基于试验序贯分析的补肾活血类中药治疗PCOS排卵障碍性不孕RCT的Meta分析

Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials on the Effectiveness of Nourishing Kidney and Activating Blood Medications in the Treatment of Ovulatory Disorder Infertility with PCOS Based on Trial Sequential Analysis

摘要: 目的：系统评价补肾活血类中药治疗PCOS排卵障碍性不孕的有效性和安全性。方法：检索主要英文数据库(PubMed, Embase, Cochrane Library)及中文数据库(中国知网、维普、万方)，检索时间为建库至2023年12月，根据纳入和排除标准检索补肾活血类中药治疗PCOS排卵障碍性不孕的RCT，采用Revman5.4进行Meta分析及风险偏倚评估，Stata16.0进行发表偏倚评估，TSA0.9进行试验序贯分析。结果：共纳入16篇RCTs，总样本量1327例，中药组为口服补肾活血类中药患者共665例，对照组为口服氯米芬患者共662例。Meta分析结果显示，与对照组比较，中药组治疗妊娠率[RR = 2.02, 95% CI (1.72, 2.38), P < 0.00001]显著升高，E₂ [MD = 18.07, 95% CI (13.82, 22.32), P < 0.00001]显著升高，LH [MD = −5.81, 95% CI (−6.96, −4.65), P < 0.00001], T [MD = −1.40, 95% CI (−1.48, −1.33), P < 0.00001]、INS [MD = −55.76, 95% CI (−64.38, −47.15), P < 0.00001]和PRL [MD = −0.44, 95% CI (−0.47, −0.40), P < 0.00001]显著降低；中药组治疗排卵率[RR = 1.09, 95% CI (0.95, 1.25), P = 0.22]和FSH [MD = −0.20, 95% CI (−1.06, 0.66), P = 0.65]与对照组无统计学差异。漏斗图、Begg’s检验和Egger’s检验均提示研究存在发表偏倚。Metaninf命令图及试验序贯分析证明研究结果稳定性较好。结论：在PCOS排卵障碍性不孕患者中，补肾活血类中药可以提高妊娠率、提高E₂，降低P、LH、T、INS和PRL，但受研究质量限制，仍需大样本、多中心、高质量RCTs进一步验证结果的可靠性。

Abstract: Objective: To make a system evaluation regarding the safety and effectiveness of “Nourishing Kidney and Activating blood” medications in the management of ovulatory disorder infertility with polycystic ovarian syndrome (PCOS). Methods: We searched databases including PubMed, Embase, Cochrane Library, CNKI, VIP, Wan Fang and the time limit was from establishment of databases to December 2023. According to the inclusion and exclusion criteria, the randomized controlled trials (RCTs) of “Nourishing Kidney and Activating blood” medications in the treatment of ovulatory disorder infertility with polycystic ovary syndrome (PCOS) was retrieved and collected. Revman5.4 was used for meta-analysis and risk bias evaluation, Stata15.0 for publication bias evaluation and TSA0.9 for sequential analysis. Results: 16 RCTs were included with a sample size of 1327 cases. The traditional Chinese medicine group had 665 cases of oral “Nourishing Kidney and Activating blood” medications, while the control group included 662 cases of oral clomiphene. Meta- analysis showed that compared with control group, the traditional Chinese medicine group could significantly improve the pregnancy rate [RR = 2.02, 95% CI (1.72, 2.38), P < 0.00001], E₂ [MD = 18.07, 95% CI (13.82, 22.32), P < 0.00001], and significantly reduce the level of LH [MD = −5.81, 95% CI (−6.96, −4.65), P < 0.00001], T [MD = −1.40, 95% CI (−1.48, −1.33), P < 0.00001], INS [MD = −55.76, 95% CI (−64.38, −47.15), P < 0.000 01] and PRL [MD = −0.44, 95% CI (−0.47, −0.40), P < 0.00001]. However, there was no statistical significance in ovulation rate [RR = 1.09, 95% CI (0.95, 1.25), P = 0.22] and FSH [MD = −0.20, 95% CI (−1.06, 0.66), P = 0.65] between the traditional Chinese medicine group and the control group. The funnel plot analysis found that research points are asymmetric, suggesting that there might be publication bias. Begg’s test and Egger’s test suggested that there might be some publication bias in the research. Metaninf command chart and sequential analysis of experiments indicated that the stability of research results was relatively good. Conclusion: The existing literature evidence showed that the “Nourishing Kidney and Activating Blood” medications had a good clinical effect in pregnancy rate and E₂, and it could decrease the level of P, LH, T, INS and PRL in the treatment of ovulatory disorder infertility with PCOS. However, this study still needed more large samples, multi-center, and high-quality RCT to be further verified due to limitation of literature quality.

1. 引言

多囊卵巢综合征(Polysystic Ovary Syndrome, PCOS)是以持续稀发排卵或无排卵、雄激素过高、卵巢多囊改变为主要特征的一种内分泌紊乱性疾病，临床常伴有胰岛素抵抗和肥胖。PCOS对机体代谢及生殖方面存在影响，与女性不孕密切相关[1]。排卵障碍是导致不孕的主要原因之一。据报道，排卵障碍性不孕患者中约有80%~95%患有PCOS [2]。流行病学研究发现，中国女性PCOS患病率为5.6% [3]。一项涉及91,825例分娩患者的回顾性研究显示，PCOS患者出现妊娠期糖尿病的风险增加51%，子痫风险增加25%，且有PCOS病史的女性新生儿早产率增加11% [4]。与一般输卵管堵塞引起的不孕相比，PCOS排卵障碍性不孕病因病机更复杂，治疗更困难。目前，以氯米芬和来曲唑为代表的促排卵药物是PCOS排卵障碍性不孕的一线治疗方法[5]。然而，促排卵药物治疗后排卵率明显升高、而妊娠率并未随排卵率升高而显著提高[6]。

中医认为PCOS排卵障碍性不孕的发生与肾–天癸–冲任–胞宫轴关系密切。临床中，PCOS以肾虚血瘀主要证型，中医治疗PCOS排卵障碍性不孕的原则是补肾活血[7]。目前，补肾活血类中药治疗不孕的研究较多。近几年又发表了质量较高的RCT研究，其中戴婷婷[8]发现补肾活血类中药能够提高PCOS排卵障碍患者雌二醇(E₂)，上调卵泡刺激素(FSH)。张雪美[9]发现补肾活血中药能够降低垂体泌乳素(PRL)。本研究在在新增临床试验证据的基础上，采用Meta分析及试验序贯分析系统、严格的评价补肾活血类中药治疗PCOS排卵障碍性不孕的有效性及安全性，旨在为临床提供更加准确的循证医学证据。

2. 资料与方法

2.1. 检索策略

检索英文数据库PubMed、Embase、Cochrane Library和中文数据库中国知网、万方、维普等平台建库以来至2023年12月收录的补肾活血类中药对比氯米芬/克罗米芬治疗PCOS排卵功能障碍性不孕的RCT。英文检索词包括但不限于“Nourishing Kidney And Activating Blood”、“Nourishing Kidney And Removing Stasis”、“Reinforcing Kidney And Activating Blood Method”、“Bushen Huoxue Therapy”、 “Chinese Medicine”、“Clomiphene”、“Clomifene Citrate”“Prevention Of Ovulatory Disorder Infertility”、“Polycystic Ovary Syndrome”、“PCOS”、“Ovulatory Disorder”、“Ovulatory Dysfunction”、“Infertility”、“Randomised Controlled Trials”、“RCT”等。中文检索词包括但不限于“补肾活血”、“补肾”、“益肾”、“活血化瘀”、“活血祛瘀”、“活血”、“中医”、“中药”、“克罗米芬”、“氯米芬”、“多囊卵巢综合征”、“排卵障碍性不孕”、“排卵障碍”、“不孕”、“随机”、“随机对照”、“随机对照试验”等。按照纳入排除标准进行筛选，使用Google学术、百度等搜索引擎及手工检索作为补充。

2.2. 纳入与排除标准

2.2.1. 纳入标准

1) 研究对象：明确诊断为PCOS排卵障碍的不孕患者，不限定种族和国籍。2) 干预措施：中药组单独使用补肾活血类中药(中药药物剂型、剂量、用法不限)。补肾活血类中药的判定标准包括：原文中明确提及所选用的中药制剂主要功效为补肾活血或包含近似含义的表达；未明确写明功效的方剂，分析其主方用药，证实方中药物以补肾、活血类为主，全方以“补肾活血”为主要功效；全方中补肾类及活血类药物总和需占全方总药味的半数以上。3) 对照组：采用促排卵药物氯米芬/克罗米芬治疗。4) 结局指标：主要结局指标为妊娠率、排卵率，次要结局指标促黄体生成素(LH)、FSH、睾酮(T)、雌二醇(E₂)、PRL、胰岛素(INS)。5) 研究类型：已公开发表的RCT。

2.2.2. 排除标准

1) 治疗组除使用补肾活血法外，还联合针刺、推拿、穴位贴敷等其他中医疗法。2) 回顾性研究、综述、系统评价、动物实验等非RCT。3) 重复发表的文献。4) 数据有明显错误的研究以及设计方案描述不清晰或者数据不完整的研究。

2.3. 资料提取与文献质量评价

由2名培训过的研究者根据检索策略检索文献，确定最终纳入文献后独立阅读全文并提取文献基本信息、干预措施及结局指标等信息。最后，运用Cochrane协作网推荐的“风险偏倚评估手册”独立对纳入研究的方法学质量进行评价。过程中若产生分歧，则由第3人进行裁定。

2.4. 统计学办法

采用RevMan5.4对数据进行Meta分析。对于二分类变量，如妊娠率，采用相对危险度(RR)和95%可信区间(CI)表示；对于连续性变量，如T、LH、FSH等，采用均数差(MD)和95% CI分析效应量。若RR值不包含1、MD值不包含0，且P < 0.05视为差异有统计学意义，即合并效应量与无效线不相交。异质性水平参考I²值判断，若I² < 50%，提示各研究间异质性较小，选用固定效应模型，若I² ≥ 50%，则提示各研究间异质性较大，选用随机效应模型，并做敏感性分析，找到影响异质性来源并分析可能原因。采用Stata16.0软件进行Begg’s及Egger’s检验以确定研究的整体发表偏倚情况；采用Stata16.0绘制Metaninf命令图，TSA0.9软件开展试验序贯分析，以验证结论是否可靠。

3. 结果

3.1. 文献筛选

共获得相关文献247篇，排除231篇，最终纳入16篇RCTs (图1)。

Figure 1. Flow chart of the study

图1. 研究流程图

3.2. 基本特征

共纳入16项[8]-[23] RCTs，包括1327例患者，中药组665例，对照组662例，除1项研究[13]未具体描述两组间治疗前年龄差异，其余各研究患者基线水平一致(表1)。

Table 1. Basic characteristics of the included studies

表1. 纳入研究的基本特征

文献	样本量	平均年龄(T/C)	干预措施		疗程	结局指标	随访时间
	(T/C)		C	T
戴婷婷[8]	50/50	32.13 ± 10.56/32.09 ± 10.61	补肾活血中药	枸橼酸氯米芬	1	①④⑥	12个月
张雪美[9]	50/50	27.6 ± 2.7/27.7 ± 2.8	补肾活血方	枸橼酸氯米芬	6	③④⑤⑥⑦⑧	12个月
王子凤[10]	40/40	32.1 ± 0.1/31.8 ± 0.2	补肾活血方	枸橼酸氯米芬	6	①③④⑤⑥⑦⑧	6个月
局艳梅[11]	33/33	27.69 ± 9.77/27.89 ± 9.77	补肾活血中药	枸橼酸氯米芬	6	③④⑥	未提及
徐晓庆[12]	25/25	31.2 ± 1.5/30.9 ± 1.4	补肾活血方	枸橼酸氯米芬	6	①②	未提及
姚艳君[13]	35/35	23~35	补肾活血中药	克罗米芬	1	②③④⑤⑥⑦⑧	未提及
陈卫华[14]	26/26	27.57 ± 4.23/27.34 ± 4.18	补肾促排卵汤	枸橼酸氯米芬	3	①②	未提及
靳庆丰[15]	39/39	31.74 ± 3.65/31.18 ± 3.46	补肾活血中药	枸橼酸氯米芬	6	①②③④⑤⑥⑦⑧	12个月
杨蕾[16]	40/37	27.1 ± 2.3/26.8 ± 2.2	补肾活血中药	枸橼酸氯米芬	1	①	6个月
李荷英[17]	32/32	28.58 ± 2.32/27.92 ± 2.24	补肾活血促卵方	枸橼酸氯米芬	6	①②	12个月
任秀朋[18]	30/30	30.5 ± 3.2/29.8 ± 3.8	补肾活血中药	枸橼酸氯米芬	6	①②③④⑤⑥⑦⑧	12个月
贺亚蕾[19]	52/52	30.15 ± 3.34/30.75 ± 3.50	补肾活血促卵方	克罗米芬	6	①③④⑥	12个月
刘志爽[20]	100/100	28.63 ± 1.39/28.31 ± 1.24	补肾活血中药	克罗米芬	6	③④⑤⑥⑦⑧	6个月
方庆霞[21]	28/28	27.54 ± 3.65/28.24 ± 4.36	补肾促排方	枸橼酸氯米芬	3	①③④⑤⑥	未提及
周娟[22]	55/55	30.4 ± 3.4/29.8 ± 3.8	补肾活血中药	克罗米芬	6	①③④⑤⑥⑦⑧	12个月
金炫廷[23]	30/30	30.97 ± 2.90/30.12 ± 5.46	补肾活血促卵方	克罗米芬	3	①③④⑤⑥⑦⑧	12个月

注：T/C中药组/对照组；① 妊娠率；② 排卵率；③ LH；④ FSH；⑤ T；⑥ E₂；⑦ PRL；⑧ INS。

3.3. 干预措施

中药组使用补肾活血类中药，其具体药物虽然不同但一致性较高，总体以补肾活血为基本大法，以调经促排卵为目的。对照组的干预措施为促排卵药物，其中11项研究应用枸橼酸氯米芬，5项研究应用克罗米芬，疗程为1~6个月经周期(表1、表2)。

Table 2. Composition of “nourishing kidney and activating blood” medications included in the study

表2. 纳入研究的补肾活血类中药组成

文献	中药组成
戴婷婷[8]	赤芍、菟丝子、泽兰、丹参、桑寄生、续断、鸡血藤、枸杞子、益母草、川牛膝、蒲黄、女贞子、当归
张雪美[9]	蒲黄、菟丝子、川续断、当归、枸杞子、丹参、桑寄生、女贞子、川牛膝、泽兰、益母草、赤芍、鸡血藤
王子凤[10]	川续断、当归、菟丝子、桑寄生、女贞子、枸杞子、泽兰、川牛膝、鸡血藤、赤芍、蒲黄、 丹参、益母草
局艳梅[11]	益母草、鸡血藤、丹参、川牛膝、泽兰、赤芍、川续断、桑寄生、枸杞子、菟丝子、蒲黄、 女贞子、当归
徐晓庆[12]	川续断、菟丝子、桑寄生、枸杞子、川牛膝、泽兰、鸡血藤、丹参、益母草、赤芍、当归、 女贞子、蒲黄
姚艳君[13]	鸡血藤、菟丝子、山茱萸、川续断、熟地黄、川牛膝、桑寄生、当归、三棱、莪术、炮山甲
陈卫华[14]	菟丝子、熟地黄、紫石英、女贞子、鸡血藤、益母草、赤芍、川牛膝、香附、当归、陈皮
靳庆丰[15]	川续断、菟丝子、桑寄生、枸杞子、川牛膝、泽兰、鸡血藤、丹参、益母草、赤芍、当归、 女贞子、蒲黄
杨蕾[16]	川牛膝、桑寄生、赤芍、川续断、枸杞子、益母草、鸡血藤、菟丝子、丹参、当归、蒲黄、 泽兰、女贞子
李荷英[17]	山萸肉、生地黄、茯苓、丹参、山药、当归、川芎、陈皮、巴戟天、甘草、炒白术、半夏
任秀朋[18]	丹参、菟丝子、桑寄生、枸杞子、夏枯草、怀牛膝、泽兰、续断、鸡血藤、坤草、女贞子、 蒲黄，痰湿者加半夏、陈皮、苍术、胆南星、茯苓；气滞者，加枳壳、陈皮、砂仁；脾虚者，加党参、白术、山药；肝郁者，加郁金、香附、玫瑰花、柴胡；气滞血瘀者，加三棱、莪术、蒲黄(包煎)、郁金、炮甲；出血症状者，加地榆炭、茜草、贯众炭、白芷等；虚寒者，加肉桂、鹿角霜、仙灵脾；面部痤疮者，加连翘、鬼箭羽、半枝莲、白花蛇舌草；体型肥胖和腰酸乏力症状者，加苏梗、苍木、佩兰、藿香
贺亚蕾[19]	桑寄生、菟丝子、川续断、川牛膝、鸡血藤、丹参、益母草、赤芍、泽兰、枸杞子、当归、 蒲黄、甘草，痰湿者加茯苓、苍术、半夏、胆南星；脾虚者加黄芪、党参、白术、山药；气滞者加枳壳、香附、陈皮；气滞血瘀者加蒲黄、五灵脂、三棱、莪术；虚寒者加鹿角霜、淫羊藿、紫河车
刘志爽[20]	桑寄生、枸杞子、菟丝子、泽兰、川牛膝、川续断、益母草、赤芍、鸡血藤、丹参、女贞子、当归、蒲黄
方庆霞[21]	生地黄、山萸肉、山药、茯苓、丹参、川芎、当归、巴戟天、陈皮、法半夏、炒白术、甘草
周娟[22]	丹参、菟丝子、桑寄生、枸杞子、赤药、川牛膝、泽兰、川续断、鸡血藤、益母草、女贞子、当归、蒲黄，痰湿者加半夏、陈皮、苍术、胆南星、茯苓；气滞者加枳壳、陈皮、香附；脾虚者加党参、白术、山药、黄芪；肝郁者加郁金、香附、丹皮、柴胡；气滞血瘀者加三棱、莪木、蒲黄、五灵脂、穿山甲；出血症状者加侧柏炭、茜草、仙鹤草；虚寒者加紫河车、鹿角霜、 淫羊藿；面部痤疮者加冬瓜皮、鬼箭羽、白花蛇舌草；体型肥胖、腰酸乏力者加苏梗、苍木、佩兰、藿香
金炫廷[23]	菟丝子、桑寄生、川续断、枸杞子、女贞子、鸡血藤、泽兰、蒲黄、当归、川牛膝、益母草、赤芍、丹参

3.4. 质量评价

使用Cochrane偏倚风险评估工具进行文献质量评估(图2)，其中7篇[10] [12] [15] [18] [19] [21] [22]采用随机数字表法，1篇采用摸球法[14]，1篇采用平衡序贯法[11]分组，故判定为偏倚风险“低风险”；其余研究仅提及随机分组而未具体描述随机方法，判定为偏倚风险“不清楚”。16篇RCTs均未报告分配隐藏，评为偏倚风险不确定。16篇RCTs均未报告对受试者以及研究者实施盲法，考虑试验组干预方式为补肾活血类中药，对照组干预方式为氯米芬/克罗米芬，无法对研究者和研究对象实施盲法，评为高偏倚风险。16篇RCTs均未报告结果评估的盲法实施，评为偏倚风险不确定。16篇RCTs的数据完整，评为低偏倚风险；1篇缺失部分基线数据[13]，评为高偏倚风险。16篇RCTs均报告了完整的结局指标数据，评为低偏倚风险。16篇RCTs无法明确是否存在其他偏倚，评为偏倚风险不确定。

Figure 2. Risk of bias summary of the included RCT

图2. 纳入RCT研究的偏倚风险图

4. 结局指标

4.1. 补肾活血类中药对妊娠率的影响

共有12篇RCT报道妊娠率结果，涉及患者891例，中药组447例，对照组444例。鉴于组间无异质性(P = 1.00, I² = 0%)，采用固定效应模型进行效应量合并。Meta分析显示，与对照组相比，中药组可显著提高患者的妊娠率[RR = 2.02, 95% CI (1.72, 2.38), P < 0.000 01] (图3)。

Figure 3. Forest plot of meta-analysis on pregnancy rate of ovulatory disorder infertility with PCOS treated by traditional Chinese medicine group VS control group

图3. 中药组vs对照组对PCOS排卵障碍性不孕妊娠率的meta分析森林图

4.2. 补肾活血类中药对排卵率的影响

共有6篇RCT报道排卵率结果，涉及患者374例，中药组187例，对照组187例。鉴于组间无异质性(P = 0.12, I² = 42%)，采用固定效应模型进行效应量合并。Meta分析显示，中药组与对照组治疗的排卵率差异无统计学意义[RR = 1.09, 95% CI (0.95, 1.25), P = 0.22] (图4)。

Figure 4. Forest plot of meta-analysis on ovulation rate of ovulatory disorder infertility with PCOS treated by traditional Chinese medicine group vs control group

图4. 中药组vs对照组对PCOS排卵障碍性不孕排卵率的meta分析森林图

4.3. 补肾活血类中药对激素的影响

4.3.1. LH

有11篇RCT被纳入LH水平的Meta分析，涉及患者984例，中药组492例，对照组492例。组间异质性较大(P < 0.00001, I² = 97%)，采用随机效应模型进行效应量合并。Meta分析显示，与对照组相比，中药组可显著降低患者LH水平[MD = −5.81, 95% CI (−6.96, −4.65), P < 0.000 01] (图5)。逐一删除每项研究进行敏感性分析，未发现异质性来源，可能与不同研究受试者基本情况差异、研究间用药差异等因素有关。

Figure 5. Forest plot of meta-analysis on LH level of ovulatory disorder infertility with PCOS treated by traditional Chinese medicine group VS control group

图5. 中药组vs对照组对PCOS排卵障碍性不孕LH水平的meta分析森林图

4.3.2. FSH

共有12篇RCT被纳入FSH水平的Meta分析，涉及患者1084例，中药组542例，对照组542例。组间异质性较大(P < 0.00001, I² = 93%)，采用随机效应模型进行效应量合并。Meta分析显示，中药组与对照组治疗的FSH水平差异无统计学意义[MD = −0.20, 95% CI (−1.06, 0.66), P = 0.65] (图6)。

4.3.3. T

共有9篇RCT被纳入T水平的Meta分析，涉及患者814例，中药组407例，对照组407例。组间具有同质性(P = 0.59, I² = 0%)，采用固定效应模型进行效应量合并。Meta分析显示，与对照组相比，中药组可显著降低T水平[MD = −1.40, 95% CI (−1.48, −1.33), P < 0.000 01] (图7)。

Figure 6. Forest plot of meta-analysis on FSH level of ovulatory disorder infertility with PCOS treated by traditional Chinese medicine group VS control group

图6. 中药组vs对照组对PCOS排卵障碍性不孕FSH水平的meta分析森林图

Figure 7. Forest plot of meta-analysis on T level of ovulatory disorder infertility with PCOS treated by traditional Chinese medicine group VS control group

图7. 中药组vs对照组对PCOS排卵障碍性不孕T水平的meta分析森林图

4.3.4. E₂

共有12篇RCT被纳入E₂水平的Meta分析，涉及患者1084例，中药组542例，对照组542例。组间异质性较大(P < 0.00001, I² = 100%)，采用随机效应模型进行效应量合并。Meta分析显示，与对照组相比，中药组可显著升高E₂水平[MD = 18.07, 95% CI (13.82, 22.32), P < 0.00001] (图8)。逐一删除每项研究进行敏感性分析，未发现异质性来源，可能与不同研究受试者基本情况差异、研究间用药差异等因素有关。

Figure 8. Forest plot of meta-analysis on E₂ level of ovulatory disorder infertility with PCOS treated by traditional Chinese medicine group VS control group

图8. 中药组vs对照组对PCOS排卵障碍性不孕E₂水平的meta分析森林图

4.3.5. PRL

共有10篇RCT被纳入PRL水平的Meta分析，涉及患者758例，中药组379例，对照组379例。组间无异质性(P = 0.94, I² = 0%)，采用固定效应模型进行效应量合并。Meta分析显示，与对照组相比，中药组能够显著降低PRL水平[MD = −0.44, 95% CI (−0.47, −0.40), P < 0.00001] (图9)。

Figure 9. Forest plot of meta-analysis on PRL level of ovulatory disorder infertility with PCOS treated by traditional Chinese medicine group vs control group

图9. 中药组vs对照组对PCOS排卵障碍性不孕PRL水平的meta分析森林图

4.3.6. INS

共有10篇RCT被纳入INS水平的Meta分析，涉及患者758例，其中中药组379例，对照组379例。组间异质性较大(P < 0.00001, I² = 87%)，采用随机效应模型进行效应量合并。Meta分析结果显示，与对照组相比，中药组能够显著降低INS水平[MD = −55.76, 95% CI (−64.38, −47.15), P < 0.00001] (图10)。逐一删除每项研究进行敏感性分析，发现删除王子凤[10]的研究后，各研究间无明显异质性(P = 0.79, I² = 0%)，采用固定效应模型进行Meta分析。结果表明中药组降低INS水平作用仍明显优于对照组[MD = −60.47, 95% CI (−64.12, −56.83), P < 0.00001]。

Figure 10. Forest plot of meta-analysis on INS level of ovulatory disorder infertility with PCOS treated by traditional Chinese medicine group VS control group

图10. 中药组vs对照组对PCOS排卵障碍性不孕INS水平的meta分析森林图

4.4. 发表偏倚分析

妊娠率漏斗图显示各研究分布对称性较差(图11(a))，Begg’s检验显示P = 0.024 < 0.05，Egger’s检验显示P = 0.009 < 0.05，提示存在一定的发表偏倚，可能对结论的可靠性和稳定性产生影响。因此，本研究借助Metaninf命令以及试验序贯分析对结论进一步验证。

4.5. Metaninf命令图

Stata软件的Metaninf模块检测各单项研究对合并效应量的影响，逐一排除各研究后，剩余研究的合并效应并未发生显著改变，提示本研究结果稳定性相对较好(图12)。

Figure 11. Funnel plot on pregnancy rate of ovulatory disorder infertility with PCOS treated by traditional Chinese medicine group VS control group

图11. 中药组vs对照组对PCOS排卵障碍性不孕妊娠率的漏斗图

Figure 12. Metaninf command chart of the pregnancy rate

图12. 妊娠率Metaninf命令图

4.6. 试验序贯分析

对12项研究的妊娠率进行TSA分析(图13)，结果显示：累计的Z值(蓝色曲线)穿过传统界值(绿色虚线)，跨过TSA界值(红色曲线)，达到期望信息量(RIS)并获得了肯定的结论，即在妊娠率方面，中药组优于对照组，证据确切。

5. 讨论

本研究遵循Cochrane系统综述指南和PRISMA声明，对16篇RCTs进行Meta分析，评价补肾活血类中药治疗PCOS排卵障碍性不孕的有效性及安全性。结果显示，与对照组相比，中药组在提高患者临床妊娠率，改善生殖激素紊乱、调节胰岛素水平方面更有效。TSA证实妊娠率的相关结果具有稳定性和可靠性。在安全性方面，有2项研究报告了不良反应，且仅有1项研究[10]共3例患者服用补肾活血类中药后出现腰膝酸软、头晕耳鸣、口干咽燥等不良反应。表明补肾活血类中药治疗PCOS排卵障碍性不孕的不良反应较少，具有一定的安全性。

Figure 13. Trial sequential analysis of the pregnancy rate

图13. 妊娠率的试验序贯分析

相对于西医药对症治疗的特点，中医药兼具辨证论治、整体调节等优势，能够发挥多层次、多途径、多靶点的作用，对PCOS排卵障碍性不孕疗效显著[24]。在相关中医证候研究中发现，PCOS多以肾精亏虚、瘀阻胞络主要证型[25]。因此，中医治疗PCOS排卵障碍性不孕的治疗思路多从“肾虚血瘀”论治，以“补肾活血”为主要治则，擅长用菟丝子、桑寄生、川续断、枸杞子、女贞子、鸡血藤、泽兰、蒲黄、当归、川牛膝、益母草、赤芍、丹参，等整体治疗、防微杜渐。其中菟丝子、川续断补肾助阳、益肾养精，女贞子、枸杞子滋补肝肾，与桑寄生同补肝肾，丹参活血通经、祛瘀止痛，祛瘀生新不伤正，与赤芍相配活血散瘀，当归补血活血、调经止痛，鸡血藤活血补血，去瘀生新，与益母草、泽兰、蒲黄相配活血祛瘀调经，且川牛膝还可引血下行，全方共奏补肾活血、调经助孕之功效。徐丽芳[26]等通过Meta分析发现补肾活血中药能提高妊娠率。原博超[27]等发现补肾活血中药能够提高妊娠率，降低LH、T、INS，但不能提高排卵率。相反，梁洁莎[28]、陈静[29]发现补肾活血类中药可以同时提高妊娠率和排卵率。

补肾活血类中药提高PCOS排卵障碍性不孕妊娠率、排卵率的潜在机制尚未阐明，其可能与提高子宫内膜容受性、改善卵巢功能，促进卵泡发育有关。血管内皮生长因子(VEGF)对子宫内膜血管的生成起着重要的调控作用，Ang-1/Tie-2是最重要的血管生长相关因子[30]。严莉[31]等发现补肾活血方处理不孕大鼠能够改善种植窗期子宫内膜组织学特征，提高VEGF、血清胎肝激酶-1(Flk-1)表达，上调子宫组织中血管生成调控因子Ang-1、Tie-2mRNA及蛋白表达水平，说明补肾活血方可能是通过激活Ang/Tie-2信号通路，促进子宫组织血管生成及子宫内膜正常发育，提高子宫内膜容受性，提高胚胎着床率。沉默信息调节因子1 (SIRT1)信号通路在原始卵泡活化和生长中起到重要作用[32]。Pan X [33]等研究证明补肾法能够通过激活SIRT1信号通路改善PCOS卵巢及海马功能，促进卵泡发育和排卵。

补肾活血类中药调节PCOS排卵障碍性不孕激素水平可能与丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)信号通路、环磷酸腺苷(cAMP)、增强子结合蛋白同源蛋白(C/BEBP Homologous Protein, CHOP)有关。MAPK信号通路参与PCOS患者胰岛素抵抗，抑制p38 MAPK信号通路蛋白表达，可以调节生殖激素紊乱和胰岛素抵抗状态[34] [35]。Zhang Q等[36]发现补肾类方剂通过下调PCOS大鼠p38 MAPK的表达，激活胰岛素信号通路，下调INS水平。cAMP大量存在于PCOS女性卵巢颗粒细胞中[37]，cAMP-蛋白激酶A(PKA)信号通路的激活是子宫蜕膜化的先决条件[38]，与PCOS不孕症关系密切。马堃团队发现[39]，补肾法通过激活cAMP-PKA信号通路治疗排卵障碍性不孕，能够上调E₂，下调LH、FSH、PRL。CHOP是内质网应激的标志性蛋白，参与PCOS的发病。Xue等[33]发现补肾类药物可以通过降低CHOP，下调血清T水平。

本研究为临床工作提供了以下指导意义：① 补肾活血类中药对于PCOS排卵障碍性不孕患者具有显著的治疗效果和良好的安全性，可在临床推广使用；② 补肾活血类中药能从多方面改善PCOS排卵障碍性不孕的临床症状，包括增加妊娠概率，同时调节血清E₂、LH、T等生殖激素水平，下调胰岛素抵抗指标INS等；③ 对于PCOS排卵障碍性不孕患者，补肾活血类中药的使用方法和剂量应根据具体情况进行个体化调整，以达到最佳效果，建议选用补肾活血方，药物组成：菟丝子、桑寄生、川续断、枸杞子、女贞子、鸡血藤、泽兰、蒲黄、当归、川牛膝、益母草、赤芍、丹参。连续使用3~6个月经周期，以确保妊娠率的提高。

本研究的局限性：① 尽管检索文献为中文或英文，且地区不限，但纳入文献均为中文，样本量小且单中心完成；② 纳入文献质量偏低，大多在随机序列生成、分配隐藏、受试者和研究者的盲法实施、结果评估的盲法实施等方面存在报告不充分的问题；③ 纳入文献对基线信息报道不充分，各研究间中药干预的用药、剂量、疗程存在一定差异，导致结局指标的异质性较高，可能会影响结论的准确性和稳定性；④ 仅2篇RCTs报告了不良反应，且缺乏后期随访，补肾活血类中药的安全性可能需要进一步的研究和论证。

综上所述，补肾活血类中药可以提高PCOS排卵障碍性不孕患者妊娠率，上调血清E₂，下调血清LH、T、INS、PRL，改善患者内分泌紊乱情况。但纳入文献质量受限，研究结论仍需大样本、多中心、双盲的高质量RCTs提供证据支持。未来进行类似研究，应制定科学严谨的临床研究方案，在试验过程中按照方案正确执行盲法、随机化序列产生、数据处理等步骤，以提高结论的可靠性。

NOTES

^*通讯作者。