摘要: 目的：采用循证医学方法对针刺治疗腹泻型肠易激综合征的经络取穴规律进行分析，为临床使用提供参考方案。方法：应用计算机检索截止至2024年3月的文献，按照Cochrane系统文献质量评价方法进行随机对照法筛选，采用频数和频率对穴位出现进行描述，运用SPSS26.0进行统计分析。结果：共有24篇符合纳入标准的研究；十四经筛选统计总共出现37个穴位(前10位穴位依次为：天枢、足三里、上巨虚、太冲、三阴交、脾俞、大肠俞、中脘、公孙、内关)，分属10条经脉(膀胱经、任脉、脾经 > 督脉 > 大肠经、肝经、胃经 > 心包经、小肠经、心经)。结论：腹泻型肠易激综合征针刺治疗穴位多选用背俞穴、募穴、下合穴；常用足太阳膀胱经、任脉、足太阴脾经。
Abstract:
Objective: To analyze the selection of meridians and acupoints for acupuncture treatment of diarrhea type irritable bowel syndrome by evidence-based medicine, so as to provide a reference scheme for clinic. Methods: The computer was used to search the literature up to March 2024 and the random control method was used to screen according to the Cochrane system literature quality evaluation method. The frequency of acupoints was described, and SPSS26.0 was used for statistical analysis. Results: A total of 24 studies met the inclusion criteria; Fourteen screening statistics show that there are 37 acupoints in total (the top 10 acupoints are: Tianshu, Zusanli, Shangjuxu, Taichong, Sanyinjiao, Pishu, Dachangshu, Zhongwan, Gongsun and Neiguan), which belong to 10 meridians (bladder meridians, Ren meridians, spleen meridians > Du Meridians > large intestine meridians, liver meridians, stomach meridians, pericardium meridians, small intestine meridians and heart meridians). Conclusion: Most of the acupuncture points for diarrhea type irritable bowel syndrome are Beishu, Mu and Xiahe. It is commonly used in the foot Taiyang bladder meridian, the Ren pulse and the foot taiyin spleen meridian.
1. 引言
肠易激综合征(irritable bowel syndrome，简称IBS)，是由肠脑轴异常引起的消化系统疾病、主要症状包括与肠蠕动异常/大便改变相关的腹痛、腹胀[1]。根据粪便Bristol分型具体分为：伴有腹泻的肠易激综合征(IBS-D)、伴有便秘的肠易激综合征(IBS-C)、伴有混合排便习惯的肠易激综合征(IBS-M)、或未分类的肠易激综合征(IBS-U) [2]。其中IBS-D在我国是发病率最高的亚型[2] [3] [4]。
随着社会的进步，人们生活习惯的改变，饮食结构的不当，肠易激综合征(IBS)已成为消化系统非常常见的一种功能性胃肠病。目前中国的IBS发病率[2]为1.4%~11.5%，各年龄段人群均可发病，但以中青年(18~59岁)更为常见，老年人(≥60岁)的患病率有所下降，女性患病率略高于男性。
发病症状主要有5点：① 腹痛：几近所有IBS患者都存在不同程度的腹痛。部位不定，主要以下腹和左下腹多见，多于排气或排便后缓解；② 腹泻：绝无脓血；排便不干扰睡眠；③ 便秘：表面可附粘液；④ 其他消化道症状：腹胀，排便不尽感、排便窘迫感；⑤ 全身症状：失眠、头痛头昏、焦虑抑郁等精神症状。
影响肠易激综合征(IBS)发作的原因众多，大量研究[5] [6] [7] [8]表明，主要有：肠道动力异常、肠道感染、精神心理因素、内脏感觉异常、性别等。其余还与胃肠激素及神经肽、遗传、环境、饮食等因素有关。
Rome III对IBS的诊断标准[6]：(1) 病程达半年以上且近3个月来持续存在腹部不适，同时伴有下列特点中至少2项：① 腹部不适症状在排便后改善；② 腹部不适症状发生伴随排便次数改变；③ 腹部不适症状发生伴随粪便形状改变。(2) 以下症状不是诊断IBS所必备，但属于常见症状，这些症状出现越多越支持IBS的诊断：① 排便频率异常(每周<3次或每天>3次)；③ 排便过程异常(费力感、紧迫感、排便不尽感)；④ 粘液样便；⑤ 胃肠胀气感或腹部膨胀感。(3) 缺少可解释症状的形态学改变和生化值异常。
当前西医疗法主要有以下方面[1]：(1) 对IBS患者及存在腹泻症状的患者进行血清学检测，排除乳糜泻；检测粪便钙卫蛋白或粪便乳铁蛋白和C反应蛋白，排除炎症性肠病；影像学检测，排除器质性病变；(2) 调整饮食：患者的饮食要清淡、生活要规律，避免吃刺激、辛辣的食物，禁烟、酒，这是基本的治疗；(3) 药物对症治疗：辅助药物进行治疗，肠易激综合征分为很多种类型，有些表现为腹泻，有些表现为腹痛，有些可能会表现为便秘，需要根据这些症状针对性用药。多使用解痉剂、止泻剂、导泻剂、动力感觉调节剂、抗精神病药物、干预肠道菌群等。(4) 调整情绪：肠易激综合征发病可能与脑长轴的功能异常有关，情绪也会影响肠道功能。如果通过心理调节不能够达到完全缓解，可能要服用心理精神方面的药物调整，以缓解症状[7]。
中医治疗：中医认为肝郁脾虚是肠易激综合征发病的重要病机，多用疏肝解郁、健脾行气的中药和针灸治疗方法[8] [9] [10]，具体辨证处方。中医因其辨病与辨证相结合，整体调整，可以弥补现代医学对肠易激综合症重叠症状及伴焦虑抑郁患者等治疗方案的不足，减少长期服用西药所致的不良反应[11]，在治疗肠易激综合症方面有独特的优势。
大量随机对照试验及相关研究表明，针刺在临床上治疗IBS-D拥有良好的疗效，为IBS-D这一临床难题的解决提出了新的治疗思路。IBS-D作为中医治疗的优势病种，进一步展开对针刺治疗IBS-D的临床研究具有重要的临床意义和现实意义。但目前尚未出现科学、统一、有效的腧穴处方，缺乏指南性的明确标准和指导规范[8]。为了进一步把握针刺法治疗IBS中的腹泻型亚型(IBS-D)的选穴规律及核心穴组，笔者检索了目前国内外已公开发表的腹泻型肠易激的随机对照试验(RCT)文献，采用数据挖掘技术，对针刺法治疗腹泻型肠易激综合征的腧穴处方进行数据统计，以期为临床治疗提供借鉴和参考。
2. 资料与方法
2.1. 文献资料检索
计算机检索数据库：3个中文数据库：中国知网(CNKI)、万方数据知识服务平台(Wanfang)、维普资讯中文期刊服务平台(VIP)英文数据库：Pubmed。检索时间：自建库至2024年3月31日。语种限中文和英文。检索日期：2024年3月31日。
2.2. 文献检索策略
2.2.1. 检索方法
由2名评价人员分别严格按照检索策略检索文献，计算机检索中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据库、维普数据库(VIP)以及英文数据库Pubmed、搜集针灸疗法治疗腹泻型肠易激的RCT，检索时间为从建库至2024年3月。检索词“肠易激综合征”、“腹泻”、“针刺”、“随机对照”应用于中文文献库的检索，检索词“Irritable bowelsyndrome”、“acupuncture”“diarrhea/diarrhoea”应用于英文文献库的检索；采用主题词与自由词相结合的方式进行检索。
2.2.2. 纳入标准
① 文献发表时间截止2024年3月31日之前；② 针刺法治疗腹泻型肠易激综合征的临床随机对照试验研究；③ 明确诊断为肠易激综合征，且临床分型属腹泻型的患者；患者的年龄、性别、病例来源不限；④ 临床治疗手段以针刺为主要方式临床试验。(3) 排除标准：① 综述类文献；② 动物实验类文献；③ 个案病例报道类或专家经验总结类文献；④ 会议论文；⑤ 以非针灸疗法为主要研究方向的文献；合并其它疗法、数据不全等文献。
2.3. 数据处理与统计分析
使用Eednote21对文献进行除初次筛选，筛除重复文献、不合格纳入标准文献，下载剩余文献。将检索后的文献资料结局指标进行数据提取，录入取穴信息，录入内容包括：腧穴名称、国际代码、归经等。按穴位在文献中是否出现标记为Y或N，将其输入Excel 表格中进行统计。
2.4. 统计方法
采用Cochrane协作网提供的SPSS 26.0软件对Excel数据表格进行统计分析。采取频数(ƒ)和率值(P)对计数资料结果进行统计描述，频数(ƒ) = 此穴位在文献结果处方穴位中出现的次数；频率(P) = 频数(ƒ)/文献结果处方穴位总数。
3. 结果
3.1. 文献类型及资料分析
检索篇关摘中含有肠易激综合征/针刺/腹泻/随机对照的相关文献共有42 篇，通过剔除重复文献，筛除出不符合纳入标准的文献，最终纳入合格文献24篇，其中学位论文13篇、期刊论文10篇、科技成果1篇。
3.2. 穴位运用频次分析结果
对结果文献中出现的所有十四经穴位处方汇总后进行数据分析，结果共有37个穴位，对处方中穴位、经络的出现频次进行排序，分析这些穴位、经络在腹泻型肠易激综合征的治疗中的作用程度，结果见表1、表2。
3.3. 经脉运用频次分析结果
对于24条针刺处方中涉及到的常用腧穴进行归经统计，结果显示文献中出现穴位的共涉及10条经脉，前7名排序结果为：足太阳膀胱经(6)、任脉(6)、足太阴脾经(6) > 督脉(5) > 手阳明大肠经(3)、足阳明胃经(3)、足厥阴肝经(3)。结果见表3。
Table 1. Frequency of acupuncture points (f)
表1. 穴位出现频次表(f)
穴位 |
频次 |
穴位 |
频次 |
穴位 |
频次 |
穴位 |
频次 |
天枢 |
24 |
关元 |
6 |
命门 |
2 |
腹结 |
1 |
足三里 |
23 |
百会 |
6 |
下巨虚 |
2 |
神阙 |
1 |
上巨虚 |
15 |
印堂 |
5 |
胃俞 |
2 |
下脘 |
1 |
太冲 |
15 |
肝俞 |
5 |
太白 |
2 |
水分 |
1 |
三阴交 |
13 |
气海 |
4 |
归来 |
2 |
神门 |
1 |
脾俞 |
12 |
阴陵泉 |
4 |
大陵 |
2 |
长强 |
1 |
大肠俞 |
11 |
肾俞 |
3 |
期门 |
1 |
承山 |
1 |
中脘 |
10 |
丰隆 |
2 |
神庭 |
1 |
合计 |
37 |
公孙 |
8 |
章门 |
2 |
合谷 |
1 |
|
|
内关 |
7 |
四神聪 |
2 |
大横 |
1 |
|
|
Table 2. Frequency of occurrence of high-frequency meridians (f)
表2. 高频经络出现表(f)
经络 |
频次 |
经络 |
频次 |
经络 |
频次 |
足太阳膀胱经 |
6 |
手阳明大肠经 |
3 |
手少阳小肠经 |
1 |
任脉 |
6 |
足阳明胃经 |
3 |
手少阴心经 |
1 |
足太阴脾经 |
6 |
足厥阴肝经 |
3 |
经外奇穴 |
1 |
督脉 |
5 |
手厥阴心包经 |
2 |
合计 |
37 |
Table 3. Frequency of occurrence of acupuncture points in the 14 meridians (f)
表3. 十四经经脉穴位出现频率表(f)
经脉名称 |
穴位名称 |
出现频次(次) |
经脉名称 |
穴位名称 |
出现频次(次) |
|
神庭 |
1 |
|
脾俞 |
12 |
|
百会 |
6 |
|
大肠俞 |
11 |
督脉 |
印堂 |
5 |
足太阳 |
肝俞 |
5 |
|
命门 |
2 |
膀胱经 |
肾俞 |
3 |
|
长强 |
1 |
|
胃俞 |
1 |
|
中脘 |
10 |
|
承山 |
1 |
|
关元 |
6 |
手阳明大肠经 |
天枢 |
24 |
|
气海 |
4 |
上巨虚 |
15 |
任脉 |
神阙 |
1 |
合谷 |
1 |
|
下脘 |
1 |
足阳明 |
足三里 |
23 |
|
水分 |
1 |
胃经 |
丰隆 |
2 |
|
三阴交 |
13 |
|
归来 |
1 |
|
公孙 |
8 |
手少阴 |
神门 |
1 |
足太阴 |
阴陵泉 |
4 |
心经 |
脾经 |
大横 |
1 |
手厥阴 |
内关 |
7 |
|
腹结 |
1 |
心包经 |
大陵 |
1 |
|
太白 |
1 |
手太阳小肠经 |
下巨虚 |
1 |
足厥阴 肝经 |
太冲 |
15 |
章门 |
2 |
经外奇穴 |
四神聪 |
2 |
期门 |
1 |
4. 讨论
数据挖掘结果显示：针刺治疗IBS-D最常用的经脉为足太阳膀胱经、任脉、足太阴脾经、督脉、手阳明大肠经、足厥阴肝经、足阳明胃经。在出现频率 ≥ 50%的穴位中，最高者为天枢(100%)，其次为足三里(95.83%)、上巨虚(62.50%)、太冲(62.50%)、三阴交(54.17%)、脾俞(50.00%)。其中有两个是手阳明大肠经穴位：天枢、上巨虚；足三里是足阳明胃经穴位，属于“四总穴歌”之一的“肚腹三里留”；因此这3个穴成为针刺治疗腹泻型肠易激综合征的主要基本处方。特定穴是脏腑经气汇集集中的地方，因此特定穴的疗效优于非特定穴以及非经非穴[12]。治疗腹泻型肠易激综合征的特定穴以背俞穴为主，募穴、五输穴次之。俞穴、募穴是脏腑经气输注汇聚于胸腹背部的穴位，因其接近脏腑，故反映脏腑证候之所在。俞募相配，体现了阴阳相通、脏腑为本的治疗原则。穴位绝大多数使用正经穴位，其中有2篇涉及经外奇穴[13] [14]的选取。
针刺是通过操作一次性毫针对所选取的穴位进行刺激至得气，以起到治疗疾病、调理脏腑使阴阳平衡的作用。由于在临床治疗腹泻型肠易激综合征中西药的应用较为普遍，但西药的长期服用容易产生耐药性或依赖性；研究表明[15]，针刺可以通过刺激所作用的穴位而产生持久的生理、物理反应及相关化学刺激，避免了药物对胃肠道和肝肾产生副作用的问题，进而能通过安全、高效的方法对IBS-D产生良好的治疗效果[16] [17] [18]。
如今针刺法在临床上治疗腹泻型肠易激综合征的运用越来越常见，应使用设计更加规范、方法更加科学、临床更加可行的临床治疗方案，提高治疗的有效性和安全性[19]。本项研究结果显示：在治疗腹泻型肠易激综合征中，天枢、足三里、上巨虚、太冲可作为基本穴位，选穴集中在足太阳膀胱经、任脉、足太阴脾经、督脉等经脉，配合三阴交、脾俞、大肠俞、中脘等辨证选穴，以期取得更加令人满意的临床疗效。
基金项目
四川省科技厅重点研发计划(2022YFS0424)：基于肠道菌群微生态的肠易激综合征穴位埋线临床循证研究。