1. 引言
肝脓肿(Liver abscess, AL)是消化系统常见的感染性疾病之一，由细菌、真菌、阿米巴虫等致病菌侵入肝脏，引起肝内局限性、化脓性的病变所致[1]，发病率仍维持在(8~22)/100,000，死亡率为7.8%~28.6% [2]。细菌性肝脓肿占比最大，占所有肝脓肿的80% [3]。随着现代医学的进一步发展，抗生素联合超声或CT引导下经皮穿刺引流术已成为该病的主要治疗方法。但随着抗生素耐药、穿刺引流不彻底等问题的出现，单纯的西医治疗已无法达到令人满意的效果[1] [4]，越来越多的临床医师开始使用中西医结合治疗，充分发挥中医药优势，以达到标本兼治、提高临床疗效的目的。现我们将报道1例中西结合医治疗AL的病例，旨在为中西医结合治疗肝脓肿提供新的诊疗思路。
2. 临床资料
李某，男性，49岁，2023年3月22日以右下腹疼痛6天，伴发热3小时为主诉入院。刻下症见：现腹部疼痛消失，暂未发热，大汗淋漓，无头痛身痛，无鼻塞流涕，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无心慌胸闷，自主排气排便，小便正常，舌淡暗，苔黄腻，脉浮滑。入院血常规 + CRP：白细胞：14.08 × 109/L、中性粒细胞数：12.21 × 10 g、中性粒细胞 百分比：86.7%、全血C反应蛋白：236.19 mg/L；生化：丙氨酸氨基转移酶：81 U/L、门冬氨酸氨基转移酶：53 U/L、碱性磷酸酶：138 U/L、谷氨酰基转移酶：130 U/L、总胆汁酸：17.51 mol/L、直接胆红素：10.4 umoL/L；胸部 + 腹部CT：肝右前叶–左内叶近包膜下见团片稍低密度影，较大层面约5.3 × 4.0 cm，性质？占位病变可能，建议结合增强扫描；腹部增强CT示：肝左内叶近包膜下混杂密度影，考虑肝脓肿，请结合临床相关检查；上腹部磁共振：肝左叶内侧段异常信号，考虑感染性病变，肝脓肿可能，必要时增强扫描。中医诊断：肝痈，湿热蕴结证；西医诊断：(1) 肝脓肿；(2) 肝功能异常。
3. 治疗方法
3.1. 西医治疗
1) 用药：抗感染：1) 0.9氯化钠注射液100 ml + 拉氧头孢注射液2 g q12，静脉滴入，30滴/分；2)甲硝唑氯化钠注射液250 ml q8h，静脉滴入，30滴/分；
保肝：0.9氯化钠注射液100 ml + 复方二氯醋酸二异丙胺葡萄糖酸钠156 mg∙qd，静脉滴入，30滴/分；
2) 请肿瘤科介入科会诊，评估在排除手术禁忌症的情况下是否可行肝脓肿穿刺置管引流术。
3.2. 中医治疗
中医中药围绕“清热解毒，化瘀透脓”，选用透脓散合膈下逐瘀汤加减治疗，具体药物如下：
黄芪30克 皂角刺10克 金银花15克 炒牛蒡子10克
白芷15克 穿山甲3克 桃仁10克 牡丹皮10克
赤芍10克 乌药10克 醋延胡索15克 当归15克
五灵脂10克 红花10克 枳壳10克 醋香附10克
剂数：6剂，免煎颗粒；用法：水冲服，1日3次，1次1格
4. 病情转归与愈后
2023年03月24日：患者暂未诉右下腹疼痛，间断发热，体温最高38.7℃，余未见特殊不适，舌淡暗，苔黄腻，脉浮滑；查体未见异常；辅助检查：(2023-03-23)腹部CT：肝右前叶–左内叶近包膜下见团片稍低密度影，较大层面约5.3*4.0 cm，性质？占位病变可能，建议结合增强扫描；(2023-03-23)增强CT示：肝左内叶近包膜下混杂密度影，考虑肝脓肿，请结合临床相关检查；治疗上：针对患者发热，予以复方氯化钠注射液补液、复发巴比妥注射液退热等对症处理；患者于23日在超声技术引导下行肝脓肿穿刺引流术，术后引流液培养呈革兰氏阳性菌，故西医上抗生素调整为替考拉宁注射液抗感染。
2023年03月27日：患者神清，精神可，诉右下腹穿刺引流处偶有疼痛，未再发热，余未见特殊不适，舌淡，苔黄，脉滑；辅助检查：血常规 + 全血C反应蛋白：中性粒细胞数：7.27 × 109/L，中性粒细胞百分比：79.6%，淋巴细胞百分比：12.7%，全血C反应蛋白：75.5 mg/L，肝功 + PCT：白蛋白：37.4 g/L、丙氨酸氨基转移酶：81 U/L、门冬氨酸氨基转移酶：54 U/L、谷氨酰基转移酶：90 U/L、血浆降钙素原：0.14 ng/ml；处理：患者炎性指标下降，故更改抗生素为左氧氟沙星注射液，中医中药遵法守方。30日复查上、下腹部 + 胸部CT提示：1、双肺散在慢性感染；2、双侧胸膜局限性增厚，右侧胸腔少量积液，较前片积液量减少；3、肝左内叶近包膜下稍低密度团块影。
2023年04月1日：患者神清，精神可，诉右下腹穿刺引流处疼痛缓解，未再发热，余未见特殊不适，舌淡，苔黄，脉滑；辅助检查：血常规 + 全血C反应蛋白：白细胞：9.97 × 109/L，中性粒细胞数：7.58 × 109/L，中性粒细胞百分比：76%，全血C反应蛋白：28.62 mg/L，肝功 + PCT：白蛋白：39 g/L、丙氨酸氨基转移酶：144 U/L、门冬氨酸氨基转移酶：50 U/L、谷氨酰基转移酶：112 U/L，处理：患者肝功能指标上升，请感染科会诊后加用异甘草酸镁40 ml ivgtt qd，中医中药守法守方继续治疗。2023-04-05日复查血常规提示：血常规+全血C反应蛋白：白细胞：9.16 × 109/L，中性粒细胞数：6.83 × 109/L，全血C反应蛋白：35.9 mg/L，肝功 + PCT：白蛋白：39.4 g/L、丙氨酸氨基转移酶：119 U/L、门冬氨酸氨基转移酶：47 U/L、谷氨酰基转移酶：105 U/L；2023-04-06日腹部超声提示：肝内低回声区，结合病史考虑肝脓肿术后改变。
2023年04月10日：患者神清，精神可，未诉腹痛，未再发热，舌淡，苔薄黄，脉滑；辅助检查：血常规 + 全血C反应蛋白：全血C反应蛋白：20.46 mg/L，肝功 + PCT：丙氨酸氨基转移酶：90 U/L、谷氨酰基转移酶：120 U/L，血浆降钙素原0.06 ng/ml；复查腹部CT：1) 肝右前叶上段及左内叶病灶考虑肝脓肿，较2023-03-30范围稍缩小，局部密度减低，肝包膜下少许积液，请结合临床。2) 扫及双肺下叶纤维灶，右侧胸膜增厚伴少许积液。患者自诉症状较前明显好转，复查腹部CT提示脓肿范围缩小，病情稳定，予以出院。
出院后患者门诊就诊，后续予以参苓白术散合透脓散加减治疗，健脾益气，解毒透脓，以巩固疗效。2023年4月25日，患者门诊腹部超声结果描述：左肝叶可见一大小约4.3 × 3.1 cm低回声区，结合病史考虑肝脓肿术后改变，中药守法守方予以参苓白术散合透脓散治疗；2023年7月18日于门诊再次行腹部超声检查，结果描述：左内叶未见确切低回声区，肝脓肿术后。期间患者未诉特殊不适。
5. 讨论
本例患者病属中医学“肝痈”的范畴，《灵枢·痈疽》对“痈”有所记载：“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，故热。大热不止，热胜则肉腐，肉腐则为脓。[5]”中医学对该病的病机认识主要为内有蕴热，外感六淫等因素导致湿热疫毒郁结于肝，气滞血瘀，郁而化热，最终血败肉腐，久酿成脓[6]。结合患者舌暗淡，苔黄腻，脉浮滑的舌脉象特点，不难发现湿热瘀毒是此例的病机关键，中医治疗上应清热解毒、活血化瘀排脓。
患者正值脓肿成熟之时，应及时透脓托毒，避免邪毒稽留脏腑。秉承“祛腐引流，防止闭门留寇”的原则，应用超声技术在其导下行肝脓肿穿刺引流术，同时在中医治疗上选用透脓散合膈下逐瘀汤加减治疗。透脓散出自《外科正宗》，适用于肿疡脓肿期，局部已成脓。方中重用黄芪意在补肝气、益肝血，益气托毒，助脓外排，所谓脓液为肝血所化，脓泄则肝气暗耗；当归、川芎入肝经血分，养血调肝、补益肝肾，川芎还作为“血中之气药”，以达祛瘀活血，行气通滞之效，助黄芪利水之效，使湿邪去而有道；皂角刺辛散温通，可疏风化痰、软坚散结；穿山甲发挥贯通经络、消肿排脓之效，二者搭配可溃痈破坚、走窜入络，无处不达，还可辅助黄芪达到软坚溃脓的效果，祛除脉络积，脓陈腐之气[7]，全方各药共之，共奏益气托毒溃脓之效；王清任设立的膈下逐瘀汤主要针对膈以下、脐以上的血瘀证候，组方取活血行气、化瘀止痛之功，加以金银花、牛蒡子清热透邪；桃仁、红花破血逐瘀，通利血脉，二者相须为用；赤芍、牡丹皮清血分伏热，凉血散瘀；五灵脂行气活血、散瘀止痛，再加共有疏肝行气之效的延胡索、香附、乌药、枳壳，畅调气机，肝气疏泄正常，共助肝用；再加用金银花，既善清气血之热毒，又能清宣透邪，为治痈疮之要药；配以牛蒡子、白芷助之，宣于皮毛肌肉之间，使之行而不滞，解毒排脓之力更甚。现代研究表明[8]，清热解毒活血化瘀等中药合用，具有抗细菌、毒素及加速其从体内代谢的速度，有效地阻止或消除脓肿壁的形成，提高治疗疗效。有研究证实，膈下逐瘀汤可改善肝功能、肝脏血流动力学以及肝脏微循环，且效果显著[9]；透脓散通过多靶点调节内环境，从而发挥抑菌杀菌、减轻炎症反应、调节免疫及促进组织修复等作用[10] [11]。综上，全方诸药合用，共奏清热解毒、活血化瘀、托毒透脓、补益气血之功。
患者服用该方后复查炎症指标下降且腹部CT脓肿范围较前缩小，后续在透脓散巩固治疗的基础上，予以参苓白术散健脾益气，顾护脾胃，正所谓“托里则气血壮而脾胃盛，使脓移自排，毒气自解，死肉自溃，新肉自生”[12]。
本案例采用中西医结合治疗AL，各取所长。西医上予以抗生素抗感染、营养支持、退热补液对症施治等治疗，并运用现代医学技术即超声引导下行经皮穿刺置管引流脓液。但考虑到目前虽然经皮肝穿刺引流术联合抗生素治疗已经成为LA的一线治疗措施，能够讯速地给邪毒以出路，减缓病程恶化，具有创伤小、伤害低、恢复快的特点，但其在出现脓肿分隔、脓液黏稠或脓肿内存在大量坏死组织的情况下，常存在因引流不充分导致脓液蓄积加重感染的问题，若不有效治疗其致死率可达5.8%~9.0% [13]。此外，有研究指出[14]，抗生素的应用会延缓脓肿的液化过程，培养脓液时降低细菌检测率，延长抗生素的使用时间和剂量，易产生细菌耐药或二重感染。因此，结合中医辨证施治，促进脓液排出及脓腔的愈合，标本兼治也是无可厚非。该案外治法与内治法并举，应用益气扶正、活血化瘀、清热解毒的组方辅助排脓、控制感染缩短抗生素的使用时间，并且促进后期恢复，这是对中医痈疡治疗“托法”理论的一种继承与创新发扬，也是中西医结合治疗优势互补的体现。