摘要: 据世界卫生组织(WHO)的报告，全球范围内有超过4亿人患有糖尿病，抑郁症也是一种全球性的心理健康问题，影响着数以亿计的人。糖尿病患者中抑郁的患病率可能高于一般人群，而糖尿病足作为糖尿病的严重并发症，其患者可能面临更高的心理压力和抑郁风险。糖尿病足是一种常见且危险的并发症，给患者身体带来严重的健康问题，而且对患者的心理健康也可能产生深远的影响。抑郁症是一种常见的心理健康问题，当患者同时面临糖尿病足的困扰时，这种心理健康问题往往会进一步加剧。因此，本文通过对国内外糖尿病足患者抑郁影响因素的相关研究进行归纳总结，以期为糖尿病足患者抑郁的临床治疗方法及护理措施的制定提供理论依据，从而进一步改善糖尿病足患者的身心健康，提高患者的生活质量。
Abstract:
According to a report by the World Health Organization (WHO), more than 400 million people worldwide suffer from diabetes, and depression is also a global mental health issue affecting billions of individuals. The prevalence of depression among diabetic patients may be higher than that in the general population. As a serious complication of diabetes, patients with diabetic foot may face a higher risk of psychological stress and depression. Diabetic foot is a common and dangerous complication that causes serious health problems for patients and can also have a profound impact on their mental health. Depression is a common mental health condition, and when patients are also struggling with diabetic foot complications, this mental health issue often worsens. Therefore, this article summarizes and reviews relevant studies on the impact factors of depression in diabetic foot patients both domestically and internationally, in order to provide a theoretical basis for the formulation of clinical treatment methods and nursing measures for depression in patients with diabetic foot. This further improves the physical and mental health of diabetic foot patients and enhances their quality of life.
1. 引言
糖尿病足(diabetic foot, DF)指糖尿病病人足部出现感染、溃疡或组织破坏，通常伴有下肢神经病变和(或)周围动脉病变[1]，糖尿病足是糖尿病常见、医疗费用高、致死率高的严重并发症之一[2]。随着糖尿病患病率的持续增高，糖尿病足发病率也在不断上升。这一并发症使患者生活质量急剧下降，同时增加了治疗的复杂性和成本。糖尿病足的全球患病率为6.3% [3]。抑郁症(Major Depressive Disorder, MDD)作为一种严重威胁人类健康的疾病，主要表现在情绪低落、兴趣减退、思维迟缓等[4]，给患者的日常工作和生活带来了严重的困扰，同时也给国家和社会造成了沉重的负担[5]-[7]。由于日常生活的不便、截肢和死亡风险的增加，糖尿病足溃疡患者较无足部相关并发症的糖尿病患者更易产生恐惧、抑郁、沮丧等负性情绪[8]。糖尿病足与抑郁之间存在着复杂的相互关系：抑郁可能加剧糖尿病足的风险，抑郁状态下患者往往缺乏积极的生活态度和行为，容易忽视疾病的管理和治疗；糖尿病足本身的症状和并发症也可能引起抑郁情绪，形成恶性循环。基于此，本综述从糖尿病足患者抑郁的现状、影响因素、应对展开综述，希望可以为糖尿病足患者抑郁的临床工作开展提供理论依据。
2. 糖尿病足抑郁的现状
20世纪90年代，国外研究首次发现合并糖尿病足溃疡(Diabetic foot ulcers, DFUS)的糖尿病患者抑郁情绪增加[9]。Maria Polikandrioti等[10]对196名DFUS患者进行问卷收集，显示分别有13.8%和20.0%的参与者观察到高水平的焦虑和抑郁。江福辉[11]的一项Meta分析显示DFUS患者抑郁的发生率范围为26% (95%置信区间[CI] = 19%至33%)至85% (95%CI = 78%至92%)，系统总结后为47%。Mussa MR等[12]指出大多数糖尿病患者都有抑郁症状，而且治疗方案的依从性、糖尿病视网膜病变、感到愤怒或压力、阳痿和糖尿病足溃疡与抑郁症有关。
在我国，针对DFU患者抑郁情绪的研究报道相对较少。何沁芮等人[1]表明要重视合并糖尿病微血管并发症的糖尿病足患者的心理健康，鼓励其积极面对疾病，采取积极的生活方式，缓解压力，预防并控制抑郁。刘俐君等人[13]表明基于积极心理干预能够缓解糖尿病足病人焦虑、抑郁等症状。黄磊磊等[14]研究表明心理护理可有效减轻患者焦虑、抑郁程度，提升其心理弹性和治疗依从性，改善其生活质量。由于糖尿病足的严重并发症，包括坏死、截肢等，患者常常感到对未来充满不确定性和恐惧。他们担心自己的病情会继续恶化，担心自己会失去独立性和生活质量，这种担忧和恐惧会进一步加重他们的抑郁情绪。张晴晴等人[15]通过对814名大学生研究调查，表明负面评价恐惧可以直接影响抑郁。因此，糖尿病足抑郁的现状是非常严重的。患者不仅要面对身体健康上的挑战，还需要应对心理上的困扰和压力。针对这一问题，除了积极治疗糖尿病本身和其并发症外，还需要给予患者心理支持，帮助他们积极应对疾病，保持乐观的心态，从而提高生活质量和心理健康水平。
3. 糖尿病足抑郁患者的影响因素
3.1. 病程长短
病程越长越会直接影响患者的心理健康状态。朱慧娟等人[16]表示糖尿病足患者心理痛苦的发生与病程长短有关，当病程超过10年以上，心理痛苦评分上升。随着病程的延长，患者可能担心病情恶化、并发症的发生以及未来的健康状况。长期的焦虑情绪可能会影响睡眠质量，进一步加重患者的心理负担。所以我们临床护士应定期评估和监测糖尿病足患者的病情变化，及时发现并处理其出现的并发症。除此之外，临床护士应引导糖尿病足患者养成良好的生活方式，从而缩短病程。例如良好的饮食习惯、充足的睡眠和有效的应对压力方式。
3.2. 疼痛与不适感
糖尿病足患者常常经历足部疼痛、麻木、刺痛等不适感，这可能导致情绪低落和抑郁情绪的加重。朱潇潇等人[17]对110名入院就医的糖尿病足患者进行调查，表明蚁行感、发凉感、疼痛、麻木的糖尿病足患者抑郁发生率较高。长期的疼痛往往会导致患者产生负面情绪，加重抑郁情绪。钟菁等人[18]通过对130例抑郁症患者进行调查，表明痛苦容忍度水平越低的抑郁症患者自杀风险可能越高。因此，我们医疗团队可以根据患者的具体情况适当给予止痛药物，除此之外可以进行物理治疗，例如针灸、敷贴，以此缓解疼痛症状。
3.3. 经济负担
长期的医疗费用、药物费用以及就业机会和经济收入的减少可能会增加患者的经济负担和心理负担，从而导致抑郁情绪的发生。陈凯等人[19]通过调查得出疾病病程越长，患者卧床治疗越长，静养时间越久，治疗费用越高，在一定程度上加重患者的家庭负担，从而使患者心理的压力提升。因此我们可以与患者家属进行沟通，使患者得到家属支持，改善心理负担。除此之外，我们可以向病人介绍社会支持资源，例如水滴筹，慈善机构等，使其获得经济援助。
3.4. 有截肢/趾史或风险
何沁芮等人[1]通过对糖尿病足患者发生抑郁危险因素的Meta分析表明面临可能截肢或已经截肢的患者由于身体完整性的受损以及正常生活的不便造成其心理负担加重。因此，我们要对患者及其家属进行健康教育，如保持足部卫生、定期检查与评估足部情况，以便预防截肢/趾的发生或使其发生率降低。对于已经截肢的患者，我们可以鼓励病人积极参与康复训练、康复理疗等。通过多学科团队成员合作，共同制定针对病人个性化的康复方案，减少截肢/趾史或风险的发生。
3.5. Wagner分级高
李微等人[20]对住院糖尿病96例病人进行调查，表明糖尿病足患者抑郁症的患病率为51.7%，且明显高于糖尿病患者。患者患抑郁的概率与wagner分级成正比。wagner分级越高，患者越容易抑郁。因此，我们要定期对患者的足部进行评估，密切关注患者的足部病变情况，包括溃疡、疼痛、感染等，从而可以及时对症处理，减少足部病变程度进一步恶化。
3.6. 合并糖尿病肾病、合并微血管并发症
何沁芮等人[1]通过对糖尿病足患者发生抑郁危险因素的Meta分析表明合并糖尿病肾病，微血管并发症的糖尿病足患者发生抑郁的风险更高。因此，我们应该多学科合作，定期评估患者病情的变化和疗效，及时针对性调整治疗方案，从而减少并发症的发生。除此之外，我们临床护理人员应该向患者及家属介绍有关糖尿病肾病和微血管并发症的教育健康，提高患者自我管理能力，减少不良预后。
3.7. 腹泻与便秘交替
张玉芝等人[21]通过调查分析当代大学生心理情绪与胃肠功能的关系，表明心理情绪与胃肠功能之间的关系十分密切。便秘与腹泻交替使患者正常生活被严重干扰，自信心也被严重打击，患者的生存质量也呈下降趋势。因此，临床护理人员应采取针对性积极对症治疗，以减轻患者的不适感，痛苦感。我们应及时询问患者胃肠道的症状，针对性给予药物，给予合理的饮食建议，从而改善肠道功能。
4. 糖尿病足抑郁患者的应对措施
4.1. 协同护理干预
王雪梅[22]研究表明协同护理干预对糖尿病足溃疡合并抑郁患者心境障碍及溃疡愈合的影响价值显著。主要包括：1) 健康教育护理：临床护理人员应向患者讲解糖尿病足溃疡合并抑郁的治疗途径以及预期效果，让患者明白心境障碍对溃疡创面愈合的不利影响，从而提高患其重视程度。因此，我们可以通过小讲课，微信平台，小册子等方式向患者及家属讲解糖尿病足的相关知识，包括病因、预防、治疗和康复等方面的知识，通过了解病情，可以减轻患者和家人的焦虑和恐惧感，增强应对疾病的信心。2) 心理护理：临床护理人员应提高精神卫生知识的宣传程度，对患者应给予安慰与鼓励，指导患者放松自己，舒缓压力，帮助患者树立战胜疾病的信心，消除抑郁等心理障碍。因此，我们要定期对患者进行心理健康评估和咨询，善于倾听患者的情感和体验，提供情感支持和安慰，使用认知行为疗法，鼓励其与家人、朋友保持联系，分享情感。3) 饮食护理：临床护理人员指导患者要保持良好的饮食习惯，可以多食用低优质蛋白质、低盐、低脂、高钙、低磷、高钾的食物，定期监测血糖水平，并控制糖类食物的摄入。由于糖尿病足通常是糖尿病长期不良控制导致的结果，因此治疗糖尿病是防止糖尿病足发生和进展的关键。患者应积极控制血糖。4) 病情护理：临床护理人员严格按照无菌操作流程对患者溃疡创面进行清创、换药，并采用VSD敷料进行贴敷，定期观察评估患者溃疡创面愈合情况。因此，我们要定期进行足部检查，发现病变或损伤并及时处理。保持足部清洁，注意足趾甲的修剪，防止刺激和感染。避免使用高温物品，以免足部烧伤。减少足部受压和摩擦。
4.2. 建立慢性DF溃疡治疗的专业团队
张蕾等人[23]研究表明在就医过程中，医生的医疗行为也会成为糖尿病足患者痛苦的来源，因此，从医疗机构的角度，建立慢性DF溃疡治疗的专业团队十分重要；从医疗行政的角度，对有资质的慢性DF溃疡治疗团队进行宣传，引导DF溃疡病人在溃疡初期即进入该机构进行治疗，有利于缓解病人的痛苦。
4.3. 基于PERMA模式的积极心理干预
刘俐君等人[13]研究表明：基于PERMA模式的积极心理干预可以缓解糖尿病足病人的抑郁及焦虑。试验组自入院起接受连续7次(第1次疾病与我 第2次理性与自律 第3次积极情绪 第4次投入 第5次人际关系 第6次意义 第7次成就)基于PERMA模式的积极心理干预，干预方式为病人及其照护者与经过同质化培训的护理研究生以访谈/训练/观影 + 作业的形式进行干预，每次干预时间为30~45 min。
4.4. 人工智能在糖尿病足智能穿戴设备中的应用
王光娅等人[24]通过人工智能在糖尿病足中应用的研究进展表明：人工智能在糖尿病足智能穿戴设备中的应用，可以使医护人员实时掌握患者的疾病进展，提供更精准的医疗服务。患者和医护人员可以不受时间和空间限制，满足疾病自我监测和健康管理的个性化需求，有效预防糖尿病足的发展。
5. 小结
糖尿病足和抑郁之间存在着十分密切的关系。了解并有效地应对这种关系对于改善糖尿病足患者的整体健康至关重要。然而，在临床实践过程中，糖尿病足抑郁是很容易被忽视的健康问题。因此，积极的心理干预和综合治疗，可以帮助糖尿病患者更好地应对心理健康问题，提高其生活质量并减少并发症的风险。
基金项目
陕西省2022年重点研发计划：VR技术结合并发症体验工具在2型糖尿病患者中的应用效果研究(项目编号：2022SF-007)。
NOTES
*通讯作者。