系，并且可以相互影响。ACS是一个涵盖不稳定型心绞痛、非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)和ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的临床综合征，其基础病理生理为冠状动脉粥样硬化斑块的破裂或侵蚀，导致血小板聚集和血栓形成。这个过程最终导致冠状动脉的急性狭窄或闭塞，进而引起心肌缺血或坏死。AF常见的症状是持续性的心率失常，特征为心房快速且不规则的运动，导致心房收缩功能失常和心室率不规则。AF发病的基本机制包括触发事件(例如肺静脉口区域的快速动)以及维持AF的底层心房支架结构的异常(例如，心房纤维化或扩大)。
2.1.2. 急性冠脉综合征合并房颤发病机制
当ACS与AF共存时，发病机制较为复杂，ACS期间的心肌缺血可以通过多种机制触发AF，包括心肌细胞内钙离子超载、自主神经系统失衡、和缺血性电重构；ACS激发的系统性和心肌局部炎症反应可能促进AF的发生，炎症标志物如C反应蛋白(CRP)和白介素等与AF发生有关；ACS引起的急性痛苦和压力可激活交感神经，而交感神经活动的增加是AF发生的一个已知促进因素；ACS导致的心脏泵血功能不全可能增加左心房压力，导致心房扩大，从而促进AF的发生；缺血和心肌损伤影响心肌细胞的电生理特性，可能导致心房肌细胞去极化速度减慢和不应期缩短，促进AF的发生和维持；ACS期间凝血系统的激活也可能增加AF的风险，因为血栓形成倾向可能会导致心脏微循环障碍。因此，在治疗ACS合并AF的患者时，医生通常会考虑这些复杂的相互作用，并选择综合治疗策略来同时控制冠状动脉疾病和心律失常。这包括药物治疗、减少心肌缺血风险的介入手术(如经皮冠状动脉介入治疗PCI)，以及针对AF的抗凝治疗和心律控制或复律策略[9]。
2.2. 西医中治疗急性冠脉综合征合并房颤的措施
治疗ACS合并AF需要综合考虑两种疾病的治疗原则和药物相互作用，旨在同时控制心肌缺血、预防血栓形成，并管理心律失常。
治疗ACS方面常用的方法包括抗血小板疗法，例如针对所有ACS患者，包括口服抗血小板药物(如阿司匹林)以及其他抗血小板药物(如P2Y12抑制剂：氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷)；抗凝疗法，根据对患者进行风险评估进行药物治疗如肝素(低分子量肝素或非分馏肝素)、直接口服抗凝药(DOACs，例如利伐沙班、阿哌沙班)或其他抗凝药物，对于ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者，首选治疗是尽快进行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)。若PCI不可行，可以考虑药物溶栓治疗。对于非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)患者，治疗策略可能包括药物治疗和根据风险评估进行早期介入治疗。
治疗AF通常会对患者心率进行控制，一般使用β阻滞剂或钙通道阻滞剂(非二氢吡啶类，如维拉帕米或地尔硫䓬)以降低心室率。如果症状持续，需要恢复和维持窦性心律，可能会考虑使用抗心律失常药物或电复律。所有AF患者应根据出血风险进行评估，并在无禁忌症的情况下接受抗凝治疗，以预防脑卒中和其他血栓事件。DOACs通常是首选，但在某些情况下，可能会使用华法林。对于不能长期使用抗凝药物的患者，可以考虑进行左心耳封堵手术以预防卒中[10]。
事实上，ACS合并AF可能在同一时间段发生，但是其治疗措施一般分开对症进行。并且不同的患者应该对其并且进行风险评估开具的药物也应该权衡之下开具给患者。在使用抗凝药物时，需要权衡出血风险和血栓风险。在给予β阻滞剂和钙通道阻滞剂时，需要注意这些药物可能会影响血压和心脏收缩功能。还应该注意抗心律失常药物(如胺碘酮)可能与其他抗心血管药物相互作用，对患者产生不良影响。
2.3. 急性冠脉综合征合并房颤的预防措施
预防ACS合并AF涉及生活中很多方面，例如改变生活方式(戒烟、健康饮食、定期锻炼、维持健康体重、限制酒精摄入)、控制高血压、缓解压力、定期医学检查和治疗、管理慢性疾病、遵循医生的指导，使用降压药、降脂药和抗糖尿病药物、定期进行心电图，超声心动图等检查，监测心脏健康状态。对于患有ACS合并AF的患者还应该坚持药物预防，如抗血小板或抗凝药物、β阻滞剂、进行心律监测。另外还应该加强医学教育和自我管理，了解ACS和AF的症状，如胸痛、呼吸困难、心悸等，以便及时寻求医疗帮助。遵守医嘱，按时服药，定期复查，及时反馈给医生任何不寻常的症状。参与心脏康复项目可以帮助患者改善心脏健康，优化治疗方案，并减少再次发生心血管事件的风险。
通过上述预防措施，可以显著降低ACS合并AF的风险。然而，具体的预防策略需要根据患者的个体情况来定制，包括基础疾病、风险因素和生活习惯等。因此，与医生的持续沟通和合作对于制定最佳预防计划至关重要。
3. 中医角度下治疗急性冠脉综合征合并房颤
3.1. 中医视角下急性冠脉综合征合并房颤的病因病机
从中医的角度来看，ACS合并AF通常是由于心脏的气血运行出现障碍而引起的。中医理论认为，人体的生理活动和疾病状态是由阴阳平衡和五脏六腑的协调工作共同维持的[11]。以下是可能导致ACS合并AF的病因病机：
3.1.1. 中医理论中急性冠脉综合征合并房颤病因
1) 情志内伤：长期的情绪波动，如怒、忧、思、悲、恐、惊等，可以损伤心脏，导致心气失和，影响气血运行。
2) 饮食不节：过度摄入富含脂肪、甜食、油腻食物等，导致脾胃功能紊乱，生痰生湿，痰湿内停影响气机。
3) 劳倦过度：体力或精神劳累过度，导致正气亏损，阴阳失衡。
4) 外感六淫：风、寒、暑、湿、燥、火等外邪侵袭，破坏身体阴阳平衡。
3.1.2. 中医理论中急性冠脉综合征合并房颤病机
1) 气滞血瘀：情志内伤或外感六淫可导致心脏的气机不畅，气滞则血行受阻，形成血瘀，进而引发胸痹、心痛等冠心病症状。
2) 痰湿阻络：饮食不节伤脾生痰，痰湿阻塞心脉，气血运行不畅，可能导致心脏功能紊乱，出现房颤。
3) 心阴心阳虚损：长期劳倦可导致心脏的阴液或阳气不足，心脏功能失养，亦可引起心律失常。
4) 心肾不交：心肾阴阳互根，若心肾失调，则心脏失去肾脏的调控，易引发房颤。
3.2. 中医理论中急性冠脉综合征合并房颤的辨证施治
然而ACS合并AF属于严重的心血管疾病，为了确保患者的生命安全，一般将患者优先送往医院进行紧急的治疗，而中医治疗通常作为西医治疗的辅助手段[12]。这是由于中医治疗过程相对缓慢，在这种急症下可能会影响患者救治，治疗时应密切监测患者的心电图、心功能等指标，确保治疗安全有效[13]。总而言之，中医辨证施治强调个性化治疗，针对不同患者的具体情况制定治疗方案。对于急性冠脉综合征合并房颤这样的严重疾病，中医治疗可以作为补充手段，但应以西医治疗为主，且在专业医师的指导下进行。
3.3. 中医治疗在急性冠脉综合征合并房颤中的临床应用
中医在ACS合并AF的治疗中，通常起到辅助和补充的作用。中医治疗的目的是通过调和全身的气血平衡、疏通经络、改善微循环、减少症状和提高生活质量。在临床中，中药是中医治疗的主要手段之一，根据患者的辨证结果，医师会开出个性化的中药方剂[14]。例如，对于气滞血瘀型的患者，医师可能会选择具有活血化瘀作用的药物，如丹参、川芎、红花等；而对于痰湿阻络型的患者，则可能使用茯苓、泽泻、陈皮等药物来化痰利湿。我国中医文化博大精深，例如一些针灸治疗、太极拳和气功、中医按摩、食疗等都可以帮助ACS合并AF患者预后的治疗[15] [16]。中医治疗应根据患者的具体情况调整，定期评估疗效和安全性。
在实际临床应用中，中医治疗应与西医治疗紧密结合，发挥各自的优势，即可为患者提供全面的治疗方案。
4. 中西医结合治疗急性冠脉综合征合并房颤的研究进展
中西医结合治疗充分发挥了中医、西医各自的优势，形成互补和、增效的医疗体系。西医注重疾病的定位诊断和发病机制，能够快速准确地诊断疾病，并提及时的治疗措施，如抗生素治疗感染、手术治疗急性损伤等，并基于疾病的共性给出标准化的治疗方案，而中医则强调整体观念和辨证施治，注重调和人体的内外环境，追求机体功能的平衡与恢复，根据患者的体质、病情和环境等个体差异给出个性化治疗，同时重视疾病的预防和治疗，通过调整生活方式、饮食习惯和情志管理来预防疾病的发生和复发[17]。当结合使用时，可以实现疾病治疗的立体性和全面性，既解决急性和根本问题，又注意调养身体和改善体质。可以提供更加个体化的治疗方案，对患者进行更细致的管理和治疗，在治疗疾病的同时，可以更好的进行健康教育和疾病预防。胡孜阳等[18]研究发现中西医结合治疗有效的改善了ACS病人PCI术后再发心绞痛的风险。王少钦等[19]研究发现中西医结合治疗可以有效改善ACS心机功能。赵连远等[20]等研究都表明了中西医结合治疗ACS显著改善了患者身体各项机能即免疫力，减少了术后各种并发症的发生。中西医治疗ACS合并AF的机理大致相同，近年来对于ACS合并AF这种综合疾病的研究较少，其原因可能是导致ACS合并AF的原因较多且复杂，但是从上述研究中可以得出结论，中西医结合治疗ACS合并AF是一种非常有效且值得推广的治疗方式。
5. 总结
ACS合并AF发生时会对患者产生严重的威胁，西医及时的对症治疗就显得尤为重要，术后特别是介入治疗PCI后，患者存在较高的“并发症”发生几率，因此中医的疗养体系可以很好地改善这种情况，因此中医结合治疗ACS和AF才是最佳且值得推广的治疗方式。
NOTES
*通讯作者。