摘要: 曼月乐(左炔诺孕酮宫内节育缓释系统LNG-IUS)是临床上常用的一种宫内T形塑料支架药物缓释装置。国内外诸多研究报道曼月乐宫内缓释系统可以治疗诸多妇科疾病，在治疗各种妇科疾病的基础上，还能够起到避孕的效果。但是在“曼月乐”置环术后的3~6个月，部分患者会出现经期延长、经血淋漓不尽等副反应，给患者的日常生活和身心健康带来了一定的影响，因此临床上许多学者致力于降低放置曼月乐环后导致的出血副反应研究，目前西医主要采用各类药物进行治疗，但由于药物的效果尚不理想，且有一定的副作用，仅靠西医尚不能圆满解决置环术后的出血副反应，近年来，大量专家学者深入研究发现祖国医学对该病的病因病机认识已基本趋向一致，且对该病的治疗方法也不断增加。
Abstract:
Mirena (levonorgestrel intrauterine birth slow-release system LNG-IUS) is a commonly used clinical intrauterine T-shaped plastic stent drug sustained-release device. Many studies at home and abroad have reported that the slow-release system with Mirena in uterus can treat many gynecological diseases, and on the basis of treating various gynecological diseases, it can also play the effect of contraception. But in 3~6 months after the “Mirena” ring surgery, some patients will have prolonged menstruation, blood and other side reactions, to the patients’ daily life and physical and mental health has a certain impact, so many clinical scholars are committed to reducing the placement of the ring caused by bleeding side reaction research. The western medicine mainly use all kinds of medicine treatment, but because the effect of drugs is not ideal, and have certain side effects, only by western medicine is not satisfactorily solve the ring bleeding after side reaction, in recent years, a large number of experts and scholars found that the cause of the etiology of the disease has basic trend is consistent, and the treatment of the disease is increasing.
1. 引言
曼月乐，即左炔诺孕酮宫内释放系统(Levonorgestrel Releasing System, LNG-IUS)，是临床上常用的一种宫内T形塑料支架药物缓释装置，本质是左炔诺孕酮药物储存库，其支架由聚乙烯材料制成，长和宽均为32 mm，纵臂上的圆柱体为储药库，其内含有52 mg左炔诺孕酮(LNG)，是一种具有抗雌激素活性的孕激素，每日可向宫腔内持续且恒定的释放20 ug LNG [1]，使宫颈、宫腔、卵巢内环境及卵巢内膜都处于不宜受孕的状态，同时因为卵巢内膜处于休眠状态，起到了削减经量、缩短经期及出血时间、缓解痛经的效果，其治疗有效期长达五年。主要作用机理是：通过每天定量向子宫内释放孕激素，升高宫内局部内膜孕激素的水平，产生对内膜血管、内膜间质、内膜腺体等的抑制作用，最后导致子宫内膜呈现出内膜蜕膜样变化及抑制内膜增厚。
曼月乐环在妇科上主要用于治疗子宫腺肌症、月经过多、痛经，预防子宫内膜息肉复发、子宫内膜异常增生等疾病，还可以预防多囊卵巢患者生育后的子宫内膜病变[1]。但是有研究表明在放置曼月乐环后的前3~6个月，22%的女性出现出血时间延长，67%的女性出现不规则出血，部分患者还会因为体内激素的改变出现乳房疼痛、情绪抑郁、痤疮等症状。有研究显示放置曼月乐后月经异常的发生率高达5%~10% [2]，主要表现为经量过多、经期延长、经间期不规则出血或点滴出血等，刘瑞芬[3]通过对216例宫环出血的病人进行问卷调查后发现，该病的高发年龄在30~34岁，异常子宫出血的时间多发生在放置曼月乐环后的一年内，尤其容易发生于置环后的六个月内，因此我们需要在放环后采取积极的防治措施，以提高曼月乐的使用依从性，降低停用率，如何缓解放置曼月乐后导致的出血副反应成为了近年来临床上的研究热点。本文将近年中医药治疗曼月乐置环术后出血副反应的研究进展做出综述，以期为临床上治疗该类疾病做出临床参考，提高曼月乐的使用率降低弃环率。
2. 中医病因病机
中医对放置曼月乐环后导致的出血副反应，均归属妇科血症的范畴，常常归类于中医“经期延长”“崩漏”“月经量过多”等疾病，是中医妇科临床最重要、最常见的病证之一，多数专家、学者总结历代医家对置环术后出血的治疗经验并且结合“环卧胞宫”的特殊病因[4]，将放置曼月乐导致的出血副反应命名为“宫环出血”，认为置环术后的出血副反应虽然以月经异常为主要的临床表现，但其与月经诸病有着本质的区别，环卧胞宫，胞脉、胞络为金刃所伤，脉络受损淤阻，血溢脉外，局部气血失和，血不归经而妄行，导致胞宫异常出血是关键性的病因，且认为该病的发生具有阶段性，分为初期和后期进行论证。
初期主要为金刃所伤，淤血或淤热互结阻滞胞宫、胞络，血不循经而出血，常表现为月经量过多，以实证多见，其主要证型为：肝郁血淤。《孟河费氏医案》[5]云：“男子以肾为先天，女子以肝为先天。盖缘肝为血海，又当冲脉，故尤为女科所重。”妇人月经一月一行，是其周期节律性最明显的体现，而肝主疏泄，肝之疏泄条达是维持这一节律的主要环节之一。古人云“妇人多气，兼忧思忿怒，执拗妒忌，肝火无时不动，每每郁结”。因长期反复患病使患者产生忧虑、烦躁等各种不同的心理反应，从而导致肝郁气滞，肝失疏泄，血海蓄溢失常，脉络瘀阻，血不归经而妄行，加重了置环术后的月经过多、经期延长等症状。
后期由于行经时间延长，出血既久，由实证转为虚证。妇女因产多乳众、平素劳倦过度导致病程后期气阴两虚。阴虚则易生内热，热扰冲任血海不宁，又因环卧胞宫，胞络、胞脉淤阻导致血不归经而妄行，中医将此证命为阴虚血瘀，该证患者除异常出血外，还伴有潮热颧红、咽干口燥、手足心热等阴虚症状；脾气亏虚，一则无权摄血，冲任不能制约经血；二则无力运血，使胞之脉络淤阻，加之环卧胞宫影响局部气血的运行，造成“瘀血不去，新血不生”，中医将此证命为气虚血瘀，该类患者除上述症状外还兼有气短懒言、小腹空坠、神疲乏力等脾虚症状。
综上所诉，宫环出血无论初期、后期，瘀始终是本病的症结所在，《血证论》云[6]：“凡治血者，必先以化瘀为要。”故治疗以化瘀止血为大法。由于放置曼月乐环为妇科疾病的治疗需要，无法直接将其取出以去除病因，因此“宫环出血”的治疗方式也有其特殊性，该病的西医治疗以药物治疗为主，方案单一，治疗药物主要包括雌孕激素、抗生素及止血的中成药等，虽疗效显著，但病情时有反复，进一步总结完善临床治疗方案，随着国家对中医药的大力支持，中医药在治疗该病中逐渐凸显出优势，本文从该病的临床需求出发，归纳总结该病的中医病因病机，并将其中医药治疗总结如下。
3. 中医药治疗
西医治疗放置曼月乐环后的出血副反应多应用激素类、抗炎类、促凝类等药物进行治疗[7]，如米非司酮片、屈螺酮诀雌醇片(II)、萘普生、氨甲环酸等，西医治疗效果显著，但对于因放置曼月乐环后出现的伴随症状如：腰腹部胀痛、带下量多、潮热、心烦少寐等疗效欠佳，且病情易反复。
中医学讲求整体观念、辨证论治、因人制宜，对患者进行辩证分析，从脏腑、经络、气血等多方面进行论治不仅可以有效改善患者的出血副反应，还能同时减轻患者因疾病带来的伴随症状。
清代医家唐宗海[8]在《血证论》中提出了“治血四法”，即：“止血、消瘀、宁血、补虚”，阐述了本病的治疗在于积极的消除各种继发的病理因素，协助机体尽快的适应放置曼月乐环后新的生理环境。其病因明确，但是由于个人的禀赋差异、生活起居不同、情志变化等各种因素的影响，对于宫环出血的中医证候学研究目前亦无统一认识，《中医妇科学》第八版教材中列出节育措施常见的不良反应的中医药治疗中针对宫环出血分为了气虚血瘀、肝郁血瘀以及阴虚血瘀，由此治疗该病，化瘀止血贯穿始终。历代医家孙思邈有“淤血占据血室，而致血不归经”以及唐容川有“凡治血者，必先以祛瘀为要”等理论[9]，均认为病变的关键在于血瘀，瘀是导致宫环出血的主要症结所在，治疗上应以化瘀止血为主佐以益气、疏肝、养阴等法。
3.1. 疏肝清热，化瘀止血
针对肝郁血瘀证，唐容川有云：“血室者，肝之所司也。冲脉起于血室，故又属后，治肝即为治冲。血室者，在女子为子宫。”故治疗应以化瘀为主，疏肝为辅助。海派妇科名家庞泮池[9]认为，女性放环后出血，多属于肝经郁热、冲任失调，治疗自拟方药用：柴胡、当归、白芍、丹皮、黄芩、制香附、女贞子、旱莲草、花蕊石、荆芥穗、贯众炭；其中柴胡、香附、白芍疏肝柔肝；贯众炭、荆芥穗清热止血，疗效显著；潘霞等[10]利用疏肝逐淤汤治疗肝郁血淤型宫环出血，疏肝逐淤汤由妇科得生丹加减化裁得来，用药有益母草、白芍、木香、当归、柴胡、川芎等，主要功效为疏肝理气、化瘀止痛，临床观察表明患者情绪压抑、乳房胀痛、胸胁刺痛等症状显著改善，总出血量、出血天数均明显减少。
3.2. 补益气血，活血化瘀
针对气虚血淤证，《论衡》中有“天地气合，万物自生。”气是维持人体生命活动，为一切组织活动提供营养的物质，如：精气、津气、水谷之气、呼吸之气等。又是一切组织器官的基本机能活力；如脏腑之气、经络之气等。气的行血、摄血功能依赖于血发挥作用，血液向内脏供给营养，生成机能活动，正常的机能活动又促进血液的运作。倘若素体气血不足，或宫环日久出血，导致机体气血亏虚，气随血脱，则易导致脾脏亏虚，脾不统血，血溢出脉外；气虚无力运化血液，导致血液瘀阻于胞宫中，继而引发子宫异常出血。陈梅竹[11]等将宫腔镜术后放置曼月乐环的100例患者随机分为益气健脾中药组和对照组，术后3~6个月中药组非月经期的出血持续时间(P < 0.05)和流血量(P < 0.01)均少于对照组。说明益气健脾中药汤剂能够明显减少放置曼月乐环后子宫异常出血的发生，中医补益气血、活血化瘀对治疗气虚血瘀型宫环出血有效。
3.3. 滋阴清热，活血化瘀
“宫环出血”还有一个重要证型为阴虚血瘀，就人体而言，阴液是生命活动的物质基础，包括精、血、津、液等，由五脏调控产生。是维持人体健康的重要条件，“阴平阳治，精神乃治”，若阴液发生亏损则百病从生，即所谓“精气夺则虚”，宫环出血以经血淋漓不尽为主要特点，血液是人体阴液的重要组成部分，《灵枢决气篇》中有：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”，血液在人体中起着重要的濡养功能，《内经》中说：“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”出血日久必伤阴液，阴液亏损，阴不制阳；贾方圆等[12]将放置曼月乐术后的异常子宫出血且中医辨证分型为阴虚的60例患者随机分为试验组和对照组，对照组在放置曼月乐后服用葆宫止血颗粒，试验组在对照组的基础上加用银花泌炎灵片，观察3个月经周期，试验发现，试验组的出血时间较对照组明显缩短，且具有良好的调整月经周期的作用(P < 0.5)表明葆宫止血颗粒联合银花泌炎灵片可以有效的缩短患者放置曼月乐环后引起异常子宫出血的时间且能起到调经的作用，对患者机体整体的调理有明显的效果。魏方方等[13]将在月经第3~7天放置曼月乐环的60例患者随机分为观察组和对照组，观察组在放置曼月乐环后，于经期加服用自拟益宫汤，观察3个月经周期，分别对两组患者置环术后子宫不规则出血及环脱落率进行追踪随访，发现观察组发生异常子宫出血率及环脱落率明显低于对照组(P < 0.5)益宫汤方中主要由固经汤与失笑散加减化裁而来，结合了“血淤、阴虚”两个主要方向，滋阴活血、化瘀止血，研究表明该方能够明显降低放置曼月乐环后引起的异常子宫出血，且减少了环下移及脱落率，增加了患者对曼月乐环的接受度。周梦波[14]等总结既往临床经验，应用化瘀清宫方防治因放置曼月乐后出现的异常子宫出血，观察组予口服化瘀清宫方，放置曼月乐后连续服用2周，月经来潮停止用药，月经第5天继续前法服药，共服用3个月经周期；对照组，予口服屈螺酮决雌醇片连用21天，月经来潮停药，月经第5天继续前法服药，连用3个月经周期，经过研究对比发现，观察组异常子宫出血的发生率下降19.1%，在治疗的3个周期后停药随访期间，异常子宫出血的持续或再发生率明显低于对照组，表明化瘀清宫方不仅能在治疗期间有效的缓解异常子宫出血的情况，还能改善子宫内膜对孕激素的敏感性，减少停药后异常子宫出血的持续和再发。
4. 总结与展望
曼月乐(左炔诺孕酮宫内节育缓释系统LNG-IUS)于2000年进入我国大陆，上市后得到临床一致好评。无论是避孕还是治疗妇科诸多常见疾病其原理均是在宫腔局部缓慢恒定的释放左炔诺孕酮，将增殖期的子宫内膜转化为分泌期，避免了口服药物的漏服及不能坚持治疗的弊端，在广泛使用曼月乐环的国家，子宫切除术和女性外科绝育手术的比例也在明显下降，然而放置曼月乐环后的出血副反应亦给广大妇女带来了精神和身体的双重损害，因出血淋漓不尽，有些患者不得不选择取出曼月乐环，导致曼月乐环使用率明显降低，目前西医对该疾病的治疗方法虽然有明确的疗效，但同时也有其局限性，因此近年来随着临床上对该病的中医药防治方法的研究不断深入，治疗该病的方法也逐渐增多，且在治疗出血副反应所带来的伴随症状上有着明确的疗效，还明显改善了疾病的复发率。中医和西医在治疗该疾病上均有其特色和优势，临床上可以尝试对该疾病患者进行中西医联合治疗，以进一步提高曼月乐环的使用率。