1. 引言
慢性心力衰竭是一种由于心脏结构或功能受损、导致心脏无法有效泵血以满足身体代谢需求的慢性心血管疾病。流行病学研究显示，首次诊断为射血分数降低型心力衰竭的患者中，约17%在接下来的18个月内出现心力衰竭恶化，同时这些患者的2年病死率为22.5%，30天再住院率为56% [1]。目前，常规西药治疗慢性心衰包括血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂和纳–葡萄糖共转运蛋白2抑制剂等[2]。这些药物通过不同机制来减轻心脏负荷，扩张血管，但也存在一系列不良反应，如低血压、肾功能损害和电解质紊乱等，并且部分患者可能会对长期服用药物产生耐药性[3]。祖国医学在治疗心力衰竭方面具有悠久的历史和丰富的理论经验，中成药作为其中的一种治疗方法，遵循其辨证论治的特色，针对不同证型的慢性心衰患者，都有缓解症状的作用且疗效显著。现将近年来中成药治疗不同证型慢性心衰患者的诸多现状综述如下。
2. 慢性心衰的辨证分型
慢性心力衰竭的病理特点是本虚标实，虚实夹杂。其中，气虚、阴虚、阳虚为疾病的根本原因，而痰湿、水饮、瘀血为疾病的外在特征。学术界广泛认可将慢性心衰按其发展进程分为早期、中期和晚期。然而，对于不同分期的慢性心衰，中医辨证认识存在一些差异。陆曙教授[4]重视心衰病情对证候的影响，他强调慢性心衰早期以原发疾病为主伴有心气虚的症状；中期心脏结构发生改变，心气虚衰加重；而在晚期，心衰病情复杂多样，虚实夹杂，需要准确判断主次病证，辨析病因。张艳教授等人[5]认为，慢性心衰的早期阶段为气虚血瘀证，当益气活血、强心通脉；中期则多气阴两虚兼有瘀血证，当采用益气养阴、活血通络之法；而晚期则为阳虚水泛证，宜采取温阳利水法。尽管学者们的辨证观点有所不同，但总体上相似，只是从不同角度使辨证更贴合临床诊疗。学者的辨证均与之前慢性心力衰竭中医诊疗专家共识所归纳的三个基本证型相似，即气虚血瘀证、气阴两虚证和阳气亏虚证[6]。
3. 中成药在不同证型中的研究进展
中成药具有剂型稳定、用法简便、药效可控等优异特点，在慢性心衰的治疗领域被广泛应用于口服药和注射剂两个方面。
3.1. 气虚血瘀证
气虚血瘀证患者常有气短、疲乏无力、脉涩等表现，在诊疗过程中常涉及的中成药包括，麝香保心丸、芪参益气滴丸和黄芪注射液等。
麝香保心丸是由麝香、冰片、牛黄、蟾酥、苏合香、人参和肉桂等药物制成，方中麝香温通开窍，活血止痛；冰片、牛黄助麝香开窍；蟾酥、苏合香开窍醒神，辟秽止痛；人参可大补元气，肉桂则温阳散寒，诸药共奏开窍辟秽、活血止痛之功。麝香保心丸能通过抑制心室重构、改善血流动力学指标、抑制炎症因子和扩张冠脉等作用机制，从而有效治疗慢性心力衰竭[7]。卫靖靖等人[8]纳入25项临床研究数据进行Meta分析，发现与单用西药治疗相比，联合使用麝香保心丸治疗能够显著改善患者的左心室射血分数、6分钟步行距离，并降低BNP及高敏C-反应蛋白水平。
芪参益气滴丸是由黄芪、丹参、三七、降香油等组成的复方药物，方中重用黄芪为君以补气升阳、固表利尿，臣以丹参活血祛瘀止痛，三七、降香化瘀止血，四药合用以益气通脉、活血止痛。潘海娥等人[9]发现不同剂量的芪参益气滴丸对气虚血瘀证大鼠的症状缓解程度各异，并且能不同程度的减缓心肌纤维化和心肌细胞损伤，其保护作用可能与抑制NLRP3炎症小体–炎症反应/细胞焦亡信号轴有关，其中高剂量组的效果最为显著。徐燕等人[10]以110例气虚血瘀型慢性心衰患者为研究对象，结果显示中西医结合组的临床疗效优于单纯西医组，并且在随访期间，中西医结合组患者6个月后恶化率及病死率均低于单纯西医组，表明芪参益气滴丸的联合用药可以进一步增强慢性心衰治疗效果，改善患者的心功能指标。
黄芪注射液是通过提取、精制和浓缩黄芪提取物而制成的一种注射剂，其功效有补气养元、养心通脉和健脾利湿等。黄芪的有效成分主要包括黄酮类、皂苷类、多糖类等，这些成分对心血管和神经系统具有保护作用，同时还能调节免疫功能、保护肝脏、降低血糖、和抗肿瘤等[11]。孙东[12]通过比较两组慢性心衰患者治疗后的心室收缩、舒张功能指标，发现黄芪注射液可以通过抑制内分泌的过度激活来阻断心室重构。
3.2. 气阴两虚证
气阴两虚证患者常见的临床表现包括气短、乏力、活动耐力下降、容易出现水肿、心悸和心律失常。临床应用较多的中成药有稳心颗粒、参松养心胶囊和生脉注射液等。
稳心颗粒由党参、黄精、三七、琥珀和甘松五味药组成。其中，党参为君，具有补中益气、安神定悸的作用；黄精为臣，能够补脾气，润心肺，增强了党参益气之功。三七与琥珀同为佐药，能够活血化瘀，宁心定悸。甘松为使，开郁醒脾，理气止痛，使全方补而不滞。这些药物合用共同发挥益气养阴、活血化瘀作用。稳心颗粒保护心肌细胞的作用机制，包括抑制心肌重构、减少纤维化、减轻缺血再灌注损伤、改善电生理和调节自主神经等[13]。邵淑琳等人[14]对气阴两虚型慢性心衰伴室性早搏患者进行观察，研究结果显示，观察组在对照组常规治疗基础上加用稳心颗粒后，临床症状、室性早搏和心衰疗效的总有效率均显著高于对照组，证实了稳心颗粒治疗慢性心力衰竭的有效性和安全性。
参松养心胶囊由人参、麦冬、丹参、五味子、赤芍、桑寄生、黄连、山茱萸、酸枣仁、土鳖虫、甘松和龙骨组成，其中人参、麦冬、五味子三者合而为君，共同发挥大补元气、收敛生津、清心养阴的作用；桑寄生、酸枣仁、山茱萸三药合用则补益中气、养肝血、滋心阴；丹参、赤芍、甘松、土鳖虫为佐，助于活血通脉；龙骨和黄连分别重镇安神和清心安神。诸药相合共同发挥益气养阴，活血通脉，清心安神之效。参松养心胶囊可通过多种途径发挥药理作用，包括抑制离子通道、调节心脏自主神经、增加Na+-K+-ATP酶活性、抑制心肌重构、改善心脏传导功能等[15]。邢祝乔[16]的观察研究结果显示，参松养心胶囊组的总有效率为93.88%，远高于常规组的75.51%，同时在TGF-β1、MDA和CTGF等方面的水平均低于常规组，而SOD水平则高于常规组，表明参松养心胶囊可通过抑制氧化应激和延缓心肌纤维化的方式治疗慢性心衰。
生脉注射液是以人参、麦冬和五味子的高效提取物为基础，按照相应比例配伍而成。其中，人参可大补元气、益肺生津；麦冬则能滋阴润燥，与人参相配，共同发挥气阴双补作用；此外，五味子能够益气生津，敛阴止汗，并防止气津外泻。这些药材联合使用共同发挥益气养阴、复脉固脱的功效。生脉注射液治疗慢性心力衰竭涉及多种机制，包括抑制心室重构、保护血管内皮功能、改善线粒体功能、改善心室复极及降低Q-T离散度等[17]。聂园园[18]在90例的临床研究中发现，观察组的总有率为91.11%，高于对照组的71.11%，两组治疗后组间差异有统计学意义，同时还表明生脉注射液作为辅助治疗心力衰竭的方法，可以显著降低IL-6水平，改善患者的心功能。
3.3. 阳气亏虚证
阳气亏虚患者，通常会出现心悸、疲乏、呼吸困难、舌淡苔白、四肢发凉和尿量减少等症状。治疗时可考虑使用的中成药有芪苈强心胶囊、参附注射液或心脉隆注射液等，临床疗效确切。
芪苈强心胶囊由黄芪、人参、附子、丹参、葶苈子、泽泻、玉竹、桂枝、红花、香加皮、陈皮组成。其中黄芪、附子为君，温补阳气；臣以人参、黄芪益气助阳，通络安神；丹参、红花、泽泻、葶苈子、香加皮，活血利水消肿，陈皮理气，玉竹养心阴，共为佐药；桂枝温阳通络，引药入经为使。诸药共用发挥益气温阳、活血通络、利水消肿等功效。芪苈强心胶囊通过多种机制治疗慢性心衰，包括增强心肌收缩力、降低水钠潴留、抑制神经内分泌的过度激活等；同时它还能通过不同方式抑制心室重构，如抑制心肌纤维化、抑制心肌细胞凋亡、改善心肌能量代谢、抑制炎性因子以及保护血管内皮等[19]。刘欢等[20]人观察了90例慢性心力衰竭患者，两组的左室射血分数、舒张期容积水平均较治疗前均有所改善，但中西医结合组相较于西医组更明显，且两组相比在治疗后的临床疗效和相关指标上的差异都具有统计学意义。
参附注射液源于参附汤，由人参、附子两味药组成。人参可大补元气、生津养血、复脉固脱；附子能补火助阳、回阳救逆。两药相配共同发挥益气固脱、回阳救逆的功效。参附注射液能通过调节免疫系统、线粒体功能、细胞自噬与凋亡等机制，对心肌功能障碍发挥治疗作用[21]。为了探讨参附注射液对射血分数保留型心力衰竭患者心肌微循环的影响，王宇等人进行了一项观察性研究，纳入了205例心功能不全患者；研究结果显示，在治疗一周后，治疗组患者的超声峰值强度、达峰时间以及清除时间的改善更加明显同时与对照组相比，治疗组患者的尿微量白蛋白、IL-1β和TNF-α水平下降程度均更为显著，差异具有统计学意义[22]。
心脉隆注射液是从昆虫蜚蠊体内提取成，包含复合氨基酸、核苷、多肽等多种有效活性成分，具有通阳利水、益气活血等功效。体外实验研究表明，心脉隆注射液能够治疗慢性心衰，其作用机制涉及增加心肌收缩力、扩张冠状动脉和血管、调节神经内分泌以及防治心律失常等[23]。李洁等人[24]的实验表明，生脉隆注射液对于脓毒症小鼠心肌具有保护作用，其保护机制与PGC-1α/UCP2介导的抗炎、抑制氧化应激作用密切相关。陈仪寿[25]在观察80例慢性心衰患者的过程中，发现心脉隆注射液联合常规治疗的总有效率为95%，高于对照组的80.00%，此外治疗组NT-proBNP水平以及生活治疗比较结果均优于对照组，进一步证实了心脉隆注射液联合常规治疗的协同作用。
4. 小结
中成药作为一种传统的治疗方法，在治疗慢性心力衰竭中具有显著效果。相较于常规的西药治疗，中成药治疗心力衰竭有着更为温和的作用，不会对身体造成过大的负担。同时，其价格实惠，安全性高，更适合广大患者使用。然而，目前对于中成药治疗心力衰竭的研究仍需要进一步深入探讨，例如其具体作用机制、信号通路等方面还需更多的大样本、高质量的临床数据的支持。此外中成药种类驳杂，尚未形成治疗疾病的规范用药指南，需要更多的深入研究，以期在临床诊疗中的得到更广泛使用。
NOTES
*通讯作者。