摘要: 目的：通过分析青岛大学附属医院化脓性肝脓肿患者的细菌培养及药敏结果、基础疾病、临床特点、治疗方法及预后情况，总结该地区化脓性肝脓肿患者的特点，为早期诊断及早期用药提供理论依据。方法：回顾性收集青岛大学附属医院2017年9月至2022年9月收治的124名住院诊断为肝脓肿患者的临床资料，根据细菌培养结果，分为肺炎克雷伯菌组(KP-PLA组)和大肠埃希菌组(EC-PLA组)，并进一步将肺炎克雷伯菌组分为耐药组(DKP-PLA)和普通组(KP-PLA)，分别比较肺炎克雷伯菌组和大肠埃希菌组的临床特点，及肺炎克雷伯菌组内，耐药组和非耐药组的特点。结果：在对124例肝脓肿患者的临床特点分析中，男性多于女性，男女比例2.0:1.0，且以右侧肝脓肿为主例(63.7%)；在124例脓液细菌培养阳性的患者标本中，普通肺炎克雷伯菌106例，耐药肺炎克雷伯6例，大肠埃希菌8例，粪肠球菌3例，链球菌2例，金葡菌2例，其他菌株6例。获得单一细菌培养结果117例，多细菌培养结果7例；药敏结果提示：普通肺炎克雷伯杆菌对哌拉西林他唑巴坦敏感率100%，耐药肺炎克雷伯杆菌对亚胺培南敏感率及哌拉西林他唑巴坦敏感率较高(83.33%)，大肠埃希菌对亚胺培南敏感率较高(87.5%)；在对肺炎克雷伯杆菌肝脓肿的感染危险因素分析时，得出了有统计学意义的1个因素，即：饮酒，有饮酒史的患者史患细菌性肝脓肿的可能性是其他患者的9倍。结论：化脓性肝脓肿患者临床症状较为典型，其主要致病菌为肺炎克雷伯菌，其次为大肠埃希菌，这与其他地区机构的回顾分析一致。抗感染联合穿刺引流是我院主要的治疗方式，临床治愈效果显著，极大的改善了患者的预后。
Abstract:
Objective: To explore the bacterial culture and drug susceptibility results, underlying diseases, clinical characteristics, treatment methods and prognosis of patients with pyogenic liver abscess in Qingdao University Affiliated Hospital, and to provide a theoretical basis for early diagnosis and early treatment. Methods: The clinical data of 124 patients with pyogenic liver abscess admitted to the Affiliated Hospital of Qingdao University from September 2017 to September 2022 were retrospectively collected, and according to the bacterial culture results, they were divided into Klebsiella pneumoniae group (KP-PLA group) and Escherichia coli group (EC-PLA group), and the Klebsiella pneumoniae group was further divided into drug resistance group (DKP-PLA) and ordinary group (KP-PLA group), then the clinical characteristics of Klebsiella pneumoniae group and Escherichia coli group were compared. The characteristics of the drug-resistant and non-resistant groups in the Klebsiella pneumoniae group were also compared. Results: Among 124 cases of patients with liver abscess, there were more males than females, with a male-to-female ratio of 2.0:1.0, and the majority (63.7%) of them suffered from right-sided liver abscess. Among 124 cases of positive bacterial cultures from pus samples, there were 106 cases of Klebsiella pneumoniae, 6 cases of drug-resistant Klebsiella pneumoniae, 8 cases of Escherichia coli, 3 cases of Enterococcus faecalis, 2 cases of Streptococcus, 2 cases of Staphylococcus aureus, and 6 cases of other strains. 117 cases had single bacterial culture results, and 7 cases had multiple bacterial culture results. Drug sensitivity results showed that the sensitivity rate of Klebsiella pneumoniae to piperacillin/tazobactam was 100%, and the sensitivity rates of drug-resistant Klebsiella pneumoniae to imipenem and piperacillin/tazobactam were high (83.33%), while Escherichia coli had a high sensitivity rate to imipenem (87.5%). In the analysis of risk factors for Klebsiella pneumoniae liver abscess infection, one statistically significant factor was identified: alcohol consumption. Patients with a history of alcohol consumption were 9 times more likely to suffer from bacterial liver abscess than other patients. Conclusion: The clinical symptoms of patients with pyogenic liver abscess are typical, and the main pathogenic bacteria are Klebsiella pneumoniae, followed by Escherichia coli, which is consistent with the retrospective analysis of other regional institutions. Anti-infection combined with puncture and drainage is the main treatment mode in our hospital, and the clinical cure effect is remarkable, which greatly improves the prognosis of patients.
1. 引言
化脓性肝脓肿(PLA)是一种肝实质的化脓性感染，仍然是一种与死亡相关的疾病[1]，目前约有40%的病例与胆道疾病相关。近年来，PLA的病因已经从腹腔内感染如急性阑尾炎和外伤转移到胆系疾病[2]。但仍高达55%的PLA患者没有明确的危险因素，这些病例被称为隐源性PLA。PLA的发病率在每100万人中有8~22例不等，而在台湾报道的发病率要高得多[3]。
但根据既往研究，PLA临床表现缺乏特异性，部分患者仅有腹痛、发热的表现，早期诊断和治疗是这类患者管理的关键一步[4]。早期治疗过程中，合理的使用经验性抗生素是提高病人远期预后的关键。在亚洲地区，最常见的致病菌是肺炎克雷伯菌(KP)，其次是大肠埃希菌(EC) [5]，所以肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌的药敏情况分析，成为了本文的关键。近年来，抗生素联合穿刺引流已成为大多数病例的一线治疗方法，患者的预后得到了极大的改善。
本研究回顾性分析了青岛大学附属医院2017年9月至2022年9月收治的124名住院诊断为肝脓肿患者的临床资料，分析了PLA的临床特点、治疗及预后，并根据细菌培养结果，进一步分析了耐药肺炎克雷伯菌和普通肺炎克雷伯菌致病的肝脓肿的特点，为PLA的早期诊断、经验性用药提供理论依据。
2. 资料与方法
2.1. 研究对象选择
选择青岛大学附属医院2017年9月至2022年9月收治的439名住院诊断为肝脓肿患者作为研究对象，进行回顾性分析。纳入标准：1) 临床表现有发热、畏寒、不适、肝区疼痛等；2) 腹部影像学检查与肝脓肿表现一致；3) 脓液细菌培养阳性；4) 抗菌治疗有效；5) 经皮穿刺或手术治疗后证实。PLA的诊断标准和病因分类参照《外科学》第9版。排除标准为：1) 经细菌培养或治疗证实为真菌性肝脓肿、阿米巴肝脓肿、结核性肝脓肿或变形虫感染的肝脓肿；2) 临床资料不完整。根据细菌培养结果，分为肺炎克雷伯菌组(KP-PLA组)和大肠埃希菌组(EC-PLA组)，并进一步将肺炎克雷伯菌组分为耐药组(DKP-PLA)和普通组(KP-PLA)。
2.2. 研究方法
通过患者的病案号检索患者病历，收集患者的性别、年龄、既往史、基础疾病、症状体征、实验室检查、影像学检查、并发症、治疗方法、临床转归，以及患者脓液的细菌培养结果及药敏结果。临床转归判断标准：1) 治愈，症状体征消失、脓肿完全消失；2) 好转，症状体征消失，影像学检查提示脓腔较前吸收；3) 未愈，症状体征未见好转，病情无变化或加重；4) 死亡。治愈、好转视为有效，未愈、死亡视为无效。分析比较KP-PLA组和EC-PLA组、DKP-PLA组和KP-PLA组间病因、实验室指标、并发症发生率、脓肿大小、治疗及预后的差异。
2.3. 统计学处理
采用SPSS25.0统计软件(IBM Corp., Armonk, NY, USA)对数据进行分析处理。P值 < 0.05为有统计学意义。对测量数据进行正态分布检验，符合正态分布的测量数据表示为均值±标准差(SD)表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数或百分率表示，组间组间比较采用卡方检验。
3. 结果
3.1. 性别、年龄、既往史
124例PLA患者中，男性83例(66.9%)，女性41例(33.1%)，男女比例2.0:1.0，平均年龄(59.16 ± 11.60)岁，年龄 > 60岁55例(44.3%)；其中男性平均年龄(58.04 ± 11.49)岁，女性平均年龄(61.44 ± 11.65)岁。既往吸烟25例(20.2%)，饮酒36例(29.0%)。
3.2. 基础疾病
高血压40例(32.3%)，糖尿病46(37.1%)，胆系疾病17例(13.7%)，肝硬化1例(0.8%)，肝脏肿瘤6例(4.8%)，肝胆手术史5例(4.0%)。
3.3. 临床表现、实验室检查
发热111例(89.5%)，其中高热占发热81例(72.9%)，腹痛42例(33.9%)，黄疸3例(2.4%)；实验室检查：白细胞计数 > 9.50 × 109/L 80例(64.5%)，中性粒细胞计数 > 6.30 × 109/L 90例(72.6%)，谷丙转氨酶 > 50.00 U/L 76例(61.3%)，谷草转氨酶 > 40.00 U/L 55例(44.4%)，总胆红素 > 22.00 umol/L 35例(28.2%)。
3.4. 影像学检查
脓肿部位：左侧17例(13.7%)，右侧79例(63.7%)，双侧28例(22.6%)；
3.5. 细菌培养及药敏分析
3.5.1. 细菌培养结果
纳入研究的124例化脓性肝脓肿患者的脓液培养中，获得革兰阴性菌124株，格兰阳性菌10株。其中普通肺炎克雷伯菌106株，耐药肺克6株，大肠8株，粪肠球3株，链球2株，金葡2株，其他6株。获得单一细菌培养结果117例，多细菌培养结果7例。具体结果如表1所示：
Table 1. Results of pus culture in 124 patients with suppurative liver abscess
表1. 124例化脓性肝脓肿患者脓液培养结果
病原菌 |
株数(n = 134) |
构成比(%) |
革兰性阴性 |
124 |
92.54 |
普通肺炎克雷伯菌 |
106 |
79.10 |
耐药肺炎克雷伯菌 |
6 |
4.48 |
大肠埃希菌 |
8 |
5.97 |
豚鼠气单胞菌 |
1 |
0.75 |
奇异变形杆菌 |
2 |
1.49 |
阴沟肠杆菌 |
1 |
0.75 |
革兰性阳性 |
10 |
7.46 |
金黄色葡萄球菌 |
2 |
1.49 |
粪肠球菌 |
4 |
2.98 |
链球菌 |
2 |
1.49 |
人葡萄球菌 |
1 |
0.75 |
鸟肠球菌 |
1 |
0.75 |
总计 |
134 |
100 |
3.5.2. 106株普通KP药敏情况
根据药敏结果，106株普通KP对阿米卡星敏感率98.11%，对氨曲南敏感率100%，对头孢他敏感率94.34%，对头孢唑林敏感率85.85%，对环丙沙星敏感率91.51%，对头孢曲松敏感率98.11%，对亚胺培南敏感率99.06%，对哌拉西林他唑巴坦敏感率100%，对左氧氟沙星敏感率89.62%，对头孢哌酮钠舒巴坦钠敏感率97.17%，对美罗培南敏感率98.11%，对替加环素敏感率97.17%，具体详见图1：
Figure 1. Drug susceptibility of 106 ordinary KP strains
图1. 106株普通KP药敏结果
3.5.3. 6株耐药KP药敏情况
根据药敏结果，6株耐药KP对阿米卡星敏感率83.33%，对氨曲南敏感率33.33%，对头孢他啶敏感率33.33%，对头孢唑林敏感率0%，对环丙沙星敏感率50%，对头孢曲松敏感率0%，对亚胺培南敏感率83.33%，对哌拉西林他唑巴坦敏感率83.33%，对左氧氟沙星敏感率0%，对头孢哌酮钠舒巴坦钠敏感率50%，对美罗培南敏感率83.33%，对替加环素敏感率100%，具体详见图2：
Figure 2. Drug sensitive results of 6 strains of drug resistant KP
图2. 6株耐药KP药敏结果
3.5.4. 8株EC药敏情况
根据药敏结果，8株EC对阿米卡星敏感率100%，对氨曲南敏感率50%，对头孢他啶敏感率50%，对头孢唑林敏感率25%，对环丙沙星敏感率12.5%，对头孢曲松敏感率25%，对亚胺培南敏感率87.5%。对哌拉西林他唑巴坦敏感率75%，对左氧氟沙星敏感率12.5%，对头孢哌酮钠舒巴坦钠敏感率50%，对美罗培南敏感率87.5%，对替加环素敏感率100%，具体详见图3：
Figure 3. Drug sensitive results of 8 strains of Escherichia coli
图3. 8株大肠杆菌药敏结果
3.6. KP-PLA感染的危险因素分析
根据脓液的细菌培养结果，将标本分为肺炎克雷伯菌组(KP-PLA组)和其他细菌组(OB-PLA组)，将年龄、性别、吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、胆系疾病、肝硬化、肝脏肿瘤、肝胆手术史、发热、腹痛、黄疸、WBC、中性粒、谷丙、谷草、总胆红素进行单因素logistics回归分析，筛选得出了有统计学意义的1个因素，即：饮酒，数据指出，有饮酒史的患者史患细菌性肝脓肿的可能性是其他患者的9倍。详见表2：
Table 2. Analysis of risk factors of infection in PLA patients
表2. PLA患者感染的危险因素分析
因素 |
KP-PLA组n = 112 |
OB-PLA组n = 12 |
P组 |
OR值 |
性别(男) |
72 |
11 |
0.169 |
6.387 |
年龄(>60岁) |
50 |
5 |
0.379 |
0.424 |
吸烟史 |
22 |
3 |
0.237 |
0.316 |
饮酒史 |
28 |
8 |
0.017* |
9.26 |
糖尿病 |
43 |
3 |
0.268 |
0.391 |
高血压 |
37 |
3 |
0.379 |
2.358 |
胆系疾病 |
14 |
3 |
0.362 |
3.084 |
肝硬化 |
0 |
1 |
0.999 |
91,080,400,278 |
肝脏肿瘤 |
5 |
1 |
0.349 |
5.108 |
肝胆手术史 |
5 |
0 |
0.999 |
0 |
发热 |
101 |
10 |
0.210 |
0.235 |
腹痛 |
38 |
4 |
0.907 |
0.906 |
黄疸 |
3 |
0 |
0.999 |
0 |
白细胞 |
69 |
11 |
0.195 |
0.198 |
中性粒 |
79 |
11 |
0.888 |
1.212 |
谷丙转氨酶 |
68 |
8 |
0.519 |
1.93 |
谷草转氨酶 |
49 |
6 |
0.904 |
1.133 |
总胆红素 |
32 |
3 |
0.744 |
1.375 |
注：*两者比较有意义(P < 0.05)。
3.7. 治疗方案、并发症及转归
单纯抗菌3例(2.4%)，抗菌药 + 穿刺引流113例(91.1%)，抗菌药 + 手术治疗8例(6.5%)；并发症：脓毒症25例(20.2%)，感染性休克7例(5.6%)，多发脓肿4例(3.2%)；临床转归：好转或治愈115例(92.7%)，未愈或死亡9例(7.3%)。
4. 讨论
本病研究的124例PLA患者，男性多于女性，平均年龄在(59.16 ± 11.60)岁，比Yatindra等报道的40.72岁高[6]，但与国内既往报道一致[7]。本研究的124例患者中，以右侧肝脓肿为主，考虑与肝脏的解剖结构及感染途径相关。肝脏的右叶大于左叶，且右叶血供更为丰富细菌经过右叶入血阻力小[8]。在细菌药敏学分析过程中，我院的患者主要以肺炎克雷伯菌感染为主。而Shelat, V. G.等人的研究中，糖尿病是已知的的诱发因素[16]，但在本研究中无法确定其相关性，考虑与样本量相关。本研究确定饮酒与肺炎克雷伯肝脓肿密切相关，故在临床中，当患者年龄 > 50岁，既往有糖尿病病史，且有饮酒史时，若出现高热、腹痛等临床症状，要尽早考虑肝脓肿的可能性，并通过细菌培养或影像学检查明确诊断。
药敏方面，相关文献指出[9]，EC的耐药率为KP的4倍。本研究的8株EC也都展现除了较强的耐药性。KP对哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮钠舒巴坦钠高度敏感，耐药性的KP也对哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮钠舒巴坦钠展示出相对较好的敏感性，且对美罗培南敏感率83.33%，对替加环素敏感率100%。而EC对哌拉西林他唑巴坦敏感率75%，对头孢哌酮钠舒巴坦钠敏感率50%，对左氧氟沙星敏感率仅有12.5%，对美罗培南敏感率87.5%。这与我院临床医师经验性使用舒普深的决策一致，本研究也为医生的经验用药提供了一定的理论依据。
PLA目前一线的质量方案主要有三种：单纯抗菌、抗菌药 + 穿刺引流、抗菌药 + 手术治疗[10] [11]。近年来，随着超声的普及和微创介入技术的进步，超声引导下穿刺引流已经成为主要治疗手段，且效果良好，缩短了术后恢复时间[12] [13]。本研究中的124例患者，91.1%的患者采用了抗菌药 + 穿刺引流，好转或治愈率92.7%。在回顾未愈或死亡的病例时，部分患者未能完全遵医嘱配合治疗方案或因病情较重，放弃了治疗方案，这增加了住院或者的未愈或死亡率。本研究的患者未愈或死亡9例(7.3%)，与Ribeiro等人的研究结论相吻合[14]，进一步证实了现有治疗措施的可靠性。
5. 结论
通过对我院的124例PLA患者研究可知，PLA常发生于老年糖尿病和有饮酒史的患者。KP和EC是PLA的主要致病菌，且有饮酒和KP感染有一定的相关性。抗感染联合超声引导下穿刺引流术是我院首选的治疗方案，这与张颖等人对河南大学人民医院对PLA患者的研究一致[15]，且都表现出较好的临床效果。抗生素选择上，建议在经验性用药阶段，考虑使用三代头孢类抗生素，并尽早进行脓液穿刺培养，确定病原菌种类，个体化实施抗菌方案。
6. 不足
本研究的数据均来自中国同一家医院。因此，这些PLA的结果适用于中国人群，可能不适用于其他人群。本研究是一项单中心的回顾性研究，存在局限性，受患者入院途径及患者群体的影响；本研究样本例数较少，统计分析结果与实际情况有一定的偏差；高毒力肺克标准不明确，没有探讨肺克毒力的与临床特点的关系。
作者贡献
苗水山、周经纬、栾桀、郭启佑参与了研究设计；王培戈参与了论文的写作和修改。所有作者均阅读并同意了最终稿件。
NOTES
*通讯作者。