1. 引言
自恋型人格障碍(NPD)，它可以被描述为一种典型的拒绝依恋的反映，其特征是自我的内部工作模式(他自认为高人一等，但不被承认)和他人的消极模式(他人被视为无法提供有利条件) [1]。因为许多研究表明，NPD与其他轴II障碍，特别是边缘型人格障碍(BPD)高度共病，其发病率从17%到80% [2]。这些高合并症的发生率使得患有其他人格障碍的患者也可能具有严重的自恋病理学，这可能会影响他们的诊断和临床表现、他们对自我和依恋人物的心理表征的性质和质量以及他们的治疗过程和结果[3]。
近年来，人们越来越意识到依恋理论作为概念化成人病理学和治疗关系的框架的临床有用性。依恋理论认为，依恋关系对人格有持久的影响，从而对人格障碍(PD)的发展产生影响。基于依恋关系，儿童发展了一种“内部工作模式”，依恋关系通过这种模式对成人人格产生影响。这个模式不仅引导孩子对他人的看法，也引导他们对自己的看法[4]。通过与主要照顾者的接触和互动交流，在他们感到痛苦的时候，照顾者随机提供帮助，孩子们知道他们是值得关注的。随着时间的推移，孩子们形成了安全依恋模式，这是一种积极模式。然而，不一致的关怀经历或持续的拒绝、忽视或虐待被认为会产生更多有问题的内部工作模式：他人被视为情感上无关紧要或恶意的，自我被视为不值得关注和照顾的。
本研究从依恋理论的角度简要概述NPD及其潜在亚型。基于依恋的角度提出对NPD的心理治疗建议，这有助于未来的研究者理解NPD个体的依恋类型如何影响他的心理治疗方法，以及治疗如何导致他在依恋方面的性格和心理状态发生重大变化。
2. 自恋型人格的依恋类型
自恋型人格障碍其特征是普遍存在的浮夸(幻想或行为)、需要崇拜、权利和缺乏同理心。越来越多的文献表明，自恋至少有两种亚型已经被区分开来：浮夸型自恋和脆弱型自恋[5] [6]。浮夸型自恋者的特征是明显的浮夸、寻求注意力、权利、傲慢和很少可观察到的焦虑。这些人尽管不关注他人的需求，但可以具有社交魅力。相比之下，脆弱型自恋者对他人的评价敏感，同时长期嫉妒和评估自己与他人的关系。在人际关系上，这些人往往害羞，外表谦虚。这两种类型的人都有相同的关注点——他们更关心自己的需求的满足[5]。除了浮夸性和脆弱型的自恋之外，其他类型的自恋者也可能存在，比如高功能、表现型的自恋者，他们被描述为自夸和傲慢，同时精力充沛、社交技巧娴熟、寻求关注，总体上适应能力良好[6]。
3. 与自恋有关的依恋经历
临床观察和经典理论都强调，自恋可能源于父母的过度溺爱——这样孩子感觉他们是宇宙中心——或者相反——父母的忽视或拒绝，导致一种被剥夺的感觉。尽管看似矛盾，但从依恋的角度来看，这两种途径似乎都是合理的。
从理论上来说，刚开始自恋的人也许会从被人过分溺爱的经验中吸取教训，认为自己理应被人不断地崇拜和宠爱，并因此而获得一种优越感。在依恋方面，照顾者持续的、无差别的恭维，可以使人产生自负的自我模式，也可以使人产生至少一部分积极的模式。但是，其它模式中也会有消极因素，正如越来越多的自恋者无可避免地意识到，他人并不总是永远符合他们的预期。此外，持续的过度溺爱可能会导致他人心智模式的贫乏，因为自恋者不知道别人的关注需要取决于他的行为。根据定义，一成不变的过分溺爱意味着人们对别人的关注和赞美是不加区分的，因此其他人可能被视为机器人，只是为了满足自己的需求而存在，所以，这种过度溺爱所导致的依恋类型范围可能从安全到排斥——自我受到崇拜，他人要么被善意地视为自愿的服务提供者，要么被愤怒地视为不情愿的提供者。
然而，被拒绝或被忽视的经历与被过度溺爱的父母所导致的学习结果应该是截然不同的。反复被拒绝或虐待的经历可能表明一个人不值得持续的照顾和养育；所以，防御型的自恋可以是对父母冷漠，拒绝或反对的一种回应。发展中的自恋者可能会发展出膨胀的治疗自我观，以避免对自己不值得的恐惧。这种自恋的补偿性或防御性观点已经在精神分析思想中得到了阐述[7]。从依恋的角度来看，这种冷漠和排斥的养育方式会导致回避型的依恋类型。当孩子们了解到他人的内部工作模式大多是消极的，而不是回应他们的痛苦和满足他们的需求。
一些研究者也提出了类似的基于依恋的自恋发病机制的解释。例如，Popper [8]等人指出，“回避型(依恋)模式，就像病态自恋一样，是孩子有一个冷漠无情的母亲的结果……当她或他接近安慰或保护时，一个不断拒绝孩子的照顾者……根据自恋和依恋理论，孩子在情感上是有需求的。因此，她或他可能会使用最小化对他人情感投资的策略”([9], p. 803)。在波普尔看来，自恋也可以被看作是回避型依恋的一种反映。
到目前为止所描述的模式似乎对浮夸型自恋是合理的。然而，不同的依恋类型更有可能与脆弱型自恋联系在一起。特别是，当父母的关注和养育不一致时，焦虑-专注的依恋模式可能会出现：孩子知道照顾不是可靠的，尽管它是在可能的经验范围内。他了解到被抛弃的威胁一直存在，为了防止被拒绝，必须确保与他人的亲密关系。有这种经历的孩子可能会形成消极的自我模式(“我显然不值得持续的关注和照顾”)，而大多数是积极的其他模式(“其他人有能力提供我渴望的照顾，但他们并不总是靠得住”)。脆弱型自恋可能会把他们从照顾者那里经历的不一致，理解为他们必须要求并坚持他们认为应该得到的关注——否则就不会到来。
然而，很少有研究对特定的童年经历和成年自恋之间的联系进行实证研究。此外，这些研究往往是回顾性的设计，并基于自我报告，这不足以得出因果关系的结论。在一项这样的研究中[10]，隐性和显性自恋同时与冷漠的父母经历(例如，“当我还是个孩子的时候，我有时觉得我的父母希望我不在身边”)和父母的高估(例如，“当我还是个孩子的时候，我的父母几乎对我所做的一切都表扬我”)有关。在这项研究中，过高的评价和明显的自恋之间的联系尤其强烈，这表明自恋的某些方面，如虚荣和优越感，与早期不加区分的赞美经历有关。然而，这两种形式的自恋都可能源于父母的冷漠和拒绝。这项研究支持了这样一种观点，即自恋可能出现在一个防御或补偿过程中，似乎与导致回避型依恋模式的照顾经历有关。
在另一项研究中，发现“不健康的自恋”(剔除与自尊相关的变量后)与父母的温暖以及控制之间存在显著关联。这些发现在第二项以高中生为样本的研究中得到了重复[10]。在研究中，较低水平的父母监控也预示着不健康的自恋。这些研究的发现模式在很大程度上支持了自恋的过度放纵假说：孩子们可能从这种温暖但控制的父母经历中学习到，他们应该受到表扬和钦佩(导致积极的自我模式)，但其他人可能试图控制他们，这让他们感到厌恶(导致消极的其他模式)。如上所述，这样会促进依恋的回避模式。
其他研究更广泛地调查了童年经历与PD病理之间的联系，但没有特别关注NPD。例如，在一项对639个家庭的纵向研究中，国家记录和童年经历的自我报告被检验为成年早期PD的潜在预测因素[11]。
有趣的是，即使在控制了共同发生的PD症状和其他潜在的额外变量之后，自我报告的童年忽视经历与自恋性PD症状有关。然而，身体虐待和性虐待经历与NPD无关。在同一样本的另一项研究中，同样发现，在控制了各种因素后，童年时期的言语虐待经历与成年早期NPD的出现有关[12]。总之，这些发现与依恋观点一致，即持续的无反应、不敏感和拒绝父母可能导致回避型依恋，从而使个体在以后的岁月中倾向于发展自恋型人格。
然而，从依恋的角度来看，可能比童年遭遇的事件更重要的是，作为这种经历的结果而出现的内部工作模式，随后，以成人依恋风格的形式，塑造和指导与依恋相关的经历和行为。因为依恋类型被认为是内部工作模式的可观察反映。
一些研究已经检验了自恋倾向是否真的像这些临床推测所预测的那样与回避型依恋有关。研究结果并不完全一致。然而，当将显性和隐性自恋分开考虑时，结论变得更加清晰，表明脆弱型自恋与焦虑型依恋密切相关，而浮夸型自恋与回避型依恋相关(但更弱)。
例如，研究表明，依恋焦虑与脆弱型自恋特别相关，表明担心被抛弃和渴望亲密的倾向与脆弱自恋特征的敏感的自我吸收有关[13]。在另一项研究中，脆弱型自恋也倾向于与焦虑型依恋模式相关联，这种依恋模式以消极的自我模式为特征(即，恐惧或专注)，而浮躁型自恋与非焦虑型依恋模式相关联，在某种程度上，与回避型依恋模式相关联，表明积极的自我和矛盾的他人模式[6]。同样，被上级认为是有魅力的领导者，同时也表现出自恋特征的以色列军校学员，在逃避型依恋测试中得分更高[8]。然而，在一些研究中，自恋和依恋风格测量之间没有明确的联系[14] [15]。
总之，这些研究表明，自恋的不同亚型似乎与不同的依恋模式有关。浮夸型自恋者倾向于表现出很少的依恋焦虑，但更多的是防御性的亲密回避，而脆弱型或脆弱型自恋者倾向于表现出更多的依恋焦虑和更少的人际回避。然而，两种亚型的总体不安全依恋比例都很高。
4. 治疗建议
除了加强对自恋的定义和病因的理解外，依恋理论和研究还可以加深对临床治疗的讨论。比起依恋理论在治疗技术中的应用，人们更强调实证发展研究。
首先，依恋理论为预防性治疗工作提供了建议。在某种程度上，自恋的某些变体来自于冷漠和拒绝的父母——通常伴随着不加区分的表扬——自恋的发展可能会被阻止，因为父母学会了避免这种做法，而是为他们的后代提供一致的、反应迅速的、敏感的照顾。短期育儿干预可以显著提高母亲的敏感性，从而增加抚养安全依恋儿童的可能性[15]。
第二个治疗含义涉及到在治疗中明确评估依恋的需要。依恋类型的测量方法有很多，从经过验证的简短问卷[16]到评估患者对治疗师依恋程度的特定治疗问卷[17]，再到更详细、更耗时的基于访谈的依恋心理状态测量方法[18]。无论使用哪种测量方法，治疗师都应该熟悉这些可能性，这样他们就可以根据经验追求第三种治疗建议：使用治疗过程来修改依恋表征。
为了实现这一目标，治疗师可以使用认知行为、心理动力学或其他策略：依恋理论“被认为是一种告知干预的方式，而不是定义或规定干预的方式”[19]。例如，CBASP (认知行为分析系统心理治疗)似乎非常适合与PD患者进行以依恋为重点的工作。在最初的几个疗程中，CBASP治疗师回顾了每位患者最重要的依恋关系，最后简要描述了可能产生的关键学习经历——哪些内部工作模式可能已经出现。然后，治疗师和患者从这些形成性经验的总结中推断出一个移情假设，在这个假设中，他们根据早期的学习经验，阐明患者可能会将哪些类型的内隐期望带入治疗，以及由于这些期望，治疗关系中的哪些问题可能被合理地预测到(例如，“如果我在情感上敞开心扉，我可能会受到伤害”)。在治疗后期，使用各种练习来帮助患者体验有害的形成关系和当前有益的治疗关系之间的对比。从依恋的角度来看，这样的练习可能会改变病人精神病理的内部工作模式。
5. 小结
综上所述，依恋理论是一个有用的框架，依恋理论可以将自恋型精神病理学的不同类型概念化。这种方法可以让我们了解NPD的潜在发展前因，维持这种障碍的认知和情感过程，以及可能有帮助的干预措施。