慢性阻塞性肺疾病出院准备度的研究进展

Advances in Readiness for Hospital Discharge in Chronic Obstructive Pulmonary Disease

摘要: 从出院准备度的概念、COPD患者再入院与出院准备度之间的关系、出院准备度评估工具及影响患者出院准备度的因素展开，总结当前针对COPD患者出院准备度的临床实践。为医护人员完善COPD患者的出院准备方案制定提供参考依据。

Abstract: This review discusses the concept of discharge readiness, the relationship between discharge readiness and readmission rates among patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD), assessment tools for discharge readiness, and factors affecting discharge readiness. It summarizes current clinical practices targeted at enhancing discharge readiness for COPD patients. This review serves as a reference for healthcare providers to refine discharge planning for COPD patients.

1. 引言

慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是全球公认的主要呼吸系统慢性疾病，对全球健康负担造成了重大影响，已成为全球第三大致死原因[1]，2019年全球约有3.919亿人受其影响[2]。慢阻肺患者病程较长，且诱因较多，若在出院前未能做好充分准备，治疗后出院后，患者会因缺乏自我管理意识及能力，增加患者的再入院率[3]。因此，开展COPD患者出院前的准备度评估是必要的，能帮助医务人员了解患者及家属的出院准备情况，并据此优化患者出院前的服务方案，帮助减轻患者家庭及社会的负担。本文从出院准备度的概念、COPD患者再入院与出院准备度之间的关系、出院准备度评估工具及影响患者出院准备度的因素展开，总结当前针对COPD患者出院准备度的临床实践。为医护人员完善COPD患者的出院准备方案制定提供参考依据。

2. 出院准备度的概念及发展

1979年，英国学者Fenwick [4]首次提出出院准备度概念，医务人员需要综合评估病人的生理、心理和社会健康状况，以判断病人准备好离开医院、重新融入社会、并继续康复与复建的程度。Titler等认为[5]出院准备度评估是对五个方面的评估：生理稳定性、病人和家属在认知和心理方面实现自我管理(用药、伤口护理、生活方式的调整)的能力、执行自我管理方案的自我效能感、可获得的社会支持、以及可获得的医疗卫生和社区资源。Weiss [6]通过回顾文献总结出成人患者的出院准备度评估涵盖了多个维度，其中包括患者的生理健康稳定性、家庭自我管理的准备和能力、心理因素如应对技巧、可获得的社会支持网络、接收足够指导和信息的可能性，以及进入卫生保健系统和社区资源的途径。

出院准备度与慢性阻塞性肺疾病的关系

Hopkinson等[7]强调COPD管理，尤其是患者急性加重期后的出院准备阶段，是一个复杂过程，包括吸烟戒断、肺康复评估、提供COPD信息、吸入器使用技巧训练和专家随访的综合护理捆绑方案能有效提升患者出院准备度，确保他们回到家庭和社区后维持健康。Perera等[3]的研究发现，虽然大多数患者对出院过程的质量感知较高，但超过10%的患者不了解监测健康状况的警示信号和药物副作用，缺乏清晰的书面计划，这增加了他们出院90天内再入院或急诊就诊的风险。Nygård T指出[8]出院教育、护理协调以及早期干预在预防COPD患者再入院中的重要性。Escarrabil指出[9]为COPD重症患者提供出院后支持，是减少急性发作和预防复发的关键。Fenwick [4]指出，客观准确评估患者的出院准备度对于避免过早出院、降低再入院率和相关并发症至关重要，同时也对减少医疗费用和促进患者康复起着重要作用。张晓娜[10]指出，出院准备不仅关乎患者个人，也需得到医疗团队的协调和支持。良好的出院准备能帮助患者更有效地理解和管理自身疾病状态，以及更好地应对家庭环境中可能遇到的挑战。这一过程需要医疗团队提供综合的教育、技能训练、心理支持和社会资源链接。出院准备服务对降低COPD患者的再入院率、缩短住院时间以及改善症状显示出显著效果。

3. 出院准备度的评估工具

3.1. 出院准备度量表(Readiness for Hospital Discharge Scale, RHDS)

由Weiss等[11]人根据Meleis [12]的过渡理论编制开发、后由Lin等[13]人修订的工具，用以衡量患者的出院准备度。它包括个人状态、适应能力和预期支持三个维度，总分为0到120分，得分越高表示出院准备度越好。通过计算条目得分的平均值，可以划分为低、中、高及极高四个出院准备水平。该量表的Cronbach’s alpha系数为0.89，显示出较高的内部一致性。

3.2. 出院教育质量量表(Quality of Discharge Teaching Scale, QDTS)

同样是Weiss等[14]人开发的工具，经Wang等[15]人翻译和调整，用于评估患者对出院教育的质量感知。它涵盖了出院前所需内容、实际获得的教学内容以及教学技巧和效果三个维度，共24个条目，总分180分，分数越高表示患者对出院指导质量的认可度越高。量表也采用条目得分的平均值来简化结果的解读，分为四个水平以反映教育指导的质量。

3.3. 布莱洛克风险评估筛选(Blaylock Risk Assessment Screen, BRASS)

Blaylock等[16]在1992年开发的一种在患者入院时进行的评估工具，用于评估65岁及以上需要长期住院以及有出院计划需求的病人，包括年龄、居住状况/社会支持、既往住院史/急诊史、主要的疾病诊断、用药情况、认知功能、功能状况、行为方式(如徘徊、激惹等)、移动能力、感觉异常10个条目。潘依琳等[17]人对BRASS量表进行了汉化，并通过研究验证了其在中国内科病房患者中的适用性和有效性。其内部一致性Cronbach’s系数为0.84，评定者间的一致性系数达到了0.97，表明该量表具有良好的信度和一致性。此外，研究发现该评估工具能够显著预测患者的住院天数和后续照护需求，特别是对于年龄超过65岁的内科病房患者，显示出较好的适用性和预测力。

3.4. COPD自我效能量表(The COPD Self-Efficacy Scale, CSEs)

Wong [18]等在2005年专为评估慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者在管理其疾病方面的信心而设计的工具。自我效能是指个体对自己执行某种行为的能力的信念，它在健康行为改变中起着关键作用。CSEs通过一系列问题评估患者对于执行日常活动、管理疾病症状、应对呼吸困难和进行自我管理行为(如规律用药和维持健康生活方式)的信心水平。通过评分系统汇总包括呼吸困难管理、情绪、体力活动、环境/温度、安全行为5个维度，共31个条目，采用1~5分计分法得分，从而得出一个反映患者自我效能整体水平的分数。该量表重测信度为0.88 [19]。

3.5. 出院清单

在2006年，Halasyamani和团队开发的出院清单[20]为老年人出院过渡过程提供了一个重要的标准化工具。这份清单包括了18项关键内容，如住院原因和患者出院时的状况，突出了确定出院沟通要素对于实现出院流程标准化的核心作用。通过为改善患者出院后生活质量搭建准备平台，该清单传达了出院过程需要批判性思维、团队合作和明确目标设定的信息。尽管该清单为出院过程提供了有价值的指导，但其开发中缺少了关于医疗保健服务流程的随机对照试验研究，也未获得行业内广泛认可的“黄金标准”支持。

3.6. COPD评估测试(CAT)

为了便于日常实践中对慢性阻塞性肺疾病(COPD)影响的量化，以促进患者健康状况的评估及患者与医生之间的有效沟通，Jones [21]等在2009年开发了简洁有效的患者自评问卷用以评估COPD病人健康相关生活质量，包括咳嗽、咳痰、在家活动受限等8个条目，每个条目计0~5分，得分越高代表病人健康相关生活质量越差。量表Cronbach’s a系数为0.805 [22]。

马佳楚[23]通过综合研究方法开发了一份COPD患者出院准备评估表，旨在为COPD患者提供个性化的出院准备方案。该评估表包含一级条目3项、二级条目13项及三级条目50项，经过文献分析、质性研究、Meta分析、三轮德尔菲专家咨询、层次分析及临床预试验的构建与验证，显示出高信效度(Cronbach’s α = 0.856)。评估表强调了需求指标、基本信息和筛查指标的重要性，其中，药物指导、症状管理和康复锻炼需求被认为是优先级最高的二级指标。尽管该评估表为COPD患者出院准备提供了重要指导，但研究中未涵盖家属和医务人员视角，也未对出院准备高危人群进行风险层级研究。

4. COPD患者出院准备度的影响因素

4.1. 个人因素

4.1.1. 年龄

研究表明[1] [24] [25]，年龄是影响老年COPD患者出院准备度的一个关键因素，尤其在中国，老年COPD患者的出院准备度和出院指导质量存在改善空间。出院准备度低可能会提高老年患者再入院的风险，强调了对于老年COPD患者，提高出院准备度的重要性。Kaya等[26]的研究进一步支持了这一发现，指出年龄是影响出院准备度的预测因子，且中年COPD患者的出院准备度通常优于老年患者。因此，医护人员应加强对老年患者的健康教育，并利用辅助工具如道具和视频来提高他们的理解力，以改善护理质量和患者结果。

4.1.2. 居所至医院距离

患者住所与医院的距离是影响其出院准备度的关键因素，与Bobay [27]等人的研究结果相一致。居住地离医院越近，患者就医的便利性越高，这种便利性能够提升患者求医的意愿。因此，患者在出院后的应对能力和获得社会支持的可能性会因此增加，进而提高其出院准备度。所以，保障我国卫生资源的广泛覆盖，特别是对边远地区的全面医疗服务覆盖，对增强患者出院后的适应能力、减少并发症的风险具有极其重要的意义。

4.1.3. 文化程度

患者的文化程度对他们理解医疗信息的能力有显著影响，特别是在接受关于如何进行氧疗、呼吸功能锻炼和体育活动等疾病管理教育时[28]。较低的教育水平可能导致患者难以充分理解和接受医护人员提供的医疗照护指导，影响其院外疾病自我管理能力的建立。这种情况可能会减弱患者的院外执行力，不利于其出院后的自我管理水平提高，进而可能导致较低的出院准备度。

4.1.4. 住院次数

频繁住院的患者往往对治疗失去了信心，这种情况影响了他们在院外建立长期、规律的用药习惯及良好生活方式的能力[29]。因此，这类患者在出院时的准备度往往不足，难以有效执行出院后的自我管理计划。

4.1.5. 病程

患者若病程较短，往往对自身疾病的理解和认知不足，难以在短时间内完全接受自己的病情，这影响了他们出院后在用药、进行适量运动等方面的执行力和自我管理能力[30]。因此，这部分患者在出院准备方面表现较弱。

4.1.6. 婚姻状况、居住方式、医疗费用支付方式、家庭经济收入

Heine等[31]的研究表明，患者如果拥有良好的家庭支持，会增强其自信心和安全感，从而提高出院准备度。同时，中年患者与老年患者相比，其出院准备度水平更高；已婚患者比离异或丧偶的患者出院准备度水平高；非独居的患者比独居患者出院准备度水平更高；家庭人均月收入越高的患者，其出院准备度越高；有医疗保险的患者比自费患者出院准备度水平高[25] [32]。较高的经济收入或医疗保险的保障，也使患者更容易接受及时的治疗与护理，进一步促进出院后的恢复。一项关于COPD患者用药依从性的研究发现[33]，吸入器使用挑战、药物费用负担等因素给自我管理带来了困难。经济问题在药物依从性和疾病自我管理上具有显著影响，患者因药物成本问题可能会寻求国外购药、利用医生提供的样品药，或调整用药剂量和频率以节约药物。

4.2. COPD患者出院准备度的影响因素(社会因素)

作为一种需要长期管理的慢性呼吸系统疾病，COPD患者接受到的社会支持程度与其出院准备度之间存在正向关系[32]；社会支持越强，患者对于出院的准备也越充分。COPD的反复加重增加了患者对疾病的不确定感，家庭成员的陪伴和支持能够有效提升患者的安全感，从而增强患者对出院后自我管理的信心COPD患者在出院后面临的挑战包括但不限于医疗自理、药物管理、寻求家庭支持以及处理疾病复发的风险。家庭支持的强度、患者的经济状况、居住条件、文化背景及可获得的社会资源等社会因素，均对患者管理疾病的准备度和能力产生影响。

研究发现[34]，缺乏社会支持和贫困是影响COPD患者出院后准备度的主要因素之一，居住环境的空气质量和环境污染也可能对COPD患者的健康管理产生负面影响。

4.3. COPD患者出院准备度的影响因素(疾病因素)

合并症的种类和数量、需长期规律服药的必要性，以及病程的长短，直接影响患者对自我管理能力的感知，从而影响其出院准备度[35]。一项研究表明[36]，完全遵守治疗方案的COPD患者中，GOLD肺功能分级IV类的患者遵守程度最高，而GOLD肺功能分级I类的患者遵守程度最低。这可能是因为，随着疾病的进展和症状负担的增加，患者可能会感到吸入药物更为必要，从而促进了更好的依从性。

4.4. COPD患者出院准备度的影响因素(医疗团队因素)

通过单变量和多变量线性回归分析的一项调查显示[1]，婚姻状况、入院模式、住院时间、气流严重程度分类、mMRC分类、出院时服用的药物数量、药单上是否有吸入器、家庭氧气治疗模式和出院指导质量是老年慢性阻塞性肺病患者出院准备就绪的独立因素。一项随机试验[37]的结论突出高质量出院指导对提高出院准备度和降低再住院率的重要性。与以下周不畏等研究结果一致[25]，COPD患者的出院准备度与出院指导的质量之间存在正向关联。通过改善出院指导的质量，可以有效提升患者的出院准备度。优质的出院指导通过丰富的教育内容和有效的教学技巧，增强了患者对于疾病知识和自我护理技能的理解与掌握。进而，高水平的出院指导能够增强患者出院后的自我护理能力与信心，从而促进了患者准备出院的整体水平。COPD患者出院指导质量可影响患者的出院准备度。随着平均住院日的缩短，高质量的出院指导显得尤为重要。

5. COPD患者出院准备度的临床实践

目前关于COPD患者出院准备度的研究主要集中在健康教育上，而在这一领域的综合干预研究较为缺乏，多停留在对当前状况的调查分析上。Hopkinson [7]开展的一项研究专注于开发和实施一个专为COPD患者设计的出院护理包。这个护理包结合了国家和国际指南、系统文献综述及多学科团队的建议，包含一系列基于证据的实践措施，如通知呼吸临床护士所有的入院情况、提供戒烟援助、推荐肺康复评估、提供关于COPD的书面信息、教授正确使用吸入器的方法，以及在出院前安排与专家的随访。此外，该项目采用了“计划–执行–研究–行动”方法来增强项目的参与度，并通过出院后的跟踪电话进一步支持患者。这一干预措施显著提高了指南的遵循率，从而表明针对COPD患者的出院准备和随访措施对提高患者遵循医嘱的比例、改善肺康复参与度有积极影响。在针对慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者出院后再入院率的干预措施研究中[8]，Nygård等通过系统综述揭示了现有干预方法在实施过程中的问题及其对患者过渡期的影响。分析2962项研究后，纳入9项研究进行最终分析，指出COPD患者在从医院过渡到家庭或社区时面临诸多困难。因此，强调了设计干预措施时需要便利患者平稳过渡并在出院后提供适当的随访。此外，研究强调个性化干预措施的重要性，特别是在提供患者信息方面。

我国学者白慧敏[38]基于行为变化轮(BCW)理论研究了出院准备干预计划对COPD患者的影响。结果显示，接受干预的患者在出院准备度、出院指导质量以及出院时和出院后的自我效能得分方面均优于未接受干预的对照组。然而，该干预计划并未能显著降低患者的非计划再入院率，这可能与COPD患者出院后短期内再入院的多种影响因素及干预样本数量较少有关。

席明霞等[39]采取院内和院外相结合的延续干预方式，使患者在出院后仍可得到正规、系统的专科指导和治疗，包括研究人员对住院患者进行“一对一”的自我管理培训、出院后，指导患者遵从院外自我管理计划进行生活管理和疾病管理，强调家属参与和协助。患者出院后前3个月每月进行门诊复查，不仅检测肺功能和自我管理执行情况，更鼓励患者树立继续参与自我管理的信心。出院后4个月至1年，对患者进行定期随访，监督患者执行自我管理计划帮助患者解决遇到的问题。使患者主动积极参与院外肺康复训练和疾病的自我管理，改善了肺功能和自我保护行为，有效提高了生活质量。但该研究实施过程中经常会出现因人员较少而不能及时解决患者院外需求的状况，应联合社区医护人员共同参与。

6. 小结

出院准备度对于COPD患者的管理具有至关重要的作用。良好的出院准备不仅能提高患者对疾病自我管理的能力，降低再入院率，还能增强患者的安全感和自信心。尽管当前的研究已经确认了社会支持、经济状况、教育水平以及与医院的距离等因素对COPD患者出院准备度的影响，但还需要进一步的研究来探讨如何通过综合干预措施来改善这些患者的健康状况和生活质量。

7. 启示

未来的研究应集中于开发和评估基于证据的、多方面的干预策略，以提高COPD患者的出院准备度。这包括强化家庭和社会支持系统、提供经济援助、增进患者对疾病的认识以及改善医疗服务的可达性。此外，医疗提供者应重视个性化的出院计划，针对不同患者的特定需要，制定定制化的健康教育和疾病管理方案。

实践中，医护团队应加强与患者及其家庭的沟通，确保他们能够理解和应用出院后的护理指导。同时，医疗机构需要构建一个支持性的环境，使患者能够在出院后获得必要的跟踪服务和资源，以促进其平稳过渡到家庭和社区生活中。

总之，深化对COPD患者出院准备度影响因素的理解，以及开发针对性的干预措施，对于提升患者的健康管理、减少医疗资源的负担以及提高患者生活质量具有重要意义。