冲任理论在皮肤科中的应用

Application of Chong Ren Theory in Dermatology

摘要: 随着历代医家对冲任理论的不断丰富和完善，其在皮肤科中的应用也逐渐广泛，调理冲任在治疗女性迟发性痤疮、复发性生殖器疱疹、慢性荨麻疹、黄褐斑等疾病中效果明显，对临床疾病的治疗提供了新思路。

Abstract: With the continuous enhancement and improvement of the theory of Heisen by successive doctors, its application in dermatology has gradually been extensive. The effect of tonochongren in the treatment of female delayed acne, recurrent genital herpes, chronic urticaria, melasma and other diseases is obvious, which provides a new idea for the treatment of clinical diseases.

1. 背景介绍

从古至今，历代医者都认为冲任失调是导致妇科疾病的重要因素之一，文献古籍对冲任的记载较多，但相对较分散，未形成系统的体系，与女子相关的各项生理活动，如经、带、孕、产以及哺乳等，这些都与冲任二脉关系密切。冲任失调又称冲任不调，是1994年国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》中确定的一个证型，原属于妇科证候[1]。随着祖国中医药的发展与进步，调理冲任这一治法并不局限应用于妇科，还逐步应用内科、男科、皮肤科等多个学科[2]。冲任理论在皮肤科的应用多见于女性迟发性痤疮、生殖器疱疹、黄褐斑、荨麻疹、老年瘙痒症等疾病。现在冲任理论广泛运用于皮肤科学领域，尤其是在女性患者中，对于迟发性痤疮、生殖器疱疹、黄褐斑、荨麻疹以及老年性皮肤瘙痒等病症的治疗中起到了重要作用。由于冲任失调这一观念的问世较晚，相关古籍文献对其描述不多，未能建立成熟的辨治准则，且在临床诊查中常与其他脏腑经络功能失调相伴出现，这给医家在临床实践中带来一定的挑战。笔者阅读书籍文献，现对冲任理论于皮肤病的指导做一些总结。

2. 冲任学说的源流

与冲任相关的文字记载最早见于内经时期，《素问·上古天真论》[3]曰：“女子二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏，而无子也。”这最早提出了“肾气→天癸→冲任→胞宫”女性生殖生理轴的概念，解释了女子生长发育与生产的生理活动与冲任二脉有关。秦汉时期冲任理论得到了进一步的充实，《难经》[4]最先提出并明确了奇经八脉不直属于脏腑，二者别道奇行，无表里配合关系。除了任、督二脉之外，其他奇经八脉并没有固定的穴位，上书系统的总结了冲、任、督、带脉的循行、功能以及病症。同时，在这一时期的书籍和著作中充分认识到了冲任和脾胃的关系。两晋时期出现的许多妇科专著，紧密了冲任与妇科之间的联系，《黄帝内经·素问》中明确提出了生育与冲、任二脉息息相关。唐宋时期，由于妇科学得到了进一步的发展，冲任理论也渐趋完善，巢元方在其著作《诸病源候论》中提出导致女性疾病的主要因素是损伤其冲任，并指出冲任乃妇女经带之疾之首，因此治疗总则为调冲任、补气血。两宋时期陈自明在其《止方论》[5]中提到：“乳汁资于冲任，……生子则怯弱多疾。”这充分验证了妇科疾病的发生与冲任局部失调有关，但并不只限于此。金元时期，四大医家对冲任理论有不同的见解，李东垣认为冲任于脾胃关系密切，并在其著作《兰室秘藏》[6]中述：“妇人脾胃久虚，病名曰血枯经绝。”明清时期，冲任理论渐趋完善，各医家强调通过调理冲任来辨治疾病。李时珍撰写的《奇经八脉考》在对前人经验继承和发展的基础上，详细的对冲任二脉做出阐释，为后世医家临床实践提供了治疗思路。同时期许多医家纷纷投入研究奇经的专药和专治，例如清代王孟英提出了冲任双补的名方——龟鹿二仙胶；清代医家在对冲任的生理、病理有了充分的认识之后，系统的对药物的选方用药做了相关研究，收录于《得配本草》[7]一书的有43种药物归于奇经，书中对这些药物还进行了详细的归经分类。其中龟板和丹参入任脉；巴戟、吴茱萸、槟榔、香附、川芍、鳖甲、芦荟、枸杞子等入冲脉。现代医家对冲任理论的认识愈深刻，何子淮先生提出通过调节脏腑气血来调理冲任，即其著名的调冲十法。王耀庭认为卵巢功能与冲任的功能相似。中村章在其《冲任新解》[8]中阐述：“冲任”象生殖荷尔蒙一样在思春期、月经周期、妊娠期以及更年期中有着特殊的变化规律。随着传统医学以及现代医学的发展，现代医家对冲任理论有了创新性的认识，并丰富了冲任的现代内涵，冲任理论不仅广泛应用于妇科，还拓展到了皮肤科、男科、内科等多个学科。

3. 冲任与皮肤

奇经八脉中，与皮肤病联系密切的当属冲任督三脉。冲任失衡是影响皮肤病变的重要因素，其与奇经八脉的关联也不容忽视。由于奇经八脉并不直接与脏腑相连，其气血也不随十二正经流行，故不受十二经脉的约束。即《难经·二十八难》[9]言：“人脉隆盛，入于八脉，而不环周，故十二经亦不能拘之。”加上奇经八脉为人身经络之“深湖”，距肌表较远，所以一般外感内伤病因多不能伤及奇经。奇经受损通常会表现为五脏阴精的损耗或生殖功能的减退。加上奇经八脉是人身经络的“深湖”，距离肌肉表层较远，所以一般的外感和内伤病因很难伤及奇经。通常，奇经八脉的损害会导致五脏阴液的耗竭或者人体阴阳失衡。首先，五脏精气亏耗，导致奇经八脉不充，进而影响身体的阴阳平衡调节功能，致使人体阴阳失调。从而使机体营卫不和引起多种皮肤病表现，例如慢性顽固性荨麻疹。其病机如《叶氏医案存真》[9]中所说：“脏真不能充沛，奇经八脉不司其用。”若脏腑之精气不足，则奇经八脉难以维系对十二经络之气血的调和作用。肾精亏耗，阴阳失调导致冲任功能紊乱，可能造成女性月经周期及其生育过程的生理变动出现异常；反过来，女性的月经周期和妊娠等生理变化同样会改变冲任二脉的气血状态，由此可能导致皮肤病的病情随之发生变动。以上都属于冲任不调型皮肤病的主要特征。其次，胎产损伤导致奇经受损，进而使得经脉中的气血积聚，阻碍其正常运行，十二经脉气血循环受阻，使得肌肤缺乏滋养，故原有的皮肤病随着月经和胎产损伤等因素引起的奇经盈亏变化而反复发作。

4. 冲任理论在皮肤科中的应用

4.1. 女性迟发性痤疮

痤疮是一种好发于毛囊皮脂腺丰富部位的慢性炎症性皮肤病(如面颊部、前胸、后背等)，因毛囊皮脂腺分泌大量的皮脂和角化异常导致毛囊阻塞，临床表现为皮肤油腻，伴有炎症性和(或)非炎症性皮损。根据其病情的严重程度，在皮损表现上也有一定的差异性，可表现为粉刺、炎性丘疹、脓疱、结节、囊肿等[10]。该病人群的发病率较高，在青年人中的发病率高达80% [11]。近年来随着社会的发展女性迟发性痤疮的发病率也不断上升，成年女性痤疮与普通的青春期痤疮在皮损形态以及发病部位不同。女性迟发性痤疮是指25岁后仍然罹患的痤疮，皮肤油腻，毛孔粗大，皮损以炎性、脓疱多见，且常累及下颌、口周[12]。中医称其为“皶”、“面疮”、“肺风粉刺”、“粉刺”、“酒刺”等。对于痤疮这一病名的记载最早见于《内经》：“劳汗当风，汗出为皶，郁乃痤”，认为本病的发病病因无非风、寒之邪郁结。《外科正宗》中记载：“粉刺属肺…”，提出了“肺风粉刺”更具体的病名，并且认为肺经风热瘀阻肌肤为引发痤疮的原因。迟发性痤疮在发病机制上与青春期痤疮不同，其病因除肺胃有热、心肾不交外，肝肾阴虚、冲任失调也是导致迟发性痤疮的重要病因，其皮损沿及面颊两侧和下颌，甚则颈部，分布对称[13]。韩世荣教授认为女性迟发性粉刺与月经关系密切，临床症状的轻重随月经周期而变化，这是由于月经前后女子胞宫阴血亏虚，肝体失养，肝阳化火上扰面部而致。禤国维教授通过长期临床观察发现，冲任失调型痤疮发病的根本原因在于肾阴不足，肾之阴阳失调而相火旺盛，肺胃之热上熏面部而生痤疮，因此在治疗时注重滋肾泻火，凉血解毒。龙江医家认为肝肾失衡，冲任失调为痤疮发病的重要因素，因此在治疗时适当补肝肾，养气血，冲任调畅，郁火得息，疾病则自愈。综上所述，本病的发生与冲任失调密切相关。冲任二脉功能的正常与女性月经周期相关，受月经周期性变化的影响，皮损一般在月经前加重，月经后缓解。因此本病的治疗要注意辩证，分期治疗。女性月经前期及月经期，肝之疏泄、肾之封藏相对或绝对旺盛，天癸充而冲任盈，气血妄动，火热内生结于面部而痤疮加重，此时患者可能还会伴有急躁易怒、乳房胀痛，治宜注重调畅气机，疏肝健脾、资助冲任之法，方用丹栀逍遥散加减。月经后期，经水适断，气血由充盈渐至亏乏，精血损耗，血海空虚，若阴不能及时得以补充，阳气则化火，上燔面部发为痤疮，治疗时应注重养血和营，运脾柔肝，助冲强肾，滋养填精，方用知柏加二至丸或补冲汤加减。

4.2. 慢性荨麻疹

慢性荨麻疹是临床常见的瘙痒性过敏性皮肤病，以皮肤出现红色或苍白色局限性水肿性风团，堆累成片，发无定处，时隐时现，瘙痒无度，消退后不留任何痕迹为特征[14]。中医古代文献称本病为“瘾疹”、“鬼风疙瘩”、“赤白游风”、“风疹瘙疮”等。《杂病广要·调经》载：“妇人血气，或通身痒，或头面痒，如虫行皮中，缘月水来时，为风所吹”[15]。因此冲任失调型荨麻疹多是肝肾不足，冲任失调，气血虚弱引起。肝肾不足，气血失和，卫外不固，肌肤失养，机体不能抵御外邪，风邪乘虚而入发为此病。此型荨麻疹在经期前后发病，皮疹常于经前2~3天出现，经净后减轻或消失，下次月经来潮时再次发作。因此在治疗时应注重调摄冲任、补益肝肾、养血祛风，临床常用二仙汤合四物汤加减，补肾疏肝，祛风止痒。

4.3. 复发性生殖器疱疹

复发性生殖器疱疹(RGH) [16]是一种由单纯疱疹病毒(HSV-2)引起的性传播疾病，感染泌尿生殖器及肛门周围皮肤黏膜。其病程较长，反复发作，临床很难彻底治愈。根据长期临床观察，该病女性发病率高于男性。现在临床公认的控制RGH的药物为阿昔洛韦机器衍生物、喷昔洛韦、更昔洛韦等抑制病毒复制的核苷类药物，以上药物在短时间内使用能减轻患者的症状，但长期服用会使机体产生耐药性。该病多反复发作，迁延难愈，潜伏在机体内的病毒运用各种治疗手段均无法彻底清除。而中医在诊治RGH有相对的优势，不仅可以预防和减少复发、延长发病周期，还能提高机体免疫能力、改善患者生活质量。古代文献将GH称为“阴疮”“阴疳”“阴部热疮”等。《外科正宗·杂疮毒门·阴疮论第三十九》[17]曰：“妇人阴疮，乃七情郁火伤损肝脾、湿热下注为患。其形固多不一，总由邪火所化也。”《景岳全书·妇人规下·前阴类·阴疮》[16]载：“妇人阴中生疮，多由湿热下注，或七情郁火，或纵情敷药，中于热毒。”《诸病源候论·妇人杂病诸候四·阴疮候》[15]曰：“阴疮者，由三虫、九虫动作，侵食年为也。”《妇人大全良方·众疾门·〈博济方〉论》[18]曰：“妇人三十六种病，皆由子脏冷热，劳损而挟带下，起于胞内也。”据此，将其病因病机归纳为：房事不洁致使外来的湿热毒邪蕴积于肝经，伏邪潜藏于体内破坏了气血和阴阳的平衡，使冲任二脉功能紊乱。即冲任失调、伏邪致病。RGH病患在生殖器官上会出现红斑、水疱和溃疡，通常伴随有灼热或疼痛感。这些症状的严重程度会随着月经周期的变化而变化，月经结束后症状便会减轻甚至消失，病情发展呈现出周期性特征，反复发作。从中医角度分析，女性外感或内生病邪，若未经治疗或治疗不彻底，则邪伏体内。中医认为，女性外感或内生的病邪若未能得到及时的干预，病邪就可能在体内潜伏。平素正胜于邪或正邪相当时，伏邪未发，患者没有明显的临床症状，但至经前期或月经期，机体阴消阳长或阳长至极，人体气血下注于冲任、胞宫，使血海充盈、冲任气血变化急骤。若此时肝失疏泄，郁而化热，体内湿热蕴结肝经，下注浸渍阴部，导致冲任二经气血瘀滞，运行不畅，耗伤正气，而使阴部发疹或疱疹加重。因此在治疗时要清利肝经湿热，调理冲任，方用龙胆泻肝汤加减；当月经过后，阳消阴长，此时机体转为重阴状态，胞宫也因经血排尽而致机体气血亏少，冲任不固，且此时机体正气尚未及时恢复，邪伏于内耗伤正气，正不胜邪，导致GH在下一个月经周期再次发作。治疗上应注重补养气血，充养冲任，使人体气血得以充养，从而固护冲任。方用补冲汤加减。

4.4. 黄褐斑

黄褐斑是一种色素沉着性疾病，其典型临床症状为面部的对称性褐斑，大小、形态不定，边界清楚，患者一般无自觉症状，常在日晒后加重。该病女性多见，西医认为其主要原因是血中雌激素水平升高，与月经紊乱、妊娠、长期口服避孕药有关。古籍称之为“黧黑斑”，《医宗金鉴·卷六三》[19]描述其“初起色如尘垢，日久黑似煤形，枯暗不泽，大小不一……与皮肤相平”，斑片多生于面颊两侧，女子为多，损其颜容，顽固难愈。目前大多认为本病病机主要包括肝郁气滞、肝肾不足、脾胃虚弱、气滞血瘀等[19]。刘奉五老先生认为[5]，本病是由于气滞血瘀，脾胃蕴热，或者汗出时迎风，外邪入侵营卫，肌肤气血失调。同时本病与阳明经关系密切。因冲脉隶属阳明，故本病与冲任相关。女性在妊娠期间以及后期，冲任失调，且气血用以养胎，从而气血不能滋养肌肤和面部，导致面部生出黑斑。治疗本病时常用方剂得生丹加减，使郁热得解，冲任气血调畅，面部褐斑减轻。

4.5. 干燥综合征

干燥综合征是一种全身性自身免疫性疾病，该病以淋巴细胞和浆细胞浸润外分泌腺为主要特征，临床多表现为干燥、疲劳及疼痛，此外，还可伴随内脏器官损害[20]。中医将该病归属于“燥痹”范畴[21]，其中口眼、食道、皮肤、阴道(女性患者)干涩在临床上最为常见[22]。《灵枢·五音五味》曰：“冲脉任脉皆起于胞中，上循背里，为经络之海……会于咽喉，别而络唇口[23]。”《素问·骨空论篇》又曰：“任脉者，起于中极之下……上关元，系咽喉，上颐，循面，入目。”[24]由此可知，燥痹的发病位置和冲任二脉的循形路线有一致之处。且燥痹好发于中老年女性，并以围绝经期为发病高峰[25]。故该病的发生与冲任二脉密切相关。女性在围绝经期期间冲任虚衰，各脏腑生理机能渐衰，肾脏精血不足，不能濡润机体，燥象由此而生。因此在治疗本病时要注重调节冲任之气血阴阳，气血得充，阴阳调和，精血得濡，肌肤得润，则燥象得减，方用补冲汤加减。

随着现代医学的逐步发展，现代医家对冲任理论的探讨不断深入，不仅丰富了中医冲任理论的现代内涵，还为指导皮肤病的临床实践提供了新思路。

NOTES

^*通讯作者。