基于“毒损肾络”论治ANCA相关性血管炎肾损害

Based on the “Toxin Damages Kidney Meridians” Theory for the Treatment of ANCA-Related Vascular Nephritis

摘要: “毒损肾络”率先由南征针对糖尿病肾病提出，主张从毒论治糖尿病肾病，确立益肾解毒，通络导邪的治疗法则。ANCA相关性血管炎肾损害的发病与湿、热、瘀诸毒交织有关，病位在肾络，病机特点为毒损肾络，毒邪壅遏、气血凝结、瘀毒阻络、络脉不通、变证从生，进而肾络瘀阻，肾气难复，酿为此病，据此治疗上主张解毒活血通络，佐以维护肾气，在临床上运用，效果显著。

Abstract: “Toxin Damages Kidney Meridians” was first proposed by Nan Zheng for diabetic nephropathy, advocating the treatment of diabetic nephropathy from the perspective of toxin, establishing the treatment principles of nourishing kidney and detoxifying, promoting blood circulation and expelling pathogenic factors. The pathogenesis of ANCA-related vascular nephritis involves the intertwining of dampness, heat, and toxins, with the pathological location being the kidney meridians. The pathogenic mechanism is characterized by toxin damage to the kidney meridians, with toxin congestion, stagnation of Qi and blood, blockage of blood vessels, impairment of the flow of Qi and blood, and the emergence of complications. Consequently, the kidney meridians become obstructed, and it is difficult to restore the kidney Qi, leading to the development of this disease. Accordingly, the treatment advocates detoxification and blood-activating dredging of meridians, with the assistance of maintaining kidney Qi. This treatment has shown significant clinical effects.

1. 引言

ANCA相关性血管炎(AAV)，全称为抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎，特征是小血管壁炎症和纤维素坏死，以多器官系统受损害为主要临床表现的一类系统性自身免疫性疾病[1]。肾脏是本病最常被侵害的器官，发生率约为80% [2]，当累及到肾脏时所导致的损害称为ANCA相关性血管炎肾损伤，临床表现多以血肌酐短期急剧升高，同时伴有蛋白尿以及血尿，肾功能损害呈进行性，并可在短期内急剧恶化，往往造成不可逆的肾脏损伤[3]。从祖国医学上认识，ANCA相关性血管炎肾损害其本质乃湿、热、瘀诸毒交织，多重病理因素共同作用损伤肾络，肾络瘀闭，络脉不通则诸症丛生。

2. 现代医家对“毒”的认识

金明柱等[4] [5]将对人体有害的致病因素均称为“毒”，并阐述糖尿病肾病糖毒等形成的原理。于智敏[6]运用“病机十九条”来解释“毒”的病机：诸病暴烈，竟相染易，皆属于毒……诸邪迁延，蕴积不解，皆属于毒。戴恩来[7]认为，由免疫反应介导所产生炎性因子的激活与释放从而导致肾脏血管内皮损伤的诸多因子，俱属于“毒邪”。南征[8] [9] [10]提出“毒邪”需分内外，总结了“毒邪”的三大特征：即毒害或损害人体；有较重的致病和损害；以及与人体可以相互作用。

3. 中医典籍对“络”与“肾络”的论述

“络”一词，首见于《内经》。《灵枢·百病始生》言：“是故虚邪之中人也……留而不去，则传舍于络脉。”《临证指南医案》言“百日久恙，血络必伤……经年宿病，病必在络……初为气结在经，久则血伤人络。”明确提出“肾络”的概念。肾络是高密度分布于肾脏的络脉，戴恩来[7]将构成肾小球的毛细血管网归属于肾络的范畴。吴以岭[11]认为，肾络具有运气行血、输精布微的作用，同时肾脏气化也需通过肾络排出尿液。然而，从解剖中可以了解到，细长的肾脏毛细血管，会导致血流较为缓慢，使之更加容易因湿热瘀等诸毒阻碍而导致肾络瘀阻，以致肾络功能失常，气化减退，无法让精微正常输布，引起肾络气血瘀滞。

4. “毒损肾络”的病因病机

肾脏病究其发病机制尽管有不同的假说，但通过肾血管内皮损伤而出现的肾小球硬化与肾纤维化是其重要的一环，这是由于免疫反应产生的各种炎性因子的激活与释放造成的。与中医学认为的“毒”的理念，是不谋而同的，后期肾小球硬化，肾间质纤维化，以及纤维新月体的形成，均与中医学“肾络”的损害紧密关联。戴恩来[7]认为慢性肾脏病微炎症状态与吕仁和提出的“肾络微型癥瘕”理论不谋而合。张琳[12]等认为缓慢发生和持续存在轻微炎性反应是以单核巨噬细胞系统激活，白细胞介素1 (IL-1)、IL-6、C反应蛋白、肿瘤坏死因子等为主的促炎性细胞因子在补体、免疫复合物等的刺激下释放，这与中医学“毒”的概念异曲同工。湿热、瘀血、痰浊等毒邪损害肾络，肾脏蓄毒而不流，从而导致肾脏功能进行性损害。

5. 基于“毒损肾络”论治ANCA相关性血管炎肾损害

解毒活血汤乃王清任载《医林改错》之方，本方由连翘、葛根、柴胡、当归、生地黄、赤芍、桃仁、红花、枳壳、丹参组成。原方主要治疗“瘟毒烧炼，气血凝结，上吐下泻”。ANCA相关性血管炎肾损害根据其发病的临床表现多出现血尿、蛋白尿、实验室检查以血肌酐短期内急剧升高，同时伴有烦热、口渴、恶心呕吐、肢体疼痛，小便短赤、大便不下，呈现“上关下格”的表现。中医病机当为湿、热、瘀诸毒交错，耗伤气阴，伤及肾络，肾络瘀滞，肾体失用，往往以邪实为主要方面，当以解毒活血通络为主，待邪实已去十之八九，再进补益，不可过早妄投补益之品，恐“炉烟虽熄，灰中有火”，临床常以解毒活血汤加减化裁疗效显著。本方病机重点在于毒邪壅滞、气血瘀结、瘀毒阻络、络脉不通、变证从生。方中连翘、葛根、柴胡、甘草清热解毒，柴胡、连翘透热邪外达，葛根升清止渴，顾护津液，甘草清热解毒，调和诸药。当归、赤芍、桃仁、红花、丹参，活血祛瘀，通络脉瘀滞，凉血分之热，纵观全方，气血兼顾，两清气血，共奏清热解毒、活血泄浊、凉血止血之功。现代药理研究发现：从连翘中提取的化学物质主要是苯乙醇苷类、木脂素类、挥发油类和黄酮类物质[13] [14]，姜涛[15]等、刘建洲等[16]发现连翘具有抗炎、抗菌、降脂作用并可以抗氧化、缓解疲劳。柴胡含有的多种化学成分，具有保护肾脏的作用，其药理作用主要通过调节各种信号通路，从而具有抗癌、镇痛、抗炎等功效[17] [18]。葛根中主要成分葛根素作用于与NF-kB和PI3K/AKT通路，减少细胞凋亡和减轻细胞损伤并起到抗炎、抗氧化作用[19]。当归、生地含有大量挥发油、黄酮类、多糖、氨基酸等，皆有抗炎作用，同时改善循环，纠正贫血，增强机体抗病能力[20]。赤芍具有防止血栓、减少炎症因子产生、降糖和抗病毒等作用[21]。桃仁含有大量挥发油类、氨基酸、黄酮等为主要成分。具有抗炎、促进血液循环，改善血管壁的弹性，保护肝肾，提高机体抵抗外界微生物的能力等作用[22]。枳壳在祖国医学中具有理气宽中、行滞消胀的作用，现代医学发现黄酮类化合物是枳壳的主要活性成分，李国政[23]等发现枳壳具有降低血脂、抗肿瘤、抗炎、保肝等作用。甘草具有降低血糖、抗过敏、保护肝肾、抗炎、抗氧化等药理作用[24]。

6. 验案举隅

孙某，女，76岁，黑龙江省富裕县人。初诊：2023年6月1日

主诉：患者因乏力，纳差4个月，加重1周。既往史：既往体健，听力减退多年，右眼失明，否认慢性病史，否认传染病史；否认药物过敏史；右下肢骨折术后3年，右侧肋骨骨折术后3年。现病史：患者4个月前无明显诱因出现乏力、纳差。未予重视。后患者上述症状加重，就诊于当地卫生院静脉点滴药物治疗(具体不详)，用药后上述症状明显减轻。4月10日患者为求进一步治疗于我院消化内科住院治疗，入院后完善相关检查，双肾彩超血流量分布未见明显异常。双肾轻度弥漫性损伤，彩超所见，双肾大小未见明显异常。尿常规：红细胞5个/HP，尿蛋白(+) 血生化：球蛋白45.18 g/L，磷1.58 mmol/L，肌酐322.80 μmol/L，尿酸344.40 μmol/L，C反应蛋白42.56 g/L，血常规 血红蛋白89.00 g/L，血小板367.00 × 10⁹/L，请肾病科会诊，建议患者查ANCA，患者家属表示拒绝，今日为求进一步治疗遂至我院，门诊以“急性肾衰竭”收入我科。6月1日检查血离子：血清钾5.34 mmol/L，钠131.90 mmol/L，二氧化碳21.16 mmol/L，磷1.47 mmol/L，尿素29.42 mmol/L，肌酐590.80 μmol/L，尿酸557.70 μmol/L，C反应蛋白13.06 mg/L，尿常规：红细胞20个/HP，白细胞10个/HP，细菌499/μL，尿蛋白(+)，抗中性粒细胞胞浆抗体核周形pANCA 1:100 (+)，抗髓过氧化物酶-ANCA MPO-ANCA 阳性(+)，补体C3 82.84 mg/dL，补体C4 36.44 mg/dL，抗SS-A抗体1.20，抗Ro-52抗体1.98，抗ANA抗体 (+) 1:320。估算肾小球滤过率eGFR：6 mL/(min∙1.73 m²)。住院部拟定治疗方案(泼尼松龙片40 mg/d + 环磷酰胺400 mg/d)。胸部CT：慢支、肺气肿，双肺炎性改变；双肺陈旧性改变；双肾超声显示：双肾彩色血流分布未见明显异常，双肾弥漫性损伤。现症见：患者乏力，腰酸疼痛，恶心纳差，失眠，大便偏干，手麻脚心热，近三个月体重下降15 kg，舌质红，苔黄厚腻，脉沉细滑数。因患者年事已高，行肾穿刺活检风险较高，家属拒绝肾脏穿刺检查。中医诊断：腰痛(湿热瘀毒内蕴，毒损肾络)；西医诊断：急性肾衰竭，ANCA相关性血管炎肾损害；中医辨证依据：本病以邪实为主，湿热、瘀毒交织，损伤肾络，肾络瘀阻，耗损肾气，基于“毒损肾络”，先以祛邪为主。治法：解毒通络，维护肾气。解毒活血汤加减。处方：生大黄10 g 桃仁20 g 葛根20 g 连翘20 g 赤芍20 g 生地黄20 g 红花15 g 当归20 g 柴胡15 g 丹参20 g 牡丹皮15 g 甘草15 g 藕节20 g 焦栀子15 g 黄连10 g。7剂，水煎服，日一剂，分两服，早晚温服。同时给予灌肠方：蒲公英30 g 六月雪30 g 生牡蛎30 g 生大黄20 g 白花蛇舌草30 g。7剂，以上水煎取汁200 mL，日一次，保留灌肠。

二诊：2023年6月8日患者自诉上述症状明显减轻，实验室检查如下：血清钾4.9 mmol/L，钠131 mmol/L，二氧化碳21.16 mmol/L，磷1.47 mmol/L，尿素18.52 mmol/L，肌酐490.80 μmol/L，尿酸 525.60 μmol/L，尿常规：红细胞8~10个/HP，白细胞10个/HP，细菌499/μL，尿蛋白(+)，抗中性粒细胞胞浆抗体核周形pANCA 1:100 (+)，抗髓过氧化物酶-ANCA MPO-ANCA 阳性(+)，补体C3 82.84 mg/dL，补体C4 36.44 mg/dL，抗SS-A抗体1.20，抗Ro-52抗体1.98，抗ANA抗体(+) 1:320。舌尖赤，苔薄黄，脉弦细重按滑数有力，嘱其上方加半枝莲20 g 蛇舌草30 g。7剂，水煎服，日一剂，早晚各一次。灌肠方同上。

三诊：2023年6月15日，患者自诉腹胀、纳呆、寐差，实验室检查如下：血清钾4.5 mmol/L，钠130 mmol/L，二氧化碳25.15 mmol/L，磷1.47 mmol/L，尿素10.52 mmol/L，肌酐365.80 μmol/L，尿酸 465.60 μmol/L，尿常规：红细胞5~8个/HP，白细胞6个/HP，细菌499/μL，尿蛋白(±)，抗髓过氧化物酶-ANCA MPO-ANCA弱阳性(±)，补体C3 82.84 mg/dL，补体C4 36.44 mg/dL，抗SS-A抗体1.20，抗Ro-52抗体1.98，抗ANA抗体(+) 1:320。舌淡红，苔薄白腻，脉细缓无力，调和脾胃，以助运化。以香砂枳术丸改丸为汤剂加减。处方：木香10 g 砂仁10 g (后下)枳壳15 g 炒白术10 g 白芍10 g 连翘10 g 莱菔子15 g 旋覆花10 g (包煎)清半夏10 g 茯苓20 g 茯神15 g 莪术8 g 焦麦芽15 g 猫须草30 g 玉米须30 g 积雪草30 g 7剂，日一剂，分2服，早晚各一次。

四诊：2023年6月22日，抗中性粒细胞胞浆抗体核周形 pANCA (−)，抗髓过氧化物酶-ANCA MPO-ANCA (−)。患者出院，累计住院21天，嘱咐其每隔两周来门诊口服汤剂继续巩固。

7. 小结

ANCA相关性血管炎肾损害是一种较为少见的疾病，本病以老年人较为多见，发病急骤，多呈进行性发展。从“毒损肾络”理论出发，湿、热、瘀诸毒交织，肾络瘀阻是ANCA相关性血管炎肾损害的本质，临床治疗中注重解毒通络、维护肾气，以解毒活血汤加减化裁，联合中药灌肠，临床疗效显著。

NOTES

^*通讯作者。