超声内镜引导细针穿刺抽吸术(EUS-FNA)在胰腺占位性病变中的诊断价值研究进展

Research Progress on the Diagnostic Value of Endoscopic Ultrasound-Guided Fine Needle Aspiration (EUS-FNA) in Pancreatic Space-Occupying Lesions

摘要: 胰腺占位性病变是常见的胰腺疾病，其中以胰腺癌最为常见。胰腺癌起病隐匿，早期缺乏典型的临床表现，大部分患者就诊时已失去了手术机会，只10%~20%的患者可以行手术切除，且5年生存率较低。因此，对胰腺微小占位的定性诊断尤为重要。胰腺是后腹膜脏器，位置较深，传统的B超、CT、MRI等影像学检查常由于受到腹壁脂肪及肠道气体的干扰，对胰腺的良恶性诊断敏感度低、特异度差。超声内镜可以清晰地显示病灶图像。超声内镜引导细针穿刺抽吸术(Endoscopic Ultraonography-Guided Fine-Needle Aspiration, EUS-FNA)可以将抽得的病变组织液和组织条送检做病理、生化和免疫学分析，为胰腺占位性病变的定性诊断提供重要的帮助。本文主要通过查阅近年来发表的文献分析近年来超声内镜引导细针穿刺抽吸术(EUS-FNA)在胰腺占位性病变中的诊断中的应用价值。

Abstract: Space occupying lesions of pancreas are common pancreatic diseases, among which pancreatic cancer is the most common. Pancreatic cancer has an insidious onset and lacks typical clinical manifestations in the early stage. Most patients have lost the opportunity for surgery at the time of treatment, and only 10% to 20% of patients can be surgically resected, and the 5-year survival rate is low. Therefore, the qualitative diagnosis of pancreatic microoccupation is particularly important. The pancreas is a posterior peritoneal organ with a deep location. Traditional B-ultrasound, CT, MRI and other imaging examinations are often interfered by abdominal fat and intestinal gas, so they have low sensitivity and poor specificity for the diagnosis of benign and malignant pancreas. Endoscopic ultrasound can clearly display the lesion image. Endoscopic ultraonography guided fine-needle aspiration (EUS-FNA) can aspiration pathological tissue fluid and tissue strips for pathological, biochemical, and immunological analysis. It provides important help for the qualitative diagnosis of pancreatic space occupying lesions. In this paper, the application value of endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration (EUS-FNA) in the diagnosis of pancreatic space occupying lesions was analyzed by reviewing the literature published in recent years.

1. EUS在早期诊断胰腺占位性病变中的作用

胰腺占位性病变按形态可分为囊性、囊实性、实性三类，按肿瘤的组织学来源或相关诱发因素可分为先天性、炎性、肿瘤性或异位组织，临床上又以炎性占位和肿瘤性占位较为多见，炎性占位包括胰腺结核、肿块型自身免疫性胰腺炎、肿块型慢性胰腺炎，肿瘤性占位包括外分泌肿瘤、内分泌肿瘤以及转移性肿瘤[1]。胰腺占位可分为良性肿瘤(浆液性囊腺瘤、腺泡细胞囊性瘤等)，癌前病变(导管内乳头状瘤)以及恶性肿瘤(导管腺癌、腺泡细胞癌等)。近年来，胰腺肿瘤在世界范围内的发病率呈现持续上升趋势，尤其是胰腺癌，该病侵袭性强，预后极差[2] [4]，全球总体发病率和死亡率逐年上升，2020年胰腺癌预计死亡病例数(约46.6万)几乎与新发病例数(约49.6万)相同[5]，预计在2030年将成为恶性肿瘤的第二大杀手[2] [6]。近30年来胰腺癌患者总体生存率无明显改善，5年生存率仅为1%~4%，在中国恶性肿瘤患者死亡率中胰腺癌位居第3位[6]。目前胰腺癌仍无特效治疗药物，放疗及化疗等治疗效果有限，效果最确切的治疗方式为早期手术完整切除肿瘤，在肿瘤直径 < 1 cm时，术后5年的生存率约为100%；肿瘤直径 ≤ 2 cm时，术后5年的生存率约为20%~30%；肿瘤直径 ≥ 3 cm时，术后5年的生存率约为0% [7]。胰腺癌早期易出现远处转移，有文献报道，当肿瘤直径 ≥ 2 cm时，就可能已发生局部侵袭或血行转移[8] [9]。因此，早期发现微小胰腺癌尤为重要。但是由于胰腺位于腹膜后的特殊解剖位置，其早期症状通常并不典型，大多数患者发现时已经到了胰腺肿瘤的中晚期，基本已经失去手术机会，只有15%~20%的患者在诊断时符合手术条件[10]，不仅可选择的其他特异性的治疗方式受限，效果也不理想，生活质量差，生存率极低。

虽然CT、MRI等技术对胰腺占位性病变的检出率不断提高，但其对于其良恶性的判断以及在胰腺微小占位诊断上仍存在较大的困难。早期诊断明确可能使生存率提高至40% [6]，所以胰腺占位性病变的早期定性诊断对于临床处理方式的选择以及预后都起着至关重要的作用。超声内镜(Endoscopic Ultrasonography, EUS)是在内镜技术协助下将微型超声探头深入到消化道管腔近距离扫查消化道及邻近脏器并实时传回高分辨率超声图像的一类技术，相较于传统超声EUS可除外消化道气体或骨及肌肉干扰的优势。是目前诊断及鉴别诊断胰腺肿瘤最敏感的检查手段。对于一些体积较小、一般检查手段难以检出的胰腺小肿瘤，EUS的优势更加明显。EUS技术凭借其特有的优势，可检出直径 ≤ 5 mm的异常胰腺回声信号[8] [11]。而研究显示对于直径 ≤ 10 mm的胰腺肿瘤，EUS的检查敏感度超过80%，明显高于腹部超声(17%~70%)、CT (33%~75%)和正电子发射断层扫描(Positron Emission Tomography, PET) (50%) [4] [12]。

2. 超声内镜引导细针穿刺抽吸术(EUS-FNA)获取病理组织检查

尽管超声内镜在胰腺占位性病变的诊断准确率高于B超和CT，但是组织病理学的诊断无疑是最准确的。术前对胰腺肿块的穿刺活检是确诊的最好手段，B超、CT、超声内镜均能引导穿刺针进行活检术。但由于皮下脂肪、肠腔空气或腹水等影响，B超或CT引导下胰腺占位性病变穿刺的成功率仅为20%~50% [7]，对胰腺的良恶性诊断敏感度低、特异度差[13]。随着超声内镜(EUS)的发展，出现了超声内镜引导下细针抽吸活检术(EUS-FNA)，其是EUS与细针穿刺活检相结合的一种技术，通过高频探头获得清晰的胰腺影像，并应用细针穿刺抽吸获取病变标本，对其作出细胞学及病理学诊断，以提高胰腺肿瘤诊断水平[14]。EUS-FNA在研究和实践中不断完善和进步，已成为临床上获取胰腺组织标本最常用的手段之一，其在胰腺肿瘤的早期检测、术前评估及病理诊断等方面发挥了重要作用。EUS-FNA最大的优点是其是一项安全、准确地采样病变并行病理诊断的技术[1] [15]。在胰腺病变患者进行EUS-FNA进行细胞学或病理学检查，对于胰腺癌具有较高的敏感性和准确性，为胰腺病变性质诊断提供了全新的思路。据报道，行EUS-FNA诊断胰腺占位的敏感度为85%~93%，准确率为82%~95% [6] [16] [17]。

3. 超声内镜引导细针穿刺抽吸术(EUS-FNA)与分子生物学

EUS-FNA除能观察形态学外还可做细胞学分析，且EUS下细针穿刺可以鉴别胰腺肿瘤的组织学，这对于肿瘤的诊断和治疗具有重要意义[18]。随着分子生物学的发展，其分子标志物的筛查为EUS-FNA开辟了新途径，细针穿刺联合基因检测K-ras其诊断灵敏度、特异度、阳性预测值均高于单一细胞学检测[18] [19]。在EUS-FNA取材基础上开展的基因检测、分子鉴定与单细胞测序等技术成为肿瘤分子分型和个体化治疗的重要手段和依据[14]。但EUS下细针穿刺操作过程由于操作者操作习惯和技术水平的差异如穿刺是否负压、是否使用针芯、进针快慢、进针角度，通过细针穿刺取得组织的量少，对病理科依赖性强及医院之间医疗仪器的不同等，使得EUS下细针穿刺对胰腺癌诊断的敏感度、特异度及准确率差异较大。

4. 超声内镜引导细针穿刺抽吸术安全性评估

EUS-FNA作为有创检查，无法避免有出现严重并发症的可能，其中最严重的并发症是消化道穿孔，发生率为0%~0.4% [20]，同时也可能出现出血、胰腺炎及感染等并发症，但整体发生率较低，为2%~5%，通常通过保守治疗可以缓解[8]。还有些较罕见的并发症，如：胰腺穿刺引起的气腹和胰瘘、针道种植转移等[14]。国内长海医院开展的一项系统性回顾分析纳入了51篇研究共10,941例行EUS-FNA的患者，结果显示EUS-FNA的总并发症发生率为0.98%，EUS-FNA操作相关的死亡率为0.02% [14] [21]。最近发表的另一篇Meta分析纳人了51篇研究共5330例行超声内镜引导细针穿刺活检术(EUS-FNB)的患者，结果显示EUS-FNB总并发症发生率为0.59% [14] [22]。由此可见，EUS-FNA/B是一种相对安全的检查，其并发症发生率较低。

5. 总结与展望

近年来，超声内镜在消化系疾病的诊断及治疗方面发挥了越来越重要的作用，对于胰腺疾病而言，EUS的应用逐渐从单纯协助诊断发展至介入治疗的重要手段。EUS-FNA可以获取病变组织进行病理诊断，对胰腺占位性病变诊断有极高的敏感度和特异度，并且可以通过基因测序等新技术，将胰腺癌诊断带入个性化治疗新时代。相信EUS及其相关技术不断发展完善，能够为胰腺癌的诊断提供更大帮助。且EUS-FNA对胰腺占位性病变的早期诊断价值较高，且安全性好，值得推广。