1. 引言
回顾历史，从1950年代的公费医疗时代，到现如今构建的多层次医疗保障体系，我国在医疗保障领域取得了长足进步。基本医保制度的覆盖面逐步扩大，为更多人提供了安全可靠的医疗保障，同时医保基金的筹集与使用效率也有了显著提升，这无疑是我国社会保障体系的一大亮点。然而，在取得显著成就的同时，也必须清醒地意识到，当前我国医疗服务体系正面临着多方面的挑战。人口老龄化趋势不断加剧，随之而来的是医疗需求的持续增长和卫生费用的不断攀升。这些现实问题让“看病难”“看病贵”等问题日益凸显，不仅给患者带来了沉重的经济负担，同时也对医保基金的稳定性和可持续性提出了严峻考验。因此，如何在保障广大民众基本医疗需求的同时，有效管理和控制医保基金的风险，是当前医疗改革面临的重要课题。我们需要进一步深化医疗体制改革，优化医疗资源配置，提升医疗服务质量，确保医保基金的安全与高效使用。只有这样，我们才能构建一个更加完善、更加公平的医疗保障体系，为全体人民提供优质的医疗服务。
上海市作为我国经济最为发达的城市之一，一直走在社会保障体系改革的前沿。自2000年12月起，上海市便率先推行了城镇职工基本医疗保险制度，旨在为广大城镇职工提供坚实的医疗保障。随着改革的不断深入，到了2007年底，上海市又积极响应国务院的号召，依据《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》的指示精神，启动了城乡居民基本医疗保险的统筹制度。这一举措不仅标志着上海市在医保领域的又一次重大创新，同时也让上海市走在了全国医保制度改革的前列。然而，随着改革的推进，医疗保险体系的复杂性和多样性逐渐凸显出来。一方面，医保体系本身涉及面广、利益关系复杂，改革难度大；另一方面，基层医疗机构资源稀缺，难以满足人民群众日益增长的医疗服务需求。这些问题不仅影响了医保制度改革的深入推进，也对整个社会的医疗保障水平构成了制约。在这样的背景下，如何提高医保质量，构建一套科学合理的医保质量评价体系就显得尤为重要。一套科学的医保质量评价体系不仅可以为医保政策的制定和调整提供重要参考，还可以帮助相关部门更好地监管和评估医保制度的运行情况。因此，需要立足上海市的实际情况，深入研究医保制度运行的内在规律和机制，建立一套既符合国际惯例又适应本市特点的医保质量评价体系。这样不仅可以提升上海市医保制度的质量和效率，也可以为其他地区的医保制度改革提供有益的借鉴和参考。
2. 医保质量评价的研究现状分析
2.1. 文献研究现状
在我国，医疗保险制度的持续发展和其后续的深化完善始终是学者们积极探究的重要课题。针对制度的运行及其取得的成效，我国学术界开展了多层次、多角度的研究与评价。李玲学者以昆明市为例，通过运用微观分析模型，深入预测了未来五年社保基金的影响因素，并利用连锁替代法，精准地剖析了影响医保基金收支平衡的关键因素。这一研究不仅为昆明市社保基金的管理提供了有力的决策支持，也为全国其他地区的医保基金管理提供了宝贵的借鉴[1]。李建梅学者和彭佳平学者则从医疗保险基金付费模式这一新颖视角出发，为医疗保险基金的风险管理开辟了新的研究道路。这一独到的见解为深化医疗保险制度的理解、完善医疗保险政策，提供了独特的思路和方法[2]。此外，许红华学者运用回归模型，对城镇职工基本医疗保险基金收支的影响因素进行了深入分析，为优化医保基金管理提供了科学依据[3]。赵文龙学者和郑美雁学者从公平、效率和发展三个方面全面测评了我国职工医保体系，建立起多维度评价体系，为医保制度的完善提供了重要参考[4]。张邹学者结合珠海市全民医保的实施情况，从总体情况、居民基本医疗、重大疾病医疗和医疗救助四个维度出发，构建了一套全面反映医保实施效果及可持续发展能力的评价指标体系。这一研究不仅为珠海市医保工作的优化提供了指导，也为其他地区医保工作的推进提供了有益启示[5]。胡进秋学者则运用德尔菲法和层次分析法，构建了一套针对性强、完整度高、操作性好的医保管理绩效评价指标体系。该体系包含医疗费用、医保患者、医疗管理和学习与发展四个一级指标，以及相应的二级和三级指标，为医院的医保管理工作提供了强有力的支撑[6]。
根据目前的研究文献来看，学者们已经多维度地探讨了医疗保险制度的各个层面，无论宏观还是微观都有涉及。然而，我国在医保质量评价方面尚未建立起一套完整的、科学的体系。各地医保经办机构虽然根据本地情况制定了一些考核评价体系，但遗憾的是，这些体系大多以医疗服务协议条款的形式出现，缺乏科学的权重核定和计算方法，更没有一个统一且明确的评价标准。这样的状况使得医保质量评价无法精准地进行。此外，各级医院在医保质量的自我评价方面也面临着挑战，缺乏一个科学、客观、准确的方法和标准来度量其医保工作的成效。因此，无论是从医保经办机构的角度，还是从医院自身出发，都亟待一套更加细致、更加科学的医保质量评价指标体系。正是在这样的背景下，本文致力于深入研究医保质量评价的前沿形势，基于众多专家学者的研究成果，进一步细化上海市的医保质量评价指标体系，旨在为上海市的医保质量评价工作提供更加科学、更加准确的理论依据，进而推动医保质量的整体提升，为人民群众提供更优质的医疗保障服务。
2.2. 上海市医保制度发展历程
在新中国成立之初，上海市采用的是一套旨在为机关事业单位人员提供公费医疗保障，同时也关注到国有企业和城镇大集体职工的劳保医疗需求的医疗保险制度。这一时期的医疗保险制度，体现了新中国对人民健康和社会福利的高度重视。然而，随着时代的发展和社会的进步，全国医疗保险制度改革的必要性日益凸显。为了更好地适应时代的要求，满足人民群众日益增长的医疗需求，上海市积极响应国家号召，开始了对医疗保险制度改革的深入探索。这场改革旨在建立一个更加公平、可持续的医疗保险体系，为全市人民的健康和福祉保驾护航。在这场改革的大潮中，上海市结合自身实际情况，勇于创新、敢于实践。通过对医疗保险制度的不断优化和完善，上海市逐渐构建起一个符合时代发展需要、具有上海特色的医疗保险制度。这不仅提升了上海市的医疗保障水平，也为全国其他地区的医疗保险制度改革提供了有益的借鉴和参考。
在1993年至1994年间，上海市为了推动医疗领域的健康发展，实施了一系列重要的卫生政策。其中，主要侧重于“控制药品费用”与“控制大型设备配置”，这两大举措旨在降低医疗成本，减轻患者的经济负担，同时避免医疗资源的过度配置和浪费。此外，还实施了“总量控制、结构调整”的策略，通过严格管理医疗资源的总量，优化医疗服务的结构，进一步提升医疗服务的质量和效率[7]。这些政策的实施，不仅提升了上海市的医疗服务水平，也为接下来的医疗保险改革方案创造了有利的外部环境，为医疗保险制度的健全和完善奠定了坚实的基础。
1996年5月，上海市开始从城镇企业职工住院医疗保险入手进行医改。1996~2000年，上海市按照“积极、慎重、稳妥”和“总体设计、分布实施、逐步推进、不断完善”的医保改革原则陆续推出三步改革，直至2000年12月城镇职工基本医疗保险制度出台。这一制度的建立，不仅标志着延续了近50年的传统医疗制度的结束，也预示着一个全新的、适应社会主义市场经济发展需要的医疗保险制度的开始运作。这一转变不仅提升了上海市医疗保障体系的现代化水平，也为全市人民的健康福祉提供了更有力的保障。
2001年1月，上海市在医改道路上迈出了重要的一步，全面实施了城保制度。此后，个保和镇保也相继得到实施，这一系列举措标志着分类型基本医疗保险制度在上海的正式建立。这一制度的实施，为广大职工提供了制度性的保障，确保了他们能够获得基本的医疗服务，充分展现了基本医疗保险制度的社会公平性。与此同时，上海市并未满足于现状，而是持续深化改革，不断完善医保制度。为进一步提升医疗服务的统筹管理能力，上海市实施了住院医疗保险制度改革方案。这一方案将市区范围内城镇职工的门诊和住院医疗全面纳入了社会统筹管理的范畴，实现了医疗资源的优化配置和高效利用。
2007年7月，上海市政府发布了一项重要通知——《上海市城镇居民基本医疗保险试行办法的通知》。这一举措标志着上海正式启动了城镇居民医疗保险的实施工作，迈出了建立健全社会保障体系的关键一步。为确保《试行办法》的顺利实施，一系列配套政策相继出台，旨在为医疗保险制度的运行提供坚实的政策保障。这些政策从多个方面对医疗保险制度进行了细化和完善，确保其能够真正惠及广大市民，为其提供更加全面、优质的医疗保障服务。
3. 上海市医保质量评价指标体系构建及其权重确定
3.1. 评价指标构建原则
为了能更加全面、准确地评估上海市的医保质量状况，建立一套科学合理的评价指标体系显得尤为重要。有效的评价指标体系不仅能够让医保管理者迅速捕捉问题，采取有效的应对措施，更能起到监督、检测、指导决策等多重作用，进而提升医保基金的使用效率，确保上海市的医疗保障体系能够更加安全、稳健地运行。在设计评价指标时，需着重考虑其可比性和代表性。这意味着所选取的指标不仅需要在不同的时间和空间背景下都具备可比性，更要能够深入浅出地反映出医疗保险质量的本质。这样的指标，既要能够横向比较不同地区的医保情况，又要能够纵向考察同一地区医保随时间的变化情况。
至于评价指标体系的设计原则，则遵循以下几点：首先，系统整体性原则。确保指标体系能够全面反映医保质量的各个方面；其次是科学性原则。要求每一个指标都基于科学的理论和方法论；再次，可操作性原则，保证指标数据易于获取和计算，便于实际应用；此外，动态导向性原则，使指标体系能够引导医保工作向更好的方向发展；同时，指标还要与社会经济发展和可持续发展相适应，以确保医保政策与国家宏观战略相契合；最后，简明实用原则，力求用简洁明了的语言描述指标，使其在实际运用中更加方便快捷[8]。
3.2. 层次分析法
层次分析法作为一种多层次权重解析结构分析方法，起源可追溯到20世纪70年代中期，由美国运筹学领域的杰出学者托马斯·塞蒂(T. L. Saaty)正式提出。这种方法的核心思想在于将错综复杂的决策系统进行层次化解构，通过系统地、逐层地比较各种相关因素的重要性，从而为决策提供定量化的依据。层次分析法通过将复杂的决策问题分解为若干个层次和子层次，使得分析人员能够更为清晰地把握各因素之间的关系，从而进行精确的权重分配。这种逐层比较的方式不仅有助于深入理解问题的本质，还能有效地避免决策过程中的主观性和随意性。作为一种实用的分析方法，层次分析法在多个领域都得到了广泛的应用。无论是企业管理、政策制定还是科研决策，层次分析法都能够帮助决策者更加科学、合理地权衡各种因素，制定出更加符合实际情况的决策方案。
首先，在深入分析实际问题的基础上，将有关的各个因素按照不同属性自上而下地分解成若干层次，同一层的诸因素从属于上一层的因素或对上层因素有影响，同时又支配下一层的因素或受到下层因素的作用。最上层为目标层，通常只有1个因素，最下层通常为方案或方案层，中间可以有一个或几个层次，通常为准则层。其次，从第二层开始，用成对比较法和1~9比较尺度构造成对比较矩阵，直至最底层，以计算权向量并进行一致性检验。应用特征根及特征向量计算一致性指标，若通过检验则得出权向量，不然需重新构造比较矩阵。最后，计算组合权向量，由于已经做过一致性检验，无需再次检验。整个过程有序，确保模型准确性。
本文使用专家打分法，采用1~9比较尺度，并使用相对权重来描述不同指标。专家对各项指标两两比较并赋值，选取离差最小的整数或其倒数值作为最终比较值，构建比较矩阵，以此得出各项指标的权重。
3.3. 评价指标选取来源与设计
对医疗保险的评价是世界各国都十分重视的环节，对其进行评价是为了对医疗保险的质量及社会效益、经济效益作出判断，从而为医疗保险的运作与管理提供决策依据。国外评价医疗保险的首要指标是公平性，其次才看其经济效益与影响。如2000年NHS (英国国民医疗保险制度)制定的全民保健制度运行效果评价指标体系，共分6个方面51个终端指标。这六方面分别是：社会健康水平的提高、可及性的公平、适当健康服务的有效供给、效率、病人和家属国民健康服务的经历、医疗服务的健康结果。
本文结合上述国内学者关于医保质量评价体系构建的相关文献及国外全民保健制度运行效果评价指标体系，根据价值原则和我国医疗保险制度改革的目标，以及社会医疗保险发展运行的规律为依据，分析上海市医疗保险基金使用效果，设计构建上海市医疗保险质量评价指标体系中的评价指标。
建立全民医疗保障最根本的目的是实现医疗服务的公平性与可及性，因此对其评价应从公平性与可及性入手，评估其运行效率以及可持续发展性；其次，全民医保能否有效缓解看病贵、看病难的问题，则需要对其实施效果进行评估。再者，全民医保是要解决群众看病负担重的问题，减轻患者家庭的疾病经济负担，防止因病致贫，因此需要站在患者层面评估医保质量。综上，本文将医保质量指标体系按照不同层次将一级指标划分为基金(A1)、医疗机构(A2)和患者(A3) 3个层面。然后通过对一级指标进行分解，确立了9个二级指标。依据SMART原则，将二级指标具体化、量化，形成具有可操作性、可计算的三级指标。最后，将初步确定的指标体系进行整理，根据初拟的指标设计向专家学者进行咨询，并对咨询专家提供的反馈意见和建议进行分析，纳入较为合理的指标，重新进行指标筛选，最终建立较为完整的一套医保质量评价指标体系。
3.4. 层次结构模型建立与判断矩阵构造
本文使用yaahp层次分析软件构建了上海市医保质量评价指标体系的层次结构模型。顶层为目标层，中间层包括第二层和第三层，称为准则层，最底层为第四层，也被称为方案层，具体模型结构见图1。
Figure 1. Hierarchical structure model of medical insurance quality evaluation index system in Shanghai
图1. 上海市医保质量评价指标体系层次结构模型
随后，逐层采用成对比较法和1~9比较尺度，对与上一层各因素有从属关系或影响关系的同级因素进行比较，直至最底层，形成成对比较矩阵。具体取值方法可参照表1。
Table1. Quantification value and meaning of the judgment matrix
表1. 判断矩阵量化值及含义
量化值 |
含义 |
1 |
两个要素同等重要 |
3 |
两个要素相比，一个要素较另一个稍微重要 |
5 |
两个要素相比，一个要素较另一个比较重要 |
7 |
两个要素相比，一个要素较另一个十分重要 |
9 |
两个要素相比，一个要素较另一个绝对重要 |
2, 4, 6, 8 |
上述两相邻判断的中值 |
倒数 |
若因素A与因素B比较判断得3，则因素B与因素A比较判断得1/3 |
最后，将指标评分结果依次导入层次分析软件，并对其进行一致性检验。为避免随机原因而导致的一致性发生偏离的情况，本文计算了检验系数，检验系数CR等于一致性指标CI与随机一致性指标RI之比，CR计算方式为公式(3-1)。其中CI计算方式为公式(3-2)。
CR = RI/CI (3-1)
CI = λmax – n/n – 1 (3-2)
其中CR小于0.1，则认为一致性较好，可通过验证，否则就不具有良好的一致性。CI越趋近于0，则说明一致性程度越高。而随机一致性指标RI和判断矩阵阶数有关，矩阵阶数越高，随机一致性概率越高。随机一致性指标与判断矩阵阶数对应关系见表2。
Table 2. Random consistency index and matrix order reference table
表2. 随机一致性指标与矩阵阶数参照表
矩阵阶数 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
RI |
0 |
0 |
0.58 |
0.90 |
1.12 |
1.24 |
1.32 |
1.41 |
1.45 |
1.49 |
1.51 |
通过计算可得知CI值，参照RI标准值，计算检验系数。该指标体系矩阵中的检验系数值均小于0.1，由此可得该指标体系的判断矩阵的一致性程度很高，可展开计算各层级指标的权重。
3.5. 各级指标体系权重确立
3.5.1. 一级指标权重的确定
通过yaahp软件计算得到一级指标权重，见表3所示。
Table 3. First-level index weights
表3. 一级指标权重
|
一级指标 |
权重 |
上海市医保质量评价指标体系A |
基金层面B1 |
0.2970 |
医疗机构层面B2 |
0.1634 |
患者层面B3 |
0.5396 |
由表3可知，一级指标权重从小到大排序为B3 (0.5396)、B1 (0.2970)、B2 (0.1634)，由此可知学者普遍认为患者层面指标更为重要。
3.5.2. 二级指标权重的确定
通过yaahp软件计算得出的上海市医保质量评价各二级指标的权重反映了它们在评价体系中的相对重要程度，具体结果见表4。
Table 4. Second-level index weights
表4. 二级指标权重
|
一级指标 |
二级指标 |
权重 |
上海市医保质量评价
指标体系A |
基金层面B1 |
医保覆盖面C1 |
0.1671 |
基金效率C2 |
0.4531 |
总额控制C3 |
0.2616 |
经济适用性C4 |
0.1182 |
医疗机构层面B2 |
效果评价C5 |
0.1634 |
费用评价C6 |
0.5396 |
工作效率C7 |
0.2970 |
患者层面B3 |
患者付费C8 |
0.3333 |
患者负担C9 |
0.6667 |
由上表可知，二级指标权重从大到小排序为：C9 (0.6667)、C6 (0.5396)、C2 (0.4531)、C8 (0.3333)、C7 (0.2970)、C3 (0.2616)、C1 (0.1671)、C5 (0.1634)、C4 (0.1182)，其中患者负担的影响程度较高于其他指标。
3.5.3. 三级指标权重的确定
借助yaahp软件，计算到上海市医保质量评价三级指标权重，三级指标权重见表5。
Table 5. Three-level index weights
表5. 三级指标权重
|
一级指标 |
二级指标 |
三级指标 |
权重 |
上海市医保质量
评价指标体系A |
基金层面B1 |
医保覆盖面C1 |
参保人数D1 |
0.0186 |
实际缴费人数D2 |
0.0037 |
医保患者日均统筹基金支付额D3 |
0.0121 |
人均统筹基金D4 |
0.008 |
医疗保险覆盖率D5 |
0.0039 |
参保人数占总人数的比例D6 |
0.0034 |
基金效率C2 |
当期基金结余率D7 |
0.0448 |
累计基金结余率D8 |
0.0897 |
总额控制C3 |
人均发生金额增长率D9 |
0.0106 |
统筹基金支出占医保基金总支出比例D10 |
0.0197 |
统筹基金费用D11 |
0.008 |
个人账户D12 |
0.003 |
基金流向各级医院比例D13 |
0.0059 |
各级医院保险费用支出比例D14 |
0.004 |
医保患者平均住院统筹基金支付额D15 |
0.0265 |
经济适用性C4 |
医疗费用占国民收入比例D16 |
0.0025 |
个人缴费率D17 |
0.0100 |
当期保险基金总额占GDP比例D18 |
0.012 |
统筹基金费用/各级财政拨款比例D19 |
0.0018 |
个人缴纳比例D20 |
0.0067 |
人均筹资额D21 |
0.001 |
基金用于支付门诊费用总金额及比例D22 |
0.004 |
基金用于支付住院费用总金额及比例D23 |
0.0047 |
缴纳基数D24 |
0.003 |
医疗机构层面B2 |
效果评价C5 |
治愈率D25 |
0.0167 |
好转率D26 |
0.0064 |
转诊率D27 |
0.0036 |
上海市医保质量
评价指标体系A |
医疗机构层面B2 |
费用评价C6 |
药品费比重D28 |
0.024 |
每日门诊人次费用D29 |
0.0101 |
每住院床日费用D30 |
0.0053 |
平均住院天数D31 |
0.0053 |
医疗费用占国民收入的比例D32 |
0.0206 |
人均支付医疗费用D33 |
0.0229 |
工作效率C7 |
拒付率D34 |
0.0105 |
门诊刷卡就医率D35 |
0.0043 |
异地转院人数D36 |
0.0061 |
出院人数D37 |
0.0093 |
年人均门诊人次D38 |
0.0037 |
住院人次百分比D39 |
0.0026 |
年人均住院天数D40 |
0.0052 |
平均病床工作日D41 |
0.0026 |
实际病床使用率D42 |
0.002 |
平均每天住院人次D43 |
0.0022 |
患者层面B3 |
患者付费C8 |
自费率D44 |
0.06 |
全额自费比例D45 |
0.1199 |
患者负担C9 |
个人负担比例D46 |
0.1199 |
政策内个人负担率D47 |
0.2398 |
4. 上海市医保质量评价指标分析
本文运用yaahp软件，计算出上海市医保质量评价指标的权重并进行排序，见表6。
Table 6. Weight table of medical insurance quality evaluation index system in Shanghai
表6. 上海市医保质量评价指标体系权重表
一级指标 |
权重 |
排序 |
二级指标 |
权重 |
排序 |
三级指标 |
权重 |
排序 |
基金层面B1 |
0.2970 |
2 |
医保覆盖面C1 |
0.1671 |
7 |
参保人数D1 |
0.0186 |
12 |
实际缴费人数D2 |
0.0037 |
35 |
医保患者日均统筹基金支付额D3 |
0.0121 |
14 |
人均统筹基金D4 |
0.008 |
21 |
医疗保险覆盖率D5 |
0.0039 |
34 |
参保人数占总人数的
比例D6 |
0.0034 |
38 |
基金层面B1 |
0.2970 |
2 |
基金效率C2 |
0.4531 |
3 |
当期基金结余率D7 |
0.0448 |
6 |
累计基金结余率D8 |
0.0897 |
4 |
总额控制C3 |
0.2616 |
6 |
人均发生金额增长率D9 |
0.0106 |
66 |
统筹基金支出占医保基金总支出比例D10 |
0.0197 |
1 |
统筹基金费用D11 |
0.008 |
22 |
个人账户D12 |
0.003 |
39 |
基金流向各级医院比例D13 |
0.0059 |
26 |
各级医院保险费用支出比例D14 |
0.004 |
32 |
医保患者平均住院统筹基金支付额D15 |
0.0265 |
7 |
经济适用性C4 |
0.1182 |
9 |
医疗费用占国民收入 比例D16 |
0.0025 |
43 |
个人缴费率D17 |
0.0100 |
19 |
当期保险基金总额占GDP比例D18 |
0.012 |
15 |
统筹基金费用\各级财政拨款比例D19 |
0.0018 |
46 |
个人缴纳比例D20 |
0.0067 |
23 |
人均筹资额D21 |
0.001 |
47 |
基金用于支付门诊费用总金额及比例D22 |
0.004 |
33 |
基金用于支付住院费用总金额及比例D23 |
0.0047 |
30 |
缴纳基数D24 |
0.003 |
40 |
医疗机构
层面B2 |
0.1634 |
3 |
效果评价C5 |
0.1634 |
8 |
治愈率D25 |
0.0167 |
13 |
好转率D26 |
0.0064 |
24 |
转诊率D27 |
0.0036 |
37 |
费用评价C6 |
0.5396 |
2 |
药品费比重D28 |
0.024 |
8 |
每日门诊人次费用D29 |
0.0101 |
18 |
每住院床日费用D30 |
0.0053 |
27 |
平均住院天数D31 |
0.0053 |
28 |
医疗费用占国民收入的比例D32 |
0.0206 |
10 |
人均支付医疗费用D33 |
0.0229 |
9 |
医疗机构
层面B2 |
0.1634 |
3 |
工作效率C7 |
0.2970 |
5 |
拒付率D34 |
0.0105 |
17 |
门诊刷卡就医率D35 |
0.0043 |
31 |
异地转院人数D36 |
0.0061 |
25 |
出院人数D37 |
0.0093 |
20 |
年人均门诊人次D38 |
0.0037 |
36 |
住院人次百分比D39 |
0.0026 |
41 |
年人均住院天数D40 |
0.0052 |
29 |
平均病床工作日D41 |
0.0026 |
42 |
实际病床使用率D42 |
0.002 |
45 |
平均每天住院人次D43 |
0.0022 |
44 |
患者层面B3 |
0.5396 |
1 |
患者付费C8 |
0.3333 |
4 |
自费率D44 |
0.06 |
5 |
全额自费比例D45 |
0.1199 |
3 |
患者负担C9 |
0.6667 |
1 |
个人负担比例D46 |
0.1199 |
2 |
政策内个人负担率D47 |
0.2398 |
1 |
从权重表中可以看出，在一级指标中，对于评价医保质量而言，患者层面B3的最大权重值为0.5396，显示出专家们普遍认为“患者层面”是最能反映医疗保险质量的重要因素，这也体现了医疗保险高质量发展的人本理念。其次是基金层面B1，这表明医疗保险质量评价不仅关注患者付费和负担，还涉及医保覆盖范围、基金效率、资金总额控制以及经济适用性等方面。因此，需要加强医疗保险宣传力度，扩大医保覆盖范围，并拓宽医保基金筹资途径。医疗机构层面排在最后，这说明相对于前两个指标，医疗机构层面的重要性略低。然而，这并不意味着这个指标不重要。
从二级指标来看，评价基金运行情况时，最重要的指标是患者负担C9，然后依次是费用评价C6、基金效率C2、患者付费C8、工作效率C7、总额控制C3、医保覆盖面C1、效果评价C5、经济适用性C4。通过排名可以看出，二级指标与一级指标是相辅相成的，体现了医疗保险质量评价的核心在于减轻患者的负担、降低患者的费用、提高医疗保险基金的效率、以及帮助患者缓解疾病。
三级指标中，排在前10的指标依次为：政策内个人负担率D47、全额自费比例D45、个人负担比例D46、累计基金结余率D8、自费率D44、当期基金结余率D7、医保患者平均住院统筹基金支付额D3、药品费比重D28、人均支付医疗费用D33、医疗费用占国民收入的比例D32。这些指标细化且具体，突显出患者个人负担水平、基金结余情况、统筹基金支付、药品费用和医疗费用等因素在评价上海市医保质量中的关键性。即使在排名较低的指标中，也并非在医疗保险质量评价中毫无意义，而可能是因为这些指标在医保质量评价中的影响不够显著。
5. 政策优化建议
5.1. 优化自费医疗保障，多种支付模式结合
在构建合理的医疗支付体系时，我们应首先坚持公平与公正的原则，对医院的协议目标进行详尽的评估。评估中需充分考虑不同费用区间的合理性，不同诊疗项目的特殊性，以及不同年龄层次病人的承受能力，从而制定出恰当的病人自付比例。这样的比例应当既能保证医院的正常运营，又能减轻患者的经济负担。其次，我们需要改变过去那种“以收定支”的按事付费模式。这种模式虽然简单直接，但往往导致了医疗费用的不合理上涨。为此，我们应积极引入“超额分摊，结余自负”的付费机制，以此激励医院更有效地利用医疗资源，提高医疗服务的效率和质量。同时，我们还应积极探索并推进按病种支付、按人头支付以及总额预付等多种支付方式，使这些模式在医疗服务体系中发挥协同作用。通过将多种支付模式有机结合，我们可以有效地控制医疗费用的上涨势头，进而降低医保病人的医疗费用负担。这不仅有助于提升医疗服务的可及性和可负担性，更能为构建更加健康、可持续的医疗保障体系奠定坚实基础。
5.2. 构建医保多方筹措机制，充分激发医保基金活力
首先必须构建一个科学有效的医疗保险筹措机制。这就需要从多方面着手，比如通过实施减税政策，激励企业提高其职工医疗保险的缴费比例。这样的措施既能够保障职工的医疗权益，又能为医疗保险基金提供更多的资金来源，从而确保医疗保险的稳健运行。其次，政府需要积极引导社会力量的参与，通过鼓励和促进社会公益捐赠，来为医疗保险基金筹集更多的资金。这包括从福彩公益金中划拨一定比例的福利基金，或者从高额消费税中抽取部分资金。通过这种方式，我们可以有效地将社会上闲置的资金集中起来，为医疗保险基金注入更多活力，确保它的稳定运营。最后，我们应该充分利用资本市场的作用，来实现医疗保险基金的保值和增值。以上海市目前实施的“半基金累积制”为例，这种机制结合了“个人账户”与“社会统筹”的特点。为了降低“个人账户基金”的贬值风险，我们需要对其进行有针对性的投资。通过精心选择投资项目和策略，我们可以有效提高基金的收益率，从而为医疗保险提供更加坚实的经济基础。总的来说，构建合理的医疗保险筹措机制，需要政府、企业和社会各界的共同努力。通过减税激励、公益捐赠和资本市场运作等多种方式，我们可以为医疗保险基金筹集更多的资金，确保其稳健、可持续的发展，更好地保障人民的健康权益。
5.3. 坚定“零加成”制度，积极探索新型合作关系
首先，上海市应当坚定推行“零加成”制度，循序渐进地实现医药分离，以此来从根本上抑制医生的过度处方等受利益驱动的行为。此项制度的实施，不仅有助于规范医生的职业行为，更能为患者带来实实在在的减负效应。在此基础上，还需进一步深化合理用药制度的改革，特别是对于高价格药品和高值医用耗材，必须采取严格的限价措施，确保医药费用的合理性和透明度。然而，仅仅依靠药品和医用耗材的降价，以及提高医疗服务价格等举措是远远不够的。上海市更应主动探索并建立职工医疗保险与医疗机构之间的新型合作关系。这种合作关系的建立，需要双方以科学的态度、合理的契约为基础，共同构建一种既高效又共赢的协作模式。通过这样的协作，可以有效优化医疗资源配置，提升医疗服务的质量和效率，为患者带来更加优质和便捷的医疗服务体验。综上所述，上海市在医疗改革方面需要综合运用多种手段，从制度到实践层面全面推进，才能真正实现医药费用的合理控制，保障广大患者的合法权益，推动医疗行业的健康发展。
5.4. 健全专门老年健康保障体系，推动“医养结合”新模式
为了应对日益加剧的人口老龄化现象所带来的医保统筹基金压力，建立健全专门的老年健康保障体系显得至关重要。首先，我们需要积极推动社会养老事业的全面发展。其中，重要的是鼓励参保人群，特别是老年人，优先选择就近的社区医疗机构进行日常诊疗。针对重病、大病的情况，应实施科学的分级转诊制度，确保老年人在得到及时有效治疗的同时，减轻医保基金的压力。此外，社区也应加强健康宣传工作，普及健康知识，为每个老年人建立详细的健康档案，并加大预防保健力度，通过科学的生活方式减少疾病的发生。同时，我们应加强对合理就医理念的传播，使老年人了解并接受按需就医的理念，从而有助于遏制医疗费用不断上涨的趋势。其次，我们还需积极推动“医养一体”的新型养老模式。这意味着我们应鼓励养老机构和医疗机构携手合作，共同创办集医疗和养老于一体的服务机构。这样的模式能够极大地简化老年人的就医流程，让他们能够在熟悉的环境中接受专业的医疗和养老服务，从而更好地维护健康。同时，这种模式下，我们也能更有效地管理老年群体的医保统筹资金，确保其使用的合理性和高效性。通过以上的措施，我们不仅能够有效应对人口老龄化对医保统筹基金带来的挑战，还能够为老年人提供更加全面、专业的健康保障，使他们在晚年能够过上更加安心、健康的生活。
6. 结束语
随着医疗保险制度保障范畴的日渐扩大与待遇政策的持续优化，医疗服务利用率显著提升，参保人员所享受的待遇水平在相对比例中显著增强。然而，上海市医保改革仍面临着医疗费用增速过快、患者个人负担较重的重大挑战。对此，政府有必要建立一套科学合理的医保质量评价体系，以便对医院进行精准考核，从而规范医院行为，提升服务质量。同时，通过制定一系列完善医保政策制度的措施，可以进一步强化医保质量提升的力度。这些举措不仅有助于解决当前的问题，也将为医保系统的长远健康发展奠定坚实基础。政府还需加强监管，确保政策的有效执行，让群众在享受医保待遇的同时，切实减轻经济负担，实现医保制度的公平、高效、可持续。唯有不断扩大上海市医疗保险的覆盖范围和保障水平，持续提升医保质量，有效减轻民众的经济负担，方能确保医院充分发挥其应有的作用。