1. 前言
网球肘又称肱骨外上髁炎，是指一种最常见的以肱骨外上髁部压痛为主要症状的慢性劳损性疾病[1]，疼痛甚至可向上臂及前臂发散，影响肢体活动。截止目前，该病多为桡侧腕短伸肌和总伸肌腱的过度劳累所致，好发于长期从事单一繁重体力活的工作者(网球运动员和建筑工人等)。发病率随着年龄的增长而增大，好发年龄在30~50岁，平均年龄为42岁。该病通常具有自限性，多数患者能自行恢复。少数患者可出现迁延不愈，疼痛日久的状况。目前认为，造成网球肘的原因：(1) 技术动作不标准；(2) 长时间的运动；(3) 运动频率高；(4) 球拍柄的尺寸；(5) 球拍重量[2]。在临床上常分为四种类型即：外侧型、内侧型、后侧型、混合型[3]。
本病已经严重的影响到了人们的工作和生活，近几年来，针刺治疗肱骨外上髁炎的研究取得了较大进展，针刺治疗此病的疗效也是肯定的。现就网球肘的针刺治疗进行综述。
2. 网球肘的概述
中西医对网球肘的治疗
现代医学医治网球肘的方法众多[4]，主要以保守治疗为主。采用封闭，口服抗炎药、关节支具制动、体外冲击波等方法，均有一定疗效。局部封闭注射治疗，是一种见效快、操作简便的治疗方法，可以减轻受伤部位的症状，病人满意度很高，但疗效无法长期维持，会随着治疗次数的增加而不断降低，容易导致肌腱变性；运用抗炎药物的疗法，也可以减轻疼痛，但它的使用弊大于利，虽然可以消炎止痛，但不良反应众多，尤其是胃肠道副作用明显，且预后较差，故不建议长期使用；佩戴关节支具制动疗法，无副作用，但患者需要长时间佩戴，严重影响日常活动及工作，患者不易接受。由于科技在医学运用中的快速发展，各种康复医疗器械得到广泛应用；体外冲击波治疗可以帮助受伤的部位，促进血液流通，放松肌肉，目前被普遍运用于网球肘的医治。目前冲击波针对患有肌肉软组织疾患的病人医治作用机制并不确定，大部分承认可以使病变部位再生[5]。对于冲击波高能量级别一般破坏性强，容易出现一些并发症，冲击波在治疗过程中对局部造成了创伤[6]。
但中医和西医的治疗不同，如物理、康复、激素等治疗，不管是过去中医还是当下中医共同的优势，对人体伤害少，没有后遗症，根除率高等，很多病人愿意接受。“化瘀行血”、“温通经脉”、“通络止痛”等是中医医治“肘劳”的思想。经过此原理的指引后，采用多样的医治方法，对病人的疗效较好。常用的医治手段[6]：中药服用和贴敷、中药煎煮熏洗、针刀、按摩以及针灸。中药外用主要通过将药物外敷于患处或中药的熏蒸作用来透过皮肤进入损伤的组织起到治疗目的，但是因为皮肤黏膜的保护功效，难以达到预期的疗效。中药内服根据中医病因病机来调配药物，肱骨外上髁炎究其根本属本虚标实，故应标本同治，但由于内服药物通过作用于全身脏腑从而起到治疗作用，故所需治疗时间长，难以缓解近期疼痛症状。推拿手法治疗伤科疾病尤为有效，能够疏通经脉、活血行气、通络止痛的功能，以此加速血管内血液流通，一定程度上可松解粘连，且方便操作。针刺作为一种简单、经济、有效的医治手段，通过舒张肘部的血管和神经的情况，进而达到了血管的流通、脉道的通利，解除粘连，来治疗肘关节，安全可靠有效。这种疾患经常出现在农民以及家庭主妇当中，给他们的日常带来了的困扰，因此研究出一套简洁有效的治疗方法已经成为了一项重要任务。近几年来，针刺医治网球肘的现状取得了较大进步，针刺治疗此病的疗效也是肯定的[7]。
3. 研究方法与措施
3.1. 检索策略
通过中国知网(CNKI)、并配合使用维普(VIP)、万方等中文科技期刊数据库等途径查阅文献，中文关键字搜索：“肱骨外上髁”、“肱骨外上髁炎”、“针刺”、“肱骨内上髁炎”以知网为例，检索式见下：检索式表达：题名或关键词：(网球肘 + 针刺)*题名或关键词：(肱骨内上髁炎 + 针刺)
3.2. 纳入标准与排除标准
纳入标准：① 研究方式：选择临床上的随机对照试验(RCT)、病案报道进行逻辑分析；② 研究对象：临床上符合中医病证诊断疗效标准的患者；
排除标准：治疗前１个月内或治疗期间使用其他疗法或镇痛类药物。
4. 针刺的机制及应用
慢性疼痛始终是临床医治世界性的困难，临床医治的慢性疼痛药物有如阿片类药物和非甾体类抗炎药，需要使用的时间较长，此类药品均出现很大损伤人体的效果，还容易使人上瘾。所以，世界医学专家慢慢将眼光抛向中国一直流传至今的针刺手法，经过研究结果显示，针对慢性疼痛的疾病，针刺具有简便、有效、对人体损害小的优势，有很多文献对针刺的镇痛进行研究。
现在，大量研究人员站在神经学的立场，开展对此机制的探索。每个部分的神经系统均加入了针刺镇痛的程序，在整个步骤中，它们之间相互协调。第一个抵达的脊髓是神经系统内包括针刺及疼痛神经损害的信号，通过脊髓对不同受伤信号的初步加工，使很多的专一性针刺损伤神经元在脊髓背角出现，此类神经元受到刺激因此放电，加工过的针刺信号能阻止专一性神经元放电，而且把电信号的强度减少了一半，从而起到镇痛作用。
针刺的镇痛作用也需要神经胶质细胞的参与，也是作用于脊髓背角胶质细胞。炎症或外伤时，中枢系统会产生神经递质，这些递质作用于脊髓背角的胶质细胞受体上，兴奋受体，以此产生物质，此类物质能够进行疼痛反应，加快感觉传出神经信号的传输。大量的受体在胶质细胞中，里面包括阿片受体，依靠针刺来加速细胞里面的阿片的产生，结合于含有阿片受体的细胞上，来左右胶质细胞，以此阻止形成疼痛的物质，起到止痛疗效；配合针刺提高阿片样物质含量，同样能够起到止痛疗效[8]。
4.1. 浮针疗法
浮针治疗和其他传统的中医治疗不同，施治基点确定在病变周围，直接在皮下周围针刺，针刺治疗部位的范围仅限在皮下，且要求不接近局部任何其他重要神经、血管和主要脏器结构；由于见效的速度快，大量疼痛病人在治疗过程中经过几分钟的“扫散”针灸后，能够很快减低炎症，很大程度上缓解症状[9]；柔性管放在皮肤下，达到长时间刺激还不耽误病人平时的生活双重效果[10]。近年来，浮针作为一种新型的针刺方法，因其疗效快、安全性好，已经广泛应用于临床，治疗各种疼痛类疾病[11]。
依照解剖结构和病理的联系，肱骨外上髁炎的疼痛与伸肌腱或微神经血管密切相关。因为此病疼痛部位在肱骨外上髁，这个地方的肌肉和筋膜层非常薄并且很浅。传统针灸方法中，假设用针头直接刺激肱骨外上髁，不管是直针还是斜针，针刺都是非常的表浅，而且离骨膜很近的原因，病人会有强烈的感觉(针下针刺痛)。运用目前的理论，浮针疗法直接施加在结缔组织的部位，利用机械效应和压电效应等功效能够很好改善损害部位的结构，减轻了在筋肉薄的部位刺激带给病人的不适感。因此，使用浮针疗法治疗外上髁炎有理论支撑[11]。
张扬[12]等采用浮针治疗32例，并于局部封闭组治疗32例比较。分别于治疗结束后1、3、6、12月密切观察获得及时疗效。疗效对比： 浮针疗法与局部封闭治疗网球肘早期均能缓解疼痛，改善功能，但浮针疗法有效率高且远期不易复发，局部封闭治疗后期易复发。陈胜[13]等采用浮针配合外敷凉性经筋通贴膏治疗30例，并于外敷凉性经筋通贴膏治疗30例比较，2周为一疗程。结论为：其浮针组的有效率比外敷凉性经筋通贴膏高。浮针疗法的操作简便，安全又有效，既可迅速减轻患者肘关节疼痛，同时也可大幅度降低医疗费用。
4.2. 电针疗法
人体组织主要由三种物质构成包括水、无机盐以及胶体，在小波形、通过利用变频脉冲电流，离子在体内产生固定方向的移动，产生静息电位为0的状态，改变离子的含量、位置，以此可以改变机体的功能。因此，其原理就是改变离子浓度和分布，来达到治疗效果。目前医治网球肘的方法众多，电针治疗网球肘在临床上被证实有效[14]。
电针就是利用电流配合针刺对穴位进行刺激的治疗。凭借电流刺激肘关节部位的穴位、肌肉、神经和血管。依靠电流的作用、肌肉的跳动，提高周边神经、血管和肌肉的活跃度，促进局部新陈代谢，发挥消炎镇痛作用，缓解痉挛，改善血液流通达到消肿、改善功能的目的。不一样的频率及波型电流作用在穴位人体会形成不一样的效果[15]。
与古老的行针方法比较，很多病人愿意采纳，不断地刺激，临床医生的工作强度降低了许多，临床疗效肯定。大量研究及实验验证了电针的疼痛机理，病人反应也具有满意的疗效。
李锐涛[16]等采用电针医治30例病人，病人每隔一日针刺1次，每次半个小时，总疗程为针刺10次。另一组30例病人阿是穴局部封闭，每周一次，每次1 ml得宝松，治疗三次。结论：医治3星期后，电针组总有效率比局部封闭组大。认为电针医治难治性网球肘能够以较长时间改善肘关节的症状，提高远期效果，适合大众化运用。陈科[17]等采用电针配合偏振光治疗39例患者，治疗一疗程后，治疗组总有效率为92.3%，对照组外涂依托芬纳酯凝胶总有效率84.61%，治疗组的效果优于对照组。电针可以较好梳理经脉、行气活血、去除疼痛，促进病灶周围微循环，提高血管流通性，解除局部炎症，来治疗此病达到目的。
4.3. 温针疗法
孙思邈所著的《备急千金要方》提出了许多气滞血瘀型的疾病，可以先用普通针刺打通经络和气道，再用灸法温通经脉，以达到较好的疗效[18]。过去大量的学者都认为温针灸在医治形形色色的气滞血瘀疾患具备显著的功效。大家都知道艾灸的功效行气、活血、祛瘀、通络。
按照肱骨外上髁炎反复磨损的因素，导致肘部筋脉气血失养，复加感于寒邪、血瘀凝滞，出现了肘关节的僵硬，肌肉粘连，局部瘀血、肿胀疼痛，反复发作的理论基础，利用温针灸有利于取得温通经络、活血消肿化瘀、散寒除湿止痛的独特效果，达到对肘关节及外上方以温活血、理气、通经络的效果[19]。现代研究提出温针灸的温通作用可以提高细胞的吞噬作用，消除损伤部位的炎症反应，使肘关节功能康复增快[20]。
郑英[21]等将123例病人随机分成单一体外冲击波B组61例与温针灸联合体外冲击波A组62例两组进行治疗。治疗4周后，联合组的总有效率及肘部疼痛评分均优于单一组。伍茂玉[22]等随机录用病人分成治疗组和对照组均31例，各自使用温针灸联合蠲痹汤或温针灸治疗，治疗4周完成后进行功效比较。结果：治疗组的总有效率比对照组大。中医认为引起网球肘是风、寒、湿之三邪，温针灸既有普通针灸的穴位舒筋、活血、通络作用，又兼有中医艾灸的温补效应，在网球肘辨证治疗方案上毫无疑问是现代非常好的治疗手段。
4.4. 火针疗法
《灵枢·经筋篇》记录:“燔针劫刺，以痛为腑”主要用于外科治疗祛风寒湿等痹证，因此，在中医上，将局部压痛集中的穴位称为“以痛点为穴”，而火针法可使局部患处的气血经脉循环流通，穴位被称为“通则无痛”。《素问·举痛论》曰：“寒气在脉外，脉则寒，脉寒，脉则曲。脉曲则脉紧……。”炅为热的意思，所以患处有疼痛也可以认为得到局部温热治疗便可以暂时有所的缓解。然火针是一类看不见的热力，得其循于经脉，调动人体内的阳气，赶出体内寒邪，调和经络，使病变部位的疼痛也能自然改善[23]。
火针在临床上运用的范围很大，用于治疗骨科疾病、劳损疾病，更是从古到今皆有，治疗效果甚佳且值得信赖。运用火针散寒祛湿、化瘀消肿的疗效来医治网球肘，使其刺激外上髁损伤的患处，利用较高温度来达到患处驱赶寒湿之邪，疏理筋脉，筋脉的通畅进而血液的流通，正气的充盛使体内的寒气驱赶，缓解了损伤部位的疼痛，顺着筋脉的流通，医治网球肘，从而作用于全身的调节。利用较高温度的针能够促进患处的血液流通，减小微细血管的透过性，影响人体的免疫反应，增强损伤处剔除自由离子的功效，降低局部组织的肿胀范围，进而减轻了病人的疼痛，其肘关节的功能得到康复[24]。
王晓琳[25]等采用火针此法医治网球肘25例，另一组用针刺法医治25例，结论：火针组总有效率96%比针刺组总有效率72%高，火针组医治后的VAS评分、复发率都有统计学意义(P < 0.05)。罗宇晴[26]等采用火针刺法联合电针医治网球肘30例，其另一组有30例病人用电针医治，经治疗后观察对比。结果：火针联合电针组的VAS评分、效果显著比电针组高(P < 0.05)。火针疗法医治网球肘可以温经络，行气血，减轻症状。
4.5. 内热针疗法
内热针[27]疗法此种针法既能充分依据正常体表软组织结构下的人体正常软组织外科病理学与解剖，对局部软组织及其压痛集中点之处进行密集型针刺，又同时直接利用受热针体获得的较为均匀稳定且具有可控性的局部加热温度，作用至骨膜等深层软组织尾部，产生驱除结缔组织无菌性炎症的效果，温热作用可调节全身各器官的活动，加大全身的防御功能，进一步增加人体的抵抗病邪的能力。一定直径的内热针会对软组织形成程度不一的创伤，利用创伤愈合的原理，可以改善退化的肌肉病变[28]。
网球肘一般是因为肌肉长时间的收缩而产生的持续力，导致神经纤维束受到撕裂与损伤，除了肌肉变态反应疾病形成的周围软组织损伤且造成的局部疼痛症状和对局部神经末梢的化学刺激外，肌腱受压等物理和机械刺激也和损伤有重要的直接关系。内热针医治肱骨外上髁炎可完全发挥周围肌肉骨骼丛及受软组织压迫的局部血管组织，药物化学神经刺激后阻止周围神经末梢通路的信号流通，很好提高病人局部微循环，促进体内新陈代谢，减少有毒代谢物在体内蓄积，消除周围肌肉紧张，放松全身肌肉，最后产生治疗和镇痛的功效。
汪军华[29]等采用随机分为两组，分别采用内热针、封闭医治65例网球肘病人。其结果显示：内热针医治后效果明显高于封闭组，VAS评分都减少，内热针组减低非常清晰(P < 0.05)。内热针组总有效率为96.97%，显著比封闭组的75.00% (P < 0.05)大。其认为内热针体现了“不通则痛”的中医思想。陈艳红[30]等将68例病人为两组。一组采用内热针医治；对照组采用电热针医治，每天1~2次，治疗时间都为2星期。其结果显示：内热针组显著好于对照组。以及比照两组病人的总有效率，内热针组比对照组高。可以看出，内热针治疗肱骨外上髁炎效果更加明显，能够缓解网球肘的疼痛、功能障碍，使人们尽快回归正常生活。
4.6. 针刀疗法
针刀松解术的治疗重点是患区周围关节囊、外侧副韧带和指腕伸肌这些应力集中的部位。通过针刀治疗，可以快速为所需要治疗部位的瘢痕组织提供一个最有效的治疗和松解，可以有效地避免损坏到该部疾病皮肤组织的正常局部病理结构，再加上可以直接通过调节整个机体器官组织自身保护机制中的自我调节功能机制，以达到局部减轻炎症伤口和疼痛的作用，祛除皮下炎症瘢痕粘连，松解炎症组织及瘢痕，改善了人体局部微循环，调节病变组织和局部毛细血管的扩张血管的渗透性和通透性，使整个机体血液循环都较为顺畅，改善炎症病变或局部组织始终处于局部缺血、缺氧坏死等生理状态，促进坏死组织炎症物质更有效安全的彻底清除或吸收，通过针刀为治疗疾病的患处提供有效的松解，可以损坏疾病的病理结构，再通过机体自身的调节以减轻疼痛，祛除粘连，松解瘢痕，增加受伤组织的血供，增强受伤部位的透过性，使血液循环顺畅，缓解病变组织少血、失氧状态，减少炎性因子的积累，减少酸性产品的积累，降低肌肉紧张，提高及改良肌腱、韧带的收缩性，使人体达到平衡，从而使疾病得到根本上的恢复[31]。
针刀方面则看待肱骨外上髁炎的病理类型为堵塞和紧张，其实质为肌肉筋膜结块、紧张、瘢痕、堵塞，利用小针刀的切割、分离、铲拨等方法，肱骨外上髁受卡压的神经血管束，松解肌腱与受伤肌腱上韧带的粘连，去除疤痕，恢复病灶周围的运动，疼痛就得到了根本性的缓解，同时能够恢复上肢的活动功能[32]。
李松[33]等将30例肱骨外上髁炎病人采用针刀医治，治疗1周后，结果示治愈25例，好转2例，无效3例，总有效率为90%，针刀针对医治复发性肱骨外上髁炎的效果更好。王菎萌[34]等医治网球肘患者60例，随机分为针刀松解组、针刺拔罐组，治疗一疗程后，结果示：针刀组总有效率比针刺拔罐组好，肘关节疼痛评分明显降低。结论：针刀医治肱骨外上髁炎有显著的作用，并且在降低肱骨外上髁炎复发方面较针刺拔罐组治疗好。肖春晖[35]等医治网球肘病人32例，采用针刀配合理筋手法治疗，结果示：治愈22例，总有效率为96%，结论：小针刀医治网球肘简单、高效、安全并且没有副作用。
5. 小结
综上所述，各种针刺针对网球肘的治疗各有其特点。其中浮针只是刺在皮层，仅仅涉及皮下疏松结缔组织，因此不会出现断针和滞针的情况，不要求得气，病人在医治过程中几乎没有疼痛，很大程度上降低了晕针的症状，增加了病人医治的满意度；其电针是临床中比较常见的一类治疗方法，运用电流刺激周围的穴位和局部的肌肉、神经和血管，提高周围的代谢，发挥消炎镇痛作用，缓解痉挛，促进血液循环消肿，改善机体功能；其温针运用了艾灸的活血化瘀、温通经络的功效，同时可以提高细胞的吞噬作用，加快炎症的吸收，促进肘关节功能的恢复；其火针的方法是将毫针与艾灸的作用相结合，使用高温加热针身，火热的力量依靠经络直接传入体内。火热的力量能够刺激经气，提升阳气，促进血气运行，火针治疗痹症疗效显著，由于火针直径较大，损伤程度比一般针刺大，实施时应该更加认真；其一定直径的内热针会对软组织形成程度不一的创伤，利用创伤愈合的原理，可以改善退化的肌肉病变，医治网球肘的效果甚好、不易复发等优点；其针刀运用了中医的针刺和西医的手术治疗，可深入穿刺病灶，非常容易地切开，去除有害组织，从而起到恢复机体功能，缓解疼痛的目的。与西医手术的区别，针刀治疗没有环境和条件的约束，是一类封闭式手术，对人体副作用甚微，几乎没有术后禁忌症，安全性高，基本不影响患者术后的正常活动。
针刺疗法医治网球肘，简单有效，安全实用。既可以减轻病人的不适，又能减少治疗的费用，更好地满足人们的日常需求，值得推广应用。
6. 不足与展望
本文比较详细地介绍了不同种类针刺治疗网球肘的特点，为相关研究的比较和掌握给予借鉴。但当前有关研究依然具有以下不足：1) 各种针刺对网球肘疗效没有统一标准，对照组方案设计不合理，结果不标准，具有歧义，结论不可靠、不严格；2) 针刺医治网球肘的机理目前不够充分；3) 为了寻求最佳的医治方法，有必要进一步对比和分析不同种类针灸器具的疗效；4) 针刀、火针等方法即使具有显著的作用，但难以为患者所接受，技术仍有改进的空间。总的来说，寻求不同针刺治疗肱骨外上髁炎的优点和缺点，进而找到更加有效的治疗方法去为病人减少疼痛，改善病人的生活水平。