1. 引言
银屑病是一种慢性炎症性皮肤疾病，具有一系列的临床表现和分型，包括寻常型、关节型、红皮病型和脓疱型，每种类型的表现和治疗策略均有所不同[1]。寻常型银屑病最常见，特征是皮肤上出现鳞屑性红斑，这些皮损的边界清晰，表面覆盖有厚层银白色鳞屑。关节型银屑病除皮肤表现外，还涉及关节炎症，表现为关节肿胀、疼痛和活动受限[1]。红皮病型银屑病表现为全身皮肤的剧烈红润、肿胀，并伴有严重的脱屑，可能出现全身性症状如发热、低蛋白血症和电解质紊乱[2]。脓疱型银屑病分为泛发性和局限性，特征是皮肤上出现无菌性小脓疱，泛发性脓疱型起病急，可能从寻常型转化而来。局部治疗包括局部应用的药膏或乳膏，如糖皮质激素、维生素D类似物等。系统治疗使用口服或注射药物，如甲氨蝶呤、环孢素等，对于严重或难治性银屑病效果显著[3]。生物制剂治疗针对特定的免疫介质，如抗TNFα治疗，可显著改善症状并减少副作用。光疗法包括紫外线照射(UVB)或PUVA治疗，适用于广泛的皮损或响应其他治疗不佳的情况。中医治疗利用中草药和其他传统方法，根据患者体质和症状进行个性化治疗。此外，治疗银屑病的目标不仅是缓解皮肤症状，也包括改善患者的整体生活质量和心理健康。由于银屑病往往具有季节性的症状波动(冬季加重，夏季缓解)，患者的日常护理和季节性治疗调整也非常重要。
2. 局部药物治疗
2.1. 银屑病常用外用药物
2.1.1. 蒽林类药物
代表药物地蒽酚软膏。地蒽酚是一种蒽衍生物，是一种自由基可产生线粒体毒素，线粒体毒素可诱导角质细胞发生细胞凋亡，可用于治疗寻常型斑块状银屑病，对进展期脓疱型银屑病禁用。常见的使用方法有浓度递增疗法、短程接触疗法及联合疗法。主要的不良反应有两类，针对皮肤及皮下组织，可表现为皮肤刺激、发红、灼热、瘙痒；针对结缔组织可表现为指甲染色，可染为红褐色，并使衣物染黄[4]。由于皮肤敏感性的个体差异，应密切监测刺激性并小心提高治疗进程。少数患者对地蒽酚高度敏感，甚至在浓度低至0.0005%时也会引起接触性皮炎[4]。故宜小面积开始。避免与眼睛接触，接触眼睛后能发生严重结膜炎、角膜炎或角膜浑浊。治疗结束后，地蒽酚所造成的皮肤染色可外用水杨酸软膏，在2~3周内即可去除[4]。
2.1.2. 焦油制剂
代表药物煤焦油洗剂。煤焦油是煤炭干馏时生成的，具有刺激性。其作用机制是抑制表皮细胞DNA合成和异常的皮脂分泌，具有杀菌、消炎和止痒作用。适用于头部银屑病，外用洗头时，将适量煤焦油洗剂倒在温水淋湿的头发上，轻轻搓揉，并按摩片刻，待泡沫丰富后，让洗剂在头发上保留5分钟，然后彻底用水冲净，隔日一次或每周两次，避免接触眼睛，用药后至少24小时避免阳光暴露[4]。常见不良反应为毛囊炎。对于先前使用时无效、活动性或发炎的银屑病、红皮病和全身性脓疱性银屑病患者禁用。
2.1.3. 皮质类固醇药物
皮质类固醇药物是一类广泛使用的药物，它们具有抗炎、抗过敏和免疫抑制的作用。这些药物是由肾上腺皮质分泌的激素的合成衍生物，代表药物糖皮质激素。通过减少炎症和抑制免疫系统的活动来缓解皮肤上的红斑、鳞屑和瘙痒。外用皮质类固醇激素有多种剂型，如乳膏、软膏、洗剂或泡沫。乳膏适用于潮湿或渗出性病变，软膏则更适合干燥、硬化或厚重的斑块。根据病变的部位和严重程度，需使用不同强度的外用皮质类固醇激素。敏感区域如面部、颈部、褶皱处、外生殖器通常使用低强度产品，如氢化可的松、醋酸氢化可的松、醋酸甲泼尼龙；而顽固或厚重的斑块可能需要中到高强度的产品，如中效激素糠酸莫米松，强效激素二丙酸倍他米松、氟轻松醋酸酯等[5]。外用皮质类固醇的使用频率通常为每日一至两次，具体频率应根据患者的具体情况、病情严重度以及个人健康状况综合考虑。为避免副作用，持续使用时间通常不建议超过连续几周。其常见不良反应包括三个方面，皮肤副作用：包括皮肤变薄、色素沉着、毛细血管扩张等。系统副作用：虽然罕见，但高强度或长期大面积使用时，皮质类固醇可能被皮肤吸收进入血液循环，引起体内皮质类固醇水平升高，影响内分泌平衡。退药反跳：停用皮质类固醇激素后可能出现病情反弹，表现为银屑病症状的突然恶化。因此，需逐步减量停药。
2.1.4. 维A酸类药物
维A酸类药物，也被称为视黄酸类药物，代表药物塔扎罗汀。主要通过调节皮肤细胞的生长和分化，减少异常增生，控制银屑病病变。塔扎罗汀通常以凝胶或乳膏的形式出现，用于治疗银屑病的稳定期斑块。不同浓度(如0.05%、0.1%)根据病情严重程度而定[6]。晚上涂抹一次是常见的用法，因为一些维A酸类药物可能会让皮肤对阳光敏感。使用维A酸类药物可能需要几周到几个月时间才能看到病情改善，效果因人而异。通常与其他治疗方法(如外用皮质类固醇、光疗等)联合使用，以增强治疗效果。常见副作用包括两个方面，皮肤刺激，使用视黄酸类药物可能会导致皮肤干燥、红肿、刺痛或燃烧感，特别是在治疗初期。光敏感性：这类药物可能增加皮肤对阳光的敏感性，使用时应避免强烈日光照射，外出时需使用防晒霜。孕妇或准备怀孕的女性应避免使用，因为维A酸类药物可能对胎儿有害。
2.1.5. 维生素D衍生物
代表药物有卡泊三醇，是一种天然的维生素D3活性形式。主要作用机制是结合角质形成细胞上的维生素D受体，调节皮肤细胞的增殖和分化，减少病理性角化过程，帮助缓解银屑病的症状。卡泊三醇通常以乳膏、膏剂或液体形式提供，每天一次或两次，持续数周到数月。维生素D衍生物对轻到中度的银屑病斑块效果良好，尤其在早期使用时。通常与其他治疗方法结合使用，如外用皮质类固醇，这种联合疗法可以增强效果并可能减少皮质类固醇的副作用。常见不良反应包括两个方面，皮肤刺激：可能会引起局部皮肤刺激、红疹和瘙痒。钙代谢：使用大量或全身涂抹大面积时可能影响钙代谢，尽管这种情况较少见。需注意的是应避免涂押在脸部或其他敏感区域，因为可能会造成更强的刺激或不适。
2.1.6. 外用钙调磷酸酶抑制剂
代表药物他克莫司软膏、环孢素等。这类药物通过抑制免疫系统中的特定酶——钙调磷酸酶，从而降低免疫细胞活性，减少炎症反应。他克莫司通常用于治疗面部和褶皱区域的银屑病，这些区域可能对其他治疗反应不佳或不宜使用更刺激的治疗。环孢素主要用于中重度银屑病的系统治疗，但也有外用形式。常见不良反应包括，局部刺激：可能会引起应用部位的灼热感、红疹或刺激感[7]。长期使用的风险：长期或过量使用可能增加皮肤癌和淋巴瘤的风险，尽管这种风险较低。钙调磷酸酶抑制剂可以与其他治疗方法如光疗或传统的局部治疗结合使用，以增强疗效和管理更广泛或难治的银屑病形式。
2.2. 银屑病新型外用药物
2.2.1. 本维莫德
是一种治疗银屑病的新型药物。它属于非甾体类的芳香羟基化合物，通过调节与炎症和皮肤屏障有关的通路，即激活AhR (芳香烃受体)的转录因子来发挥作用[8]-[13]。本维莫德具有抗炎作用，并可以改善皮肤屏障功能。本维莫德用于治疗轻到中度斑块型银屑病，尤其是那些对其他局部治疗反应不佳或寻求非皮质类固醇选项的患者。常见副作用可能包括应用部位的反应，如红疹、刺激感或瘙痒。本维莫德提供了一个新的治疗选择，对某些寻求非传统治疗或对现有治疗方案有不良反应的患者特别有价值。由于它的作用机制与其他治疗药物不同，本维莫德可以作为一种有用的替代治疗选择。
2.2.2. 抗人IL-8单克隆抗体乳膏
是一种探索性的治疗银屑病的方法，旨在通过靶向特定的炎症介质来减轻症状。IL-8是一种促炎细胞因子，它在许多炎症性疾病中发挥作用，包括银屑病。通过抑制IL-8的活性，这种疗法可能帮助减少皮肤炎症，进而改善银屑病的临床表现。由于这是一种新的治疗途径，目前主要处于临床试验阶段。详细的效果和安全性数据还需通过临床研究来验证。可能的副作用包括局部刺激、皮疹或过敏反应。长期使用的安全性和耐受性仍需进一步研究。在使用过程中，定期评估疗效和监测潜在副作用至关重要。
2.2.3. 磷酸二酯酶4抑制剂
外用磷酸二酯酶4 (PDE4)抑制剂是治疗银屑病的一种较新的方法。PDE4是一种在多种炎症过程中起作用的酶，它参与破坏环磷酸腺苷(cAMP)，这是一种细胞内信号分子，对调控免疫反应和炎症反应至关重要。通过抑制PDE4，可以增加cAMP的水平，从而降低炎症。通常用于治疗中度至重度银屑病，尤其适用于那些对传统外用治疗(如皮质类固醇)无效或不适用的患者。作为乳膏或膏剂等外用形式直接涂抹于受影响的皮肤区域。最常见的副作用包括局部刺激、灼热感或皮肤发红。这些副作用通常是轻微的，并且随着治疗的持续可能逐渐减轻。这是一种相对较新的治疗方法，其长期效果和安全性仍需更多的研究和监测。患者在使用这类药物时应密切关注身体反应，并与医生保持开放的沟通，以确保最佳的治疗结果。
2.2.4. JAK/STAT信号通路抑制剂
JAK/STAT信号通路在许多细胞类型的生长、分化、免疫反应和炎症中扮演重要角色。在银屑病中，这一通路的异常活化与病症的炎症和免疫响应有关。通常以乳膏或凝胶的形式外用应用于受影响的皮肤区域。适用于轻中度斑块状银屑病，特别是对其他治疗方法(如皮质类固醇或其他非生物制剂)反应不佳或不耐受的患者。代表药物：托法替尼。研究显示托法替尼治疗疗效较好，用药部位出现轻中度烧灼刺激感。副作用可能包括局部刺激、红斑、痛感或皮肤干燥。因为药物主要局部作用，故系统性副作用较少。
2.2.5. 局部应用生物制剂
生物制剂是一类从生物源或通过生物技术制造的药物，它们可以针对特定的免疫反应途径。这些药物通常通过靶向特定的免疫细胞或细胞因子(如肿瘤坏死因子-α，TNF-α；白介素-17，IL-17；白介素-23，IL-23等)来减轻炎症，从而改善皮肤病变。目前，绝大多数生物制剂是通过注射或静脉给药的方式来治疗中到重度银屑病。然而，针对局部外用的生物制剂研究正在进行中，目的是为了提供一种更直接，可能更具针对性的治疗方式，同时减少可能的全身性副作用。如局部外用抗TNF-α抗体、抗IL-17和抗IL-23抗体。理论上，局部生物制剂可以减少炎症反应，改善皮肤病变，且具有较低的系统性副作用风险。但皮肤的天然屏障功能可能阻碍大分子生物制剂的吸收，因此研发有效的传递系统是关键挑战之一。
2.3. 其他外用药物
2.3.1. 中药制剂
中药外用疗法在治疗银屑病(psoriasis)中已有较长历史，是中国传统医学中常见的治疗手段之一。中药治疗银屑病主要依据中医理论中的“血瘀、湿热、风燥”等病因病机进行，通过调和气血、清热解毒、活血化瘀等方式，以达到缓解皮肤症状的效果。例如通过中药浴疗、中药糊剂、敷料、喷雾、封包等中药外用疗法治疗银屑病。中药外用通常能够改善皮损的炎症状态，减少瘙痒，促进病变皮肤的恢复。疗效因人而异，取决于银屑病的类型和病情的严重程度。中医治疗注重辨证施治，即依据个人体质和病情差异进行个性化治疗。中药成分天然，副作用相对较小，但仍有可能出现过敏反应。使用前最好先在小范围皮肤测试，确保无过敏反应。
2.3.2. 复方制剂
复方制剂在治疗银屑病的外用疗法中具有独特的优势，因为它们通常结合多种药物成分，以提高疗效并针对不同的病理机制。这些制剂可以包括药物、植物提取物或其他治疗性化合物，旨在减轻症状、控制炎症反应、促进皮肤修复等。复方制剂主要有他扎罗汀倍他米松乳膏，适用于中至重度银屑病，尤其是那些需要快速控制炎症和皮肤增生的情况。钙泊三醇倍他米松软膏，适合广泛类型的银屑病，包括那些有硬皮或鳞屑形成的。复方丙酸氯倍他索软膏，通常用于治疗炎症较重的银屑病皮损。复方醋酸曲安奈德涂膜剂，适合处理需要快速皮肤修复的银屑病区域。复方地蒽酚软膏，通常用于顽固性或厚皮型银屑病等。
2.3.3. 润肤剂(保湿剂)
润肤剂在治疗银屑病中扮演着一个非常重要的辅助角色。虽然它们本身不具备治疗银屑病的药理作用，但通过保持皮肤的水分，减少干燥和瘙痒，有助于改善皮肤的整体状况和减轻症状。推荐的润肤剂类型有以下四种。乳霜和药膏，适合干性至非常干性皮肤，通常比较浓稠，含有更高的油分，有助于保护皮肤不被外界环境损害。乳液，适合正常至干性皮肤，质地较轻，易于涂抹且吸收快。凝胶，适合油性或混合性皮肤，质地清爽，不会造成油腻感。油类，如矿物油或植物油，可以直接用于非常干燥的区域，如关节处或非常厚的鳞屑层。润肤剂不仅能改善皮肤的舒适度，还能辅助其他治疗手段，帮助控制银屑病的病情发展。总的来说，润肤剂是银屑病综合管理方案中的一个基础但至关重要的部分，通过正确的使用方法，可以显著提升治疗效果和生活质量。
3. 系统治疗
3.1. 传统药物治疗
3.1.1. 免疫抑制剂
代表药物有环孢素、他克莫司、吗替麦考酚酯[14]。环孢素能特异性地抑制辅助T淋巴细胞和B淋巴细胞的活性，对体液免疫亦有抑制作用[15]。该药可引起肾毒性、高血压、惊厥等不良反应，与剂量有关，应监测血药浓度。他克莫司可用于防治肝脏、肾脏或心脏移植术后的移植物排斥反应，对于T细胞的抑制作用较强，然而由于他克莫司潜在的肾毒性，推荐对肾功能进行监测(包括连续的血肌酐浓度、肌酐清除率计算和尿量监测)。吗替麦考酚酯通过抑制嘌呤合成来阻断免疫细胞的增殖，从而减少免疫系统对皮肤的攻击。虽然主要用于器官移植中防止排斥反应，但在某些银屑病患者中，尤其是在其他治疗方案无效时，也可能被用作治疗选项。吗替麦考酚酯的潜在副作用相对于前两种药物较少，包括胃肠道不适、骨髓抑制和感染风险增加。
3.1.2. 抗肿瘤类药物
代表药物甲氨蝶呤。甲氨蝶呤抑制了DHFR (二氢叶酸还原酶)，减少了DNA、RNA、蛋白质和其他必需细胞成分的合成，对快速增殖的皮肤细胞尤其有效，因此对于银屑病这种以细胞过度增生为特征的疾病尤为适用。甲氨蝶呤的剂量因人而异，通常从较低剂量开始，逐渐调整至有效剂量。它可以通过口服、肌肉注射或静脉注射给药。治疗期间需要定期检查血液参数、肝功能和肾功能，以监测潜在的副作用。甲氨蝶呤的副作用包括但不限于胃肠道反应、肝脏损害(如肝纤维化或肝硬化)、骨髓抑制(贫血、白细胞减少和血小板减少)、肺部影响(可能导致肺纤维化或其他肺部并发症)。怀孕或计划怀孕的女性应避免使用甲氨蝶呤，因为它可能对胎儿造成严重的畸形或其他伤害。使用甲氨蝶呤期间应避免饮酒，因为酒精会增加肝脏毒性的风险。
3.1.3. 维A酸类药物
代表药物阿维A胶囊，属于维A酸类药物[16]，也称维甲酸，是一组与维生素A结构相似的化合物。主要用于红皮病型银屑病、局部性或全身性脓疱银屑病。最好为每日一次服药，并且与食物同服。通常起始剂量较低，然后逐渐增加至维持剂量。维持量必须根据临床疗效和耐受性来决定。阿维A酸不得用于怀孕、打算在治疗期间或在停止治疗后至少3年内的任何时间怀孕的女性[17]。因阿维A酸是阿维A酯的代谢产物，阿维A酸是阿维A酯已被报道与重大的人类胎儿畸形有关。所有胎儿都可能受到影响。此外，有报道指出使用阿维A可能会出现情绪低落等心理健康问题，需要注意。
3.2. 新型小分子靶向药物
小分子靶向药物通过作用于特定的分子靶点，减少了不必要的系统性副作用，并提高治疗的特异性和效率。主要包括Janus相关激酶(Janus-activated kinase, JAK)抑制剂和磷酸二酯酶4 (phosphodiesterase-4, PDE4)抑制剂[14]。
3.2.1. Janus相关激酶抑制剂
代表药物托法替布、乌帕替尼、氘可来昔替尼等。JAK属于酪氨酸激酶(tyrosine kinases, TYKs)家族，JAK激酶家族包括JAK1、JAK2、JAK3和Tyk2 [18]，这些激酶通过磷酸化特定的信号传导和转录激活蛋白(STAT)，从而激活下游的基因表达。JAK抑制剂可以特异性或选择性地抑制这些激酶中的一个或多个，进而减少炎症细胞因子的生产和活性，抑制免疫过度反应。托法替布、乌帕替尼适用于对一种或多种改善病情抗风湿药(DMARD)应答不佳或不耐受的活动性银屑病关节炎(PsA)成人患者。可与甲氨蝶呤(MTX)联用。氘可来昔替尼可用于适合全身治疗或光疗的成人中重度斑块状银屑病的治疗，不建议与其他强效免疫抑制剂联合使用。在开始使用氘可来昔替尼治疗前，对患者进行活动性和潜伏性结核病(TB)感染的评估。如果呈阳性，在使用氘可来昔替尼之前开始结核病治疗。
并且在开始使用氘可来昔替尼治疗前，需根据现行免疫指南更新免疫接种。不推荐严重肝功能损害患者服用氘可来昔替尼。
3.2.2. 磷酸二酯酶4抑制剂
代表药物阿普米司特，PDE4是一种在多种细胞中存在的酶，特别是在免疫细胞中，它负责分解第二信使cAMP (环磷酸腺苷)。cAMP在调节免疫反应和炎症过程中起着重要作用，PDE4的抑制可以导致cAMP水平升高，从而抑制炎症反应[19]。阿普米司特可用于治疗成人符合光疗或系统治疗指征的中度至重度斑块状银屑病。腹泻、恶心、上呼吸道感染是最常报告的不良反应[20]。导致受试者中止阿普米司特的最常见不良反应为恶心、腹泻和头痛。联合使用强效细胞色素P450酶诱导剂利福平可导致本品的全身暴露浓度降低，从而可导致本品的疗效丧失。因此，不建议细胞色素P450酶诱导剂(例如利福平、苯巴比妥、卡马西平、苯妥英钠)与本品联合使用。
3.3. 其他
3.3.1. 抗生素
抗生素通常不用于直接治疗银屑病，因为银屑病是一种免疫介导的慢性炎症性疾病，而不是由细菌感染引起的。银屑病的特征是皮肤细胞过度生长和炎症，常常表现为皮肤上的红斑和银白色鳞屑。然而，在某些特定情况下，抗生素可能在银屑病的治疗中发挥间接作用。例如继发感染，银屑病患者的皮肤可能因为屏障功能受损而更容易感染细菌，如金黄色葡萄球菌。在这种情况下，如果出现继发细菌感染，可能需要使用抗生素来治疗这种感染[21]-[23]。总的来说，抗生素不是治疗银屑病的主要或直接疗法，它们仅在有继发细菌感染的情况下使用，以及在感染可能触发或加重皮肤病变的情况下辅助使用。
3.3.2. 复方甘草酸苷类药物
复方甘草酸苷是一种从甘草中提取的成分，主要包含甘草酸及其盐类。在治疗银屑病方面，这类药物并非主流治疗方式，但在某些情况下，它可能被用于辅助治疗，特别是在亚洲一些地区，这种用法较为常见。其主要通过抗炎、免疫调节及抗氧化发挥作用。近年来临床上常采用复方甘草酸苷治疗银屑病，取得了较好的疗效。
3.3.3. 沙利度胺
沙利度胺(Thalidomide)是一种免疫调节剂，原本在20世纪50年代被用作镇静剂和抗呕药，但后因严重的副作用(如致畸性和周围神经病变)而被禁用于妊娠妇女。在之后的研究中，沙利度胺被发现具有抗炎和免疫调节的作用，这使其在治疗某些自身免疫性疾病和炎症性疾病(如多发性骨髓瘤、汉森病、银屑病等)中重新获得了应用。沙利度胺不是治疗银屑病的一线药物，通常只在其他治疗方法无效或不适用的情况下考虑使用。由于其严重的潜在副作用，如致畸性和可能引起的神经病变，使用沙利度胺治疗需要在严格监控下进行。在实际应用中，患者通常需要定期进行神经系统和生殖系统的评估。
3.3.4. 卡介接菌多糖
卡介苗多糖是从卡介苗中提取的多糖成分，这种杆菌原本用于制备针对结核病的疫苗。近年来，研究者发现卡介苗多糖具有调节免疫系统的潜力，这使得它成为治疗某些自身免疫疾病的研究对象。卡介苗多糖作为一种新的治疗方法，其安全性和副作用的完整数据仍在研究中。早期的研究表明，它通常被患者较好地耐受，但与所有新药物一样，进行更广泛的临床试验是必要的，以确保其安全性和有效性。
4. 光疗法
4.1. 紫外线照射
紫外线照射是利用特定波长的紫外线光照射患处，以减少炎症和减缓皮肤细胞过快生长。用于治疗银屑病的光疗手段主要有3种：宽谱中波紫外线(BB-UVB)、窄谱中波紫外线(NB-UVB)以及口服补骨脂素联合UVA疗法(PUVA) [24]。宽谱UVB治疗涵盖的波长范围大致在290~313 nm之间。这种治疗可以有效地改善银屑病症状，尤其是在病变区域广泛时。但它的一个潜在缺点是与窄谱UVB相比，可能会增加患皮肤癌的风险。窄谱UVB治疗使用的是308~313 nm的紫外线，相比于宽谱UVB，窄谱UVB提供了更高的治疗效果和较低的副作用风险。它是目前最常用的紫外线照射治疗方式，特别适合于需要长期治疗的患者。PUVA治疗使用的是320~400 nm的紫外线，是通过口服或局部应用补骨脂素(一种光敏感剂)，使皮肤对紫外线A (UVA)更敏感后进行光照。此方法的治疗效果较强，但也有更高的副作用风险，包括长期增加皮肤癌的风险。因此，通常建议在其他疗法无效时才使用PUVA治疗。
NB-UVB治疗频率一般为每周两到三次。治疗的持续时间取决于病情的严重程度和个体的响应情况，通常治疗初始阶段可能需要数周到数月。NB-UVB的副作用相比其他光疗方法较少，但仍可能包括短暂的红斑、干燥或痒感、在非治疗区域可能产生短暂的晒伤、长期使用可能增加皮肤癌的风险，尽管这种风险低于PUVA疗法。在接受NB-UVB治疗期间，患者应避免同时接触其他形式的紫外线(如自然日光或室内日光灯)，以减少累积的UV曝光量。治疗前后使用保湿剂可以帮助管理皮肤的干燥状况。
4.2. 308 nm准分子激光和308 nm准分子光
308 nm准分子激光和308 nm准分子光均属于窄谱紫外线B (NB-UVB)光疗的范畴，它们使用的是相同波长的光源，但应用方式和设备有所不同。308 nm准分子激光(通常称为激光光疗)提供了一种非常精确的治疗方法，能够直接作用于受影响的皮肤区域，而不影响周围健康的皮肤。这种治疗通常用于治疗局部的或难以治疗的银屑病斑块，例如在头皮、手部或脚部。由于高能量的聚焦，激光治疗可以较快地减轻症状。每次治疗通常只需几分钟。308 nm准分子光(有时也称为靶向光疗)使用类似波长的光，但是设备和应用方式更类似于传统的光疗，能够覆盖更广泛的皮肤区域。这种治疗适用于需要广泛治疗的银屑病患者。适合大面积皮肤病变的治疗。每次治疗时间可能较激光光疗长。适用于多种类型和分布的银屑病。这两种308 nm光疗方法都显示出了较高的治疗效果，特别是在减少皮损和缓解症状方面。常见副作用包括短暂的红斑、皮肤干燥或痒感。由于直接作用于皮肤，长期使用可能增加皮肤癌的风险，尽管这一风险相对较低。
4.3. 便捷式靶向治疗设备
便捷式靶向治疗设备，也称为便携式或手持式光疗设备，为银屑病患者提供了一种方便、灵活的治疗选择。这种设备尤其适合那些需要经常接受治疗但无法频繁访问医院或诊所的患者[25]-[27]。便捷式设备通常使用窄谱紫外线B (NB-UVB)或308 nm准分子光，针对性强，但也有使用BB-UVB或UVA及NB-UVB、UVA光源双光谱输出等，可以在家中或其他私人环境中使用。
5. 生物制剂
5.1. 生物制剂
生物制剂是通过基因工程技术制造的蛋白质，能够特异性地干预人体免疫系统的特定部分。生物制剂能够针对一些特定的免疫介质，如肿瘤坏死因子-α (TNF-α)抑制剂、白细胞介素抑制剂等，这些介质在银屑病的炎症过程中起到关键作用。
5.2. 系统应用生物制剂
5.2.1. TNF-α抑制剂
阿达木单抗是一种全人源化单克隆抗体。阿达木单抗可以结合游离和跨膜型TNF-α，从而阻止其与受体结合，减少炎症反应[28]。适用于成年中重度慢性斑块状银屑病患者。应在大腿前部或下腹部注射。在每次注射时选择不同的部位[29]，不要在疼痛、淤青、发红、发硬、有瘢痕或妊娠纹的皮肤区域注射。不要在任何银屑病凸起、增厚、发红或鳞屑斑块的病变区域注射。对于患有银屑病的成人患者，本品的建议用量为首次皮下注射80 mg，然后自首次给药后一周开始每两周皮下注射40 mg。银屑病关节炎的成人患者，建议用量为40 mg阿达木单抗，每2周皮下注射单剂量给药。治疗的过程中，应继续使用甲氨蝶呤，也可以继续使用其它改善病情抗风湿药、糖皮质激素水杨酸类药物、非甾体类抗炎药或者镇痛药。
英夫利西单抗是一种嵌合源(人–鼠)单克隆抗体。与阿达木单抗类似，英夫利昔可以结合TNF-α，防止其触发炎症信号。本品用于需系统治疗且对环孢霉素、甲氨蝶呤或光化学疗法等其它系统治疗无效、禁忌或不耐受的慢性重度斑块型银屑病成年患者。通过静脉输注给药，首次给予本品5 mg/kg，然后在首次给药后的第2周和第6周及以后每隔8周各给予一次相同剂量。若患者在第14周后(即4次给药后)没有应答，不应继续给予本品治疗[30]。
依那西普是一种可溶性TNF受体融合蛋白，能够模拟自然TNF受体的功能。依那西普通过结合游离的TNF-α，阻止其与细胞表面的TNF受体结合[31]。治疗成人斑块状银屑病，常用剂型为注射剂，皮下注射，起始剂量为50 mg，每周2次，持续3个月；维持剂量为50 mg，每周1次。治疗成人银屑病关节炎，常用剂型亦为注射剂，皮下注射，推荐剂量为50 mg，每周一次。
5.2.2. 白介素-12/白介素-23抑制剂
代表药物乌司奴单抗，这类药物针对的是白介素-12 (IL-12)和白介素-23 (IL-23)两种细胞因子。IL-12和IL-23是由免疫系统细胞产生的蛋白质，能够促进特定类型的免疫反应，特别是那些涉及Th1和Th17细胞的反应，这些细胞类型在银屑病中特别活跃。乌司奴单抗是一种针对p40亚单位的单克隆抗体，该亚单位是IL-12和IL-23共有的，从而同时抑制这两种细胞因子的活动。本品仅用于皮下给药。成人斑块状银屑病推荐剂量为首次45 mg皮下注射，4周后及之后每12周给予一次相同剂量。
治疗28周仍未应答的患者应考虑停止用药。
5.2.3. 白介素-17A抑制剂
代表药物司库奇尤单抗和依奇珠单抗。通过特异性结合到白介素-17A，这是一种关键的促炎细胞因子，其过度活化与银屑病的病理机制密切相关。通过阻断IL-17A，可以有效减少炎症，从而减轻皮肤上的红斑和斑块形成。司库奇尤单抗用于治疗适合全身治疗或光疗的中重度斑块状银屑病成人患者，常用剂型为注射剂，推荐在第0、1、2、3和4周进行皮下注射，剂量为300 mg；在此之后每4周注射300 mg。300 mg剂量的司库奇尤单抗应分两次进行皮下注射，每次150 mg。对于部分患者，可以将计量调整为150 mg。依奇珠单抗推荐用药方案为，起始第0周时剂量为160 mg (注射两次80 mg剂量)，随后在第2、4、6、8、10和12周用药80 mg剂量，然后每4周用药80 mg作为维持剂量。药物通过皮下注射给药。
5.2.4. 白介素-23抑制剂
代表药物古塞奇尤单抗，皮下给药，推荐剂量为第0周和第4周时皮下给药100 mg，之后每8周接受一次相同剂量维持。治疗16周后仍未应答的患者应考虑停止用药[30]。应尽量避免在出现银屑病症状的皮肤区域注射。经过适当的皮下注射技术培训后，若医生认为适合，患者可自行注射本品。然而，医生仍要确保对患者进行适当的医学随访。治疗活动性银屑病关节炎的成年患者治疗方案同斑块状银屑病。
6. 中医治疗
6.1. 中医内治
6.1.1. 中药汤剂
在中医理论中，银屑病通常被认为是由于血热、血瘀、湿毒等引起的。因此，中医治疗银屑病可能会使用凉血解毒、活血化瘀的方剂，犀角地黄汤[32]就是其中之一。犀角地黄汤是一种源自中国传统医学的草药方剂，原方包括犀角、地黄、丹皮、赤芍等成分，主要用于清热解毒、凉血、活血化瘀。在现代，由于犀角来源问题和保护野生动物的需求，常常用水牛角或其他替代药材代替犀角。犀角地黄汤的加减法则是根据患者的具体症状和体质对原方进行适当的增减，以达到更好的治疗效果。例如，如果患者表现为血热更为显著，可能会增加如黄连、黄芩等清热药物；如果湿毒重，可能加入如泽泻、茯苓等利湿药物；若血瘀明显，则可能加入如红花、桃仁等活血化瘀药材。此外还有凉血活血汤加减[32]通过凉血和活血的作用来调整体内的气血平衡，治疗多种由“血热”和“血瘀”引起的疾病；清营汤[33]主要用于清除体内的热毒，通常用于治疗因内热过盛导致的各种皮肤疾病；消风散和防风通圣散都是传统中医药方，这两种方剂通过清热解毒、活血化瘀、祛风除湿来治疗银屑病，以达到减轻症状和控制病情的效果。
6.1.2. 中成药
消银颗粒[34]，清热凉血，养血润燥，祛风止痒。症见皮疹为点滴状，基底鲜红色，表面覆有银白色鳞屑，或皮疹表面覆有较厚的银白色鳞屑，较干燥，基底淡红色瘙痒较甚等[35]。复方青黛胶囊，清热解毒，化瘀消斑，祛风止痒。用于血热挟瘀、热毒炽盛证的进行期银屑病。克银丸清热解毒，祛风止痒。用于皮损基底红，舌基底红，便秘，尿黄属血热风燥型的银屑病。郁金银屑片则疏通气血，软坚消积，清热解毒，燥湿杀虫[36]。
6.2. 中医外治法
中医治疗银屑病的方法多样，包括药浴疗法、中药封包、火针、刺络放血以及艾灸等。这些方法各有特点，通常以调整体内环境、净化血液、消除炎症为主要目标。药浴疗法是通过将中药材加入热水中进行浴治，利用药物的渗透和挥发作用，达到清热解毒、活血化瘀的效果。银屑病患者可通过药浴帮助减轻皮肤症状如红斑、瘙痒和鳞屑。常用的药材包括黄柏、苦参、板蓝根等。中药封包是将粉碎后的中药材直接敷在患处，后用清洁密封薄膜缠绕包裹的方法，此法可以直接作用于皮肤病变区[37]，具有较强的局部清热解毒和消炎作用。适用于局部病变明显且病情较重的银屑病患者。火针治疗是一种通过使用加热过的针刺入皮肤，快速拔出来以刺激体表和调节气血的方法。这种疗法有助于改善血液循环，缓解局部病变和症状，适用于银屑病硬结或疼痛较明显的患者。刺络放血是中医常用的一种疗法，通过在特定穴位刺入针后轻微放血，旨在通过排除瘀血来减少体内炎症和免疫异常反应。这种方法适用于血瘀型银屑病患者。艾灸是利用艾条的燃烧产生热力对特定穴位进行温热刺激的治疗方式，可以改善气血运行，减轻炎症。艾灸治疗银屑病可以帮助调整免疫功能和减轻皮肤症状。
6.3. 情志调护法
针对银屑病这种慢性皮肤疾病，除了常规的药物和光疗等治疗手段外，中医和心理学领域提出的多种心理和情绪干预方法也显示了其独特的辅助治疗价值。言语开导法主要通过言语交流帮助患者理解和接受他们的病情，减少由于病情带来的心理压力和焦虑。这种方法通常需要医师或心理咨询师通过同理心和专业知识来引导患者表达自己的感受，提供正面的心理支持和建议，帮助患者建立积极的生活态度。移情易性法是一种心理治疗技术，旨在帮助患者从一个情绪状态转移到另一个更为健康或适应性更强的情绪状态。这种方法通常涉及到情绪认知的重构和情绪表达的引导，帮助患者释放负面情绪，提升其自我治愈能力。以情胜情法是通过替代负面情绪的方式来控制和减轻这些情绪的影响。例如，通过引导患者进行积极的情绪体验(如欣赏音乐、观看喜剧电影等)来抵消他们因病痛或压力产生的负面情绪。这种方法有助于改善患者的情绪状态和整体心理健康[38]。五行角调音乐疗法基于中国传统的五行理论(木、火、土、金、水)，使用与五行相对应的音乐旋律来调整患者的情绪和身体状态[39]。这种疗法认为不同的音乐调性可以影响人体的不同器官，通过有目的的音乐听觉输入，达到平衡体内环境、调节情绪的效果。
7. 小结
在银屑病的治疗中，虽然局部外用药物仍是基础治疗，但随着病理机制研究的深入和治疗技术的进步，其他治疗方法也逐渐显示出重要的作用和潜力。系统治疗，免疫抑制剂和免疫调节剂(如甲氨蝶呤、环孢素A等)通过系统给药途径调节免疫系统，对于中重度银屑病患者尤其有效。这类药物可以迅速控制病情并缓解症状，但潜在的副作用较多，包括免疫抑制导致的感染风险增加，肝脏和肾脏功能的潜在损害等；针对特定免疫介质的生物制剂，如抗TNF药物、IL-17抑制剂和IL-23抑制剂等，已成为治疗中重度银屑病的重要手段。这些药物通过靶向特定的炎症途径，能够有效减少病情复发并改善皮肤症状，但成本相对较高，且需长期监控潜在的副作用。药物治疗与光疗法(如UVB光疗和PUVA治疗)的结合，可以增强疗效，缩短疗程，并可能减少长期单一治疗的副作用。此外，中医治疗(包括中药、针灸等)也可与现代医疗方法结合，为患者提供个性化的治疗方案。随着对银屑病发病机制的不断了解和医疗技术的进步，未来有望开发出更多有效且经济的治疗选项。研究者们正致力于找到能够最大限度减少副作用并提高生活质量的治疗方法。总之，银屑病的治疗需要根据患者的具体病情和反应选择适当的治疗策略，进行综合管理，以最大化治疗效果并优化患者的生活质量。
NOTES
*通讯作者。