摘要: 目的：通过经治的1名因术前清洁灌肠导致迟发性直肠损伤的患者，总结过程中的经验教训。方法：回顾性分析经治的1例清洁灌肠致医源性直肠损伤的患者，吸取教训并总结经验。结果：患者术后4天发现直肠破裂，后一期行肠破裂修补术，二期行造瘘口还纳术，根据最近随访结果，患者未诉明显不适，生活质量尚可。结论：清洁灌肠致直肠损伤，污染严重但是症状出现较晚且进展快，灌肠前做好患者结直肠评估及沟通，灌肠时规范操作，灌肠后发现患者持续出现腹胀、肠鸣音减弱等情形时务必考虑肠道损伤的可能。
Abstract:
Objective: Lessons learned from the process are summarized through one patient treated for delayed rectal injury due to a preoperative clean enema. Methods: A retrospective analysis was performed for one patient with iatrogenic rectal injury caused by clean enema, and lessons were learned and experience was summarized. Results: The patient was found to have a rectal rupture 4 days after the operation, and then underwent one-stage intestinal rupture repair and two-stage fistula restitution. According to the recent follow-up results, the patient did not complain of any obvious discomfort, and his quality of life was quite good. Conclusion: Clean enema causes rectal injury, serious pollution but symptoms appear late and progress quickly, do a good job of colorectal assessment and communication before enema, standardize the operation during enema, and consider the possibility of intestinal injury when it is found that the patient continues to have abdominal distension and weakened bowel sounds after enema.
1. 引言
清洁灌肠是临床中常见的操作，外科手术前的肠道准备，严重便秘或肠道炎症等患者大多都可行灌肠操作。然而，有时灌肠可能会导致医源性直肠损伤，而这种医源性直肠损伤往往是医疗检查治疗中少见且严重的并发症[1]。此次通过对行清洁灌肠后出现肠穿孔的1例患者临床资料进行回顾性的分析，总结经验如下。
2. 临床资料
患者男，63岁，因进行性排尿困难1年余加重4天来院。患者既往糖尿病病史1年余，近日来便秘，自行口服通便灵胶囊无明显缓解。经积极控制血糖后，TURP术前予清洁灌肠，术后患者会阴部不适，稍腹胀。初考虑留置导尿管刺激引起不适，后患者症状未见减轻，CT检查见腹腔及腹膜外积气，血常规示中性粒高。结合患者症状体征，完善增强CT，考虑直肠破裂，急诊行腹膜后脓肿切开引流+肠粘连松解+结肠造口术。术后随访1年，患者恢复好。
3. 原因分析
术前清洁灌肠为临床的基本操作，本意是为优化围手术期护理，减少术后并发症考虑而进行的，但术前灌肠的相关风险也不容小视。此病例中的直肠损伤为较常见且严重的并发症，虽经过一期二期手术治疗后患者恢复较好，但通过回顾性分析，讨论潜在的问题并改进现有的措施对提升医护质量依然至关重要。就本例患者的相关临床资料及诊疗，经讨论分析，清洁灌肠致直肠损伤的原因与直肠解刨结构、机械性损伤、操作不当及患者自身状况等因素有关。
1) 直肠解剖结构较为复杂，直肠的行程并非笔直，在矢状面和冠状面上都有不同程度的弯曲。分为弓向后呈圆弧形的直肠骶曲和弓向前形成肛直肠角的直肠会阴曲。插入肠管时，易损伤的正是圆弧形的直肠骶区。尤其是经受长期便秘困扰的患者，直肠前壁薄弱，加之内会存留大量粪块。肛管进入直肠后，进入受到的阻力将更大，也更容易引起直肠肛管的弯曲及薄弱的肠管黏膜皱襞的损伤[2]。
2) 机械性损伤是直肠损伤最常见的原因，通常是由于灌肠管或灌肠液的过度压力或不适当的插入方式引起的。机械性损伤可能导致直肠壁的撕裂或刺穿。
3) 操作人员的不当技巧(技术欠熟练、经验不足、局部解剖不熟悉、操作过于粗暴等)或患者情绪紧张等都可能导致损伤。
4) 当然，另结合患者糖尿病、年龄(如肠道肌肉松弛)、长期便秘，情绪焦躁等自身因素，不排除会在一定程度上引起或加重直肠损伤的情形。而术后留置尿管也可能引起腹胀、下腹部不适等相关症状，对直肠损伤的诊断有迷惑性。
4. 预防措施
1) 灌肠前，应认真评估患者结直肠状态。若存在长期炎症、肿瘤时应考虑肠道黏膜的变化，谨慎操作，必要时采取其他替代措施(口服聚乙二醇散剂等)。在积极与患者说明灌肠的必要性及可能出现的并发症及不良后果后，取得患者理解并签署知情同意书。
2) 进行灌肠操作的人员都应接受专门培训，这包括选择合适的一次性肠道冲洗器、适当的灌肠液、正确的插入和操作技巧等。其中，一次性肠道冲洗器建议选择粗细合适、软硬适中的耗材；适当温度(临床操作时，严格控制温度在39℃~41℃)的灌肠液有助于减轻肠道反应；合适的灌肠液及浓度(常规用生理盐水、0.1%~0.2%的肥皂水)有助于减轻黏膜水肿。
3) 同时，操作过程中，因为患者要监测患者的反应，进行有效的沟通以缓解患者紧张情绪。因为当患者精神极度紧张的情况下，会使提肛肌和外括约肌痉挛，从而导致操作难度增大，进而可能会产生非必要的医源性损伤。
4) 灌肠后，因为若出现结直肠损伤的临床表现多不典型，主要是由于损伤后早期存在明显隐匿性，创口易被粪块阻塞或创口位于腹膜外，化学刺激性弱，症状不典型，临床无特异性表现，辅助检查对结直肠损伤的定位诊断帮助也较为有限[3]。所以，密切关注患者灌肠后的情况变化，如是否存在大便颜色、性状、量的改变；是否存在持续性的腹胀及肠鸣音减弱等情况对于及时发现清洁灌肠的问题至关重要。在考虑存在肠道损伤的情形下，必要时完善增强CT对疑似肠及肠系膜损伤也是一种较为可靠的筛查手段[4]。通过早期的发现，及早的诊断和治疗，对直肠损伤病情的进展及预后尤为重要。
综上所述，通过回顾性分析和改进措施，可以降低清洁灌肠引发直肠损伤的几率，提高临床操作的安全性。当然，这还需要医疗团队的协作和不断的质量控制。
致 谢
嘉祥县人民医院护理部组织清洁灌肠的经验分享及讨论会议。
利益冲突
所有作者声明均无利益冲突。
作者贡献
孙斌：论文撰写；孙斌、袁天媛：数据整理冯琳、彭云霄：临床护理操作规范指导及经验分享。
NOTES
*共一作者。
#通讯作者。