太极拳改善帕金森病患者平衡功能及害怕跌倒心理障碍的研究进展

Research Progress on Tai Chi Improving Balance Function and Fear of Falling Psychological Disorders in Parkinson’s Disease Patients

摘要: 中国老龄化程度逐年加重，帕金森病患病率也逐年增多。目前针对帕金森病的非药物治疗的运动疗法主要有康复训练、常规物理干预、太极拳、舞蹈疗法和跑步机训练等。其中，太极拳是一类侧重身体协调平衡、刚柔相济、动作连贯的体育运动。帕金森病患者的太极拳训练主要以改善平衡功能为主。而平衡力是产生害怕跌倒(Fear of Falling, FOF)关键因素之一，有跌倒史的患者相较于无跌倒史的帕金森病患者更容易产生害怕跌倒的心理。FOF不仅会影响患者的日常生活能力，还可能使患者出现心理上的障碍。文章简要回顾太极拳的起源与在帕金森病中的应用，重点介绍其在帕金森病患者平衡功能和害怕跌倒方面的应用及其疗效。

Abstract: The aging population in China is increasing year by year, and the incidence of Parkinson’s disease is also increasing year by year. At present, non pharmacological exercise therapy for Parkinson’s disease mainly includes rehabilitation training, routine physical intervention, Tai Chi, dance therapy, and treadmill training. Among them, Tai Chi is a type of sports that focuses on body coordination and balance, balance between rigidity and flexibility, and coherent movements. Tai Chi training for Parkinson’s disease patients mainly focuses on improving balance function. Balance is one of the key factors that contribute to the fear of falling (FOF), and patients with a history of falls are more likely to develop a fear of falling compared to Parkinson’s disease patients without a history of falls. FOF not only affects the daily living ability of patients, but may also cause psychological disorders. The article briefly reviews the origin and application of Tai Chi in Parkinson’s disease, with a focus on its application and therapeutic effects in balance function and fear of falling in Parkinson’s disease patients.

1. 引言

帕金森病(Parkinson’s Disease, PD)是中枢神经退行性疾病，临床运动症状主要表现为静止性震颤、肌强直、动作迟缓和姿势平衡障碍等，非运动症状则包括睡眠障碍、自主神经功能障碍、认知和精神障碍等[1] [2]。有研究显示[3]，预计时间到2025年，中国的PD发病人数将增加至38.85万人，死亡人数增加到9.40万人。受各类运动症状与非运动症状的影响，极大程度上降低了PD患者的生活质量，这些因疾病危害导致PD患者的生活质量普遍比健康人群低[4]。此外，跌倒是PD患者致残的高危因素之一，据统计[5]，大约有87%的PD患者在存活的20年间会有至少一次的跌倒经历。新治疗原则为综合治疗、多学科治疗模式和全程管理，然而左旋多巴替代治疗仍然是PD的主要治疗方法，但其疗效随着时间的推移而减弱，且副作用明显。因此，采用联合运动训练作为药物和外科治疗的辅助手段可以很大程度减少PD患者继发的并发症和提高机体功能[6]。运动可以改善PD患者皮质纹状体的可塑性，保护神经元细胞免受脑损伤以及调节神经营养因子、自噬和细胞凋亡[7]。运动还可以改善抑郁情绪，苏国辉[8]研究指出脂肪细胞分泌脂联素与抑郁之间存在相关性，运动促进脂肪细胞分泌脂联素，血液中脂联素水平提高，抑郁症状改善明显。作为中国传统养生运动中具有代表性的肢体活动类运动，太极拳因其具有提高机体感觉系统灵敏度、锻炼下肢骨骼肌肉力量、提高神经肌肉反应的功效，逐渐运用至预防跌倒中[9]。本文通过归纳整理太极拳干预PD患者平衡功能障碍和FOF心理的研究展开综述，以期为PD患者太极拳干预降低其跌倒风险提供参考和借鉴。

2. 太极拳用于帕金森病治疗的概述

2.1. 太极拳的起源

太极拳是中国传统的武术，“太极”一词出现最早可以追溯到先秦时期的文献，随着“太极”文化逐渐成熟，明清时期太极拳逐渐孕育成型[10]。同时期为了满足技击训练的实际需要，练习者吸取了养生术中的“导引行气”之法将其改造为武术中的“内功”，从而使武术成为一种“内外兼修”之术[11]。随着武术与气功的进一步交融发展，促进了武术健身气功理论体系的健全以及推动其在修身健体领域的发展，这体现在太极拳等拳法在技法上强调以意领气，追求技法有序合一[12]。为了更好服务全民健身需求，1956年国家体委组织陆续编创了二十四式太极拳、四十八式太极拳等太极拳，随着二十四式太极拳的编创和推广使太极拳走进大众健身视野，成为太极拳发展史上的一个重要的里程碑[13]。

2.2. 太极拳在帕金森病患者的应用

太极拳作为中国传统的全民健身运动，不仅应用于健身保健领域，而且包括PD在内的许多慢性疾病治疗都得到了广泛的研究[14]。国外一项meta分析[15]综合近40年太极拳应用于临床治疗，研究显示在预防社区老年人跌倒、骨关节炎、帕金森病、COPD康复和提高认知能力太极拳有着明显有益的证据。Nocera JR等[16]通过测量PDQ-39总分和PDQ-39的情绪健康子分数研究认为太极拳训练能改善PD患者生活质量。虞芬等[17]认为，其在提高PD患者运动能力、增强平衡能力以及改善PD患者的生存质量方面均有不同效果。Li G等[18]招募95例早期PD患者，研究发现太极拳训练后脑网络功能增强、炎症降低和能量代谢增强，改善了帕金森病的非运动症状，且在认知和睡眠方面效果显著。而在干预PD患者害怕跌倒方面，有研究者表明[19]，太极拳训练能够显著改善患者机体平衡性，太极拳招式变换间，加强下肢各关节协调合作，提升身体肌力、控制力以及平衡力。由上可见，太极拳在医疗领域应用范围广，且在干预治疗帕金森病某些运动症状与非运动症状中疗效明确、可靠。

3. 太极拳干预的训练方法与效果

3.1. 太极拳干预帕金森病患者平衡功能障碍

出现平衡功能障碍会直接影响PD患者的移动、行走的运动能力，会严重干扰PD患者的日常生活[20]。长期训练太极拳能有助于改善平衡功能障碍。肖慧玲等[21]选定40例PD患者，经改良Hoehn-Yahr分级表诊断为l~2.5级早期PD，进行随机对照研究，对照组予以常规的药物治疗以及运动指导，干预组在对照组的基础上进行持续24周，4次/周，1 h/次的简化24式太极拳。实验研究结果表明，太极拳在一定程度上改善了早期PD患者的平衡能力，增强患者的活动平衡信心。ZhuM等[22]、朱毅等[23]研究者也得出类似的结论。Cheon SM等[24]将36名被试者分为太极拳组、联合拉伸–强化运动组和对照组，太极拳训练采用孙氏太极拳。研究结果显示，相较于其他两组孙氏太极拳能显著提高PD患者的敏捷度与柔韧性，且腿部肌肉得到锻炼，下肢力量增强。Hackney ME等[25]研究显示每周两次的太极拳训练能改善PD患者的步态、平衡和功能活动，提升幸福感。

太极拳的流派众多，各流派之间招式存在一定的差异。治疗神经系统疾病的太极拳风格包括杨式、陈式、孙式和一些未指定风格的太极拳，其中最常用的流派是杨氏太极拳[26]。练习杨氏太极拳能显著提高膝踝屈肌和伸肌的肌肉力量改善柔韧性和活动能力[27]，其招式野马分鬃，发挥胫骨前肌、腓肠肌、股外侧肌、股直肌肌肉间的协调收缩运动的功效，促进下肢关节间的联动，继而启用髋策略、踝策略保证姿势的稳定维持身体平衡[28]。对于太极拳的静态平衡功能的提升效果陈氏太极拳要优于杨氏太极拳，因其招式需要单腿支撑的动作较多且架势相对较低对PD患者的感官器官、中枢神经的刺激大于杨氏太极拳[29]。此外，各流派太极拳都能提高膝踝关节的力量，但陈氏太极拳的伸肌群的爆发力要显著高于24式太极拳[30]。太极拳训练招式变换身体的重心也随之改变[31]。24式简化太极拳训练的左右倒卷肱、左右揽雀尾等招式侧重运用身体重心的转移，锻炼核心肌群、改善轴向肌张力[32]。杨氏太极拳的搂膝拗步使肢关节间的动作更加同步和稳定，加强下肢关节同步合作度，通过频繁调整运动幅度、速度促进髋–膝和膝–踝关节间适应性的关节协调模式的形成，提高下肢协调性减少跌倒风险[33]。

以上研究显示，训练太极拳能增加PD患者的肌肉力量、改善轴向肌张力、提升下肢各关节间的协调性和增加患者运动信心，并且在改善轻中度PD患者的平衡功能有着显著的效果。平衡能力提高，跌倒风险随之降低，PD患者日常活动安全性进一步提升。虽然太极拳经历数百年发展演变出许多出武术风格不一的流派且各流派招式存在一定的差异性，但应用于医疗康复其流派众多的特点引起了许多研究者的关注。尤其是干预平衡功能研究中，进一步细化了各流派招式间的训练优势。

3.2. 太极拳干预帕金森病患者害怕跌倒心理障碍

FOF的产生会导致机体活动受限[34]、生活质量下降[35]、患者感到社会孤立[36]以及增加焦虑程度[37]。一旦出现严重的FOF因该及时采取措施干预，如果放任不管可能因机体活动受限而增加跌倒风险，跌倒风险增加，FOF程度亦加重。太极拳干预平衡运动功能是预防跌倒的有效手段，而且在心理干预方面，研究显示训练太极拳可以降低FOF程度。李博等[19]选取60例符合标准的PD患者，将其随机分为实验组与对照组。实验组接受为期12周的太极拳训练和神经内科的常规护理，对照组给予神经内科常规护理。委托2名专业人员指导PD患者的太极拳训练，训练版本采用简化24式太极拳。干预分为两个阶段，第一阶段学习太极拳，时长2周。第二阶段正常练习，时长10周。训练频率一周4次，每次60分钟，训练期间给予PD患者5~10分钟以供调整状态。研究结果显示太极拳训练可增加PD患者自我决策能力，提高训练积极性，提升其跌倒效能，改善其平衡能力和步态、预防跌倒，降低害怕跌倒的程度。管细红等[38]选定80例Hoehn-Yahr1-2.5期的PD患者，采用随机数字法将符合标准的PD患者随机分为实验组与对照组。实验组给予药物治疗和24周的太极拳训练，给予对照组药物治疗和常规步行。实验结束评估FOF采用修订版MFES量表和问卷调查评估PD患者的跌倒自我效能与是否存在FOF心理。研究结果表明，基础的药物治疗和步行锻炼的不足可以通过太极拳训练加以弥补，不仅能够提高PD患者的跌倒自我效能、增强患者自我管理能力，而且可以降低跌倒存在的风险以及减弱FOF。王进波等[39]研究发现，与单纯的抵抗、拉伸运动相比，太极拳训练在改善PD患者的跌倒效能和平衡功能的效果更具优势。

上述研究说明，多种因素与FOF的发生有关，其中日常生活能力与FOF程度密切相关。日常生活能力越好，害怕跌倒心理程度越低[40]。跌倒史[41]也是PD患者产生FOF的诱因，经历过跌倒的患者在跌倒发生后一年仍然会存在对跌倒的恐惧。但PD患者无论是否存在跌倒史，FOF与PD患者的步态和平衡表现呈负相关[42]，因其平衡、步态姿势不稳增加了跌倒机率，加重FOF心理。抑郁症是FOF一大影响因素，抑郁症的PD患者姿势异常和步态模式的改变会增加跌倒的风险从而加重FOF程度[43]。此外，启动障碍也是PD患者对跌倒产生恐惧影响因素之一，迈步的反应时间长跌倒风险增高，对跌倒的恐惧会对促使其在迈步前调整运动姿势以保证自身安全[44]。选择训练太极拳既能明显改善平衡功能、降低跌倒风险、缓解害怕跌倒心理的效果，作为一种有氧运动又因其运动所需的基础条件、环境相较于伸展运动或多模式运动更安全、有效，能在一定程度上保证PD患者训练时的人身安全降低跌倒发生率。

4. 小结

依据上述研究报道，规律、规范的训练太极拳能够有效提升PD患者的平衡功能以及有利于降低PD患者的害怕跌倒心理。近年来愈发多的研究者认可规范长期的太极拳训练可以改善PD患者平衡能力和运动能力、预防跌倒，也有观点认为太极拳虽然能有效改善平衡功能和降低FOF，但是于干预步态异常、步态启动的效果存在争议。

笔者查阅的文献发现太极拳训练干预实验其训练设计的时间、训练方式以及训练频率尚无统一规范。目前研究者关注点大多集中在太极拳干预PD患者运动症状与非运动症状的有效性，而对于太极拳流派不同是否会对PD患者的身体、心理产生不同影响研究较少或者某流派的某招式于PD患者的平衡功能和FOF是否存在直观的改善效果，尚待进一步研究。

此外综合所查阅的国内外研究发现太极拳干预训练绝大部分以早中期患者为研究对象，极少实验者将晚期患者纳入研究范围，这与严重的机体症状无法参与太极拳训练有关。现有的研究显示早中期PD患者在经历12~24周的干预后能显著改善运动症状与非运动症状、有效提高其生存质量，但少有研究将早期PD患者与中期PD患者甚至是晚期PD患者分开研究进行对比探究不同分期患者在经历一段时间的太极拳训练后症状改善的时间节点。

故笔者认为，未来规范太极拳训练流派、配套的最佳训练时长和训练频率，针对不同疾病分期的PD患者给予科学的、精准的、综合的太极拳训练干预，研究发现更有利于治疗各疾病分期的PD患者平衡功能和害怕跌倒心理的最佳方案以求降低影响PD患者跌倒的这两方面的内源性风险因素。综上所述，太极拳训练在PD患者的非药物治疗方案中可操作性较强、应用面广泛、经济便利、安全，有助于改善早中期PD患者的平衡功能，减少其跌倒风险，值得在临床工作中被推广使用。

NOTES

^*第一作者。

^#通讯作者。