中重度阻塞性睡眠呼吸暂停筛查工具的研究进展

Research Progress of Screening Tools for Moderate to Severe Obstructive Sleep Apnea

摘要: 阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)/低通气综合征与多种慢性疾病密切相关，特别是在其最严重的形式。据相关文献报告，有接近82%~92%的中重度OSA患者没有得到诊断。目前诊断OSA的金标准整夜多导睡眠检测的广泛开展也有较多局限性，因此采用问卷筛选严重高危OSA病人是最简单、快速有效的办法，有助于严重OSA患者的早期筛查，也利于基层医院的转诊及优先PSG检查和处理。目前有几个基于问卷的筛选方法，能够更高效的筛查出中重度OSA病例，在这篇综述中，本文将重点探讨柏林问卷、STOP-Bang问卷、OSA50问卷、BASAN指数筛查中重度OSA的效果。

Abstract: Obstructive sleep apnea (OSA)/hypopnea syndrome is closely associated with a variety of chronic diseases, especially in its most severe form. According to the relevant literature, nearly 82%~92% of patients with moderate to severe OSA have not been diagnosed. At present, the gold standard overnight polysomnography for the diagnosis of OSA has many limitations. Therefore, the use of questionnaires to screen patients with severe high-risk OSA is the most simple, fast and effective method, which is helpful for the early screening of patients with severe OSA. It is also conducive to referral and priority PSG examination and treatment in primary hospitals. At present, there are several questionnaire-based screening methods that can more efficiently screen out moderate to severe OSA cases. In this review, this article will focus on the effects of Berlin questionnaire, STOP-Bang questionnaire, OSA50 questionnaire, and BASAN index screening for moderate to severe OSA.

1. 引言

阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea, OSA)，又称阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，是一种常见的睡眠障碍，特征是在睡眠时上气道反复塌陷阻塞，导致呼吸暂停或呼吸浅[1]。这种情况会导致夜间的睡眠品质降低和日间嗜睡，而没有治疗的OSA易引发各种健康状况，如肺动脉高压[2]、慢性阻塞性肺疾病、高血压、2型糖尿病、心血管疾病、脑卒中、抑郁症和非酒精性脂肪性肝病，并导致更高的死亡风险[3]。国外流行病学调查显示，在男性和女性人群中OSA的患病率分别为27%和9%，随着全球老龄化及肥胖人群的显著增加，OSA患病率呈显著逐年递升趋势[4] [5] [6]。最新估计表明，全球可能有近10亿人受到影响，全世界约有4.25亿发生在30岁至69岁之间且以中重度为主的OSA患者。我国目前有1.76亿OSA患者[7]，其中中重度患者约6600万[8]。随着生活水平的提高，我国OSA发病率逐年增加，虽然逐渐得到社会重视，但漏诊率依然较高，据相关文献报告，有接近82%~92%的中重度OSA没有得到诊断[9]。阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)是主要的现代医学问题之一，尤其是中度至重度水平的阻塞性睡眠呼吸暂停[10]，目前，夜间多导睡眠图(PSG)监测是诊断存在和严重程度的金标准，但是由于其价格昂贵、耗时费力、专业技术要求高、等待检查时间长等问题[11] [12] [13]，可能会延迟很多OSA患者的诊断治疗，便携式睡眠监测仪是替代PSG的一种经济有效的方法，但与问卷调查相比，便携式睡眠监测仪仍较为昂贵和复杂，并且可能低估OSA的严重程度，产生假阴性结果[14]。因此，迫切需要一种简单的中重度OSA筛查工具。现就已有的部分筛查工具进行探究。

2. OSA的诊断

标准PSG是OSA诊断及严重程度分级的金标准。根据美国睡眠医学学会(AASM) [15]及中国医师协会睡眠专业委员会[16]的标准排除和诊断OSA，AHI ≥ 5次/h时诊断为OSA。根据AHI将OSA的严重程度分为轻度、中度和重度。当AHI为5~15次/h时，诊断为轻度OSA；AHI为15~30次/h时，诊断为中度OSA；AHI ≥ 30次/h时，诊断为重度OSA。

3. 筛查工具

1) 柏林问卷：柏林问卷[17] (Berlin Questionnaire, BQ)是1996年由一群呼吸和初级保健医生通过共识在德国柏林召开的基层医院睡眠会议上提出的[18]，旨在用于基层医院OSA高危人群的筛查。该问卷是自填式的，其内容及评分方法较其他常用问卷稍复杂，由3个类别共10个问题构成，每个问题设有2~5个选项。打鼾和呼吸停止(第1类；五个问题)；白天过度嗜睡的症状(第2类；四个问题)；以及BMI ≥ 30 kg/m²和高血压(第3类；一个问题以及身高和体重信息)。2个或2个以上类别的阳性评分提示受访者发生OSA的风险较高[19]。Netzer等[17]在美国基层医院用BQ来筛查OSA患者，以呼吸紊乱指数(RDI) > 5次/h为诊断标准，其敏感性为0.86，特异性为0.77，阳性预测值为0.89，似然比为3.79，表明BQ对OSA具有一定的筛查价值。在柏林问卷作为手术患者OSA筛查工具的验证[20]研究结果表明，BQ对手术患者的敏感性中等偏高(68.9%)，对中度和重度OSA的手术患者的敏感性更高(78.6%~87.2%)。然而，特异性较低且不显著。这一发现表明，在手术患者中，BQ有助于检测OSA的高风险，尤其是在OSA为中度或重度时。在一项检测筛查工具对OSA的诊断准确性的二元meta分析中[21]，BQ诊断诊断中度OSA的灵敏度水平为77%，特异性水平为44%，诊断重度OSA的灵敏度水平为84%，特异性水平38%。目前BQ已被广泛使用，但其条目较多，相对复杂，且不同研究所得到的筛查结果差异也较大，这与研究人群、样本量、使用的AHI诊断阈值等不同密切相关。所以临床在使用BQ进行筛查时，应考虑到上述因素差异对BQ筛查能力的影响，以正确判断BQ筛查OSA的能力[22]。

2) STOP-Bang问卷：STOP-Bang问卷于2008年首次开发[23]，该问卷可有效筛查中重度的OSA [24]，简单快捷、使用方便，具有较高的灵敏度。该问卷包括四个主观项目(STOP：打鼾、疲倦、观察到的呼吸暂停和高血压)和四个人口统计项目(Bang：BMI > 35 kg/m²、年龄 > 50岁、颈围 > 40 cm、性别(男性))，共8个问题，对于每个问题，回答“是”得1分，回答“否”得0分，总分从0到8分不等。STOP-Bang问卷评分 ≥ 3分则提示OSA高危[25]。STOP-Bang问卷因其使用方便、灵敏度高，已广泛应用于术前筛查[26] [27]、睡眠门诊[28]、普通人群[29]及其他特殊人群[30]，用于检测OSA高危患者。[23] STOP-Bang问卷最初被用于筛查外科手术患者的OSA。一项荟萃分析研究结果显示[31]，在手术人群中，STOP-Bang评分为3的严重OSA的概率为15%。当STOP-Bang得分依次增加到4、5、6和7、8时，概率分别增加到25%、35%、45%和65%。[31]本荟萃分析证实了STOP-Bang问卷在睡眠临床和手术人群中筛查OSA的高效能。STOP-Bang评分越高，发生中重度OSA的概率越大。在睡眠门诊人群中，STOP-Bang评分为3分的严重OSA的概率为25% [31]。随着STOP-Bang得分逐步增加到4、5、6和7、8，概率分别成比例上升到35%、45%、55%和75%。在睡眠门诊人群中，[21]检测轻度(AHI/RDI ≥ 5)、中度(AHI/RDI ≥ 15)和重度OSA (AHI/RDI ≥ 30)的敏感度为88%、90%、93%，特异度为42%、36%、35%。在肥胖人群中[32]，STOP-Bang评分 ≥ 4分能更好地平衡敏感性和特异性：在病态肥胖患者中，STOP-Bang评分 ≥ 4分，对OSA严重程度的所有级别均具有较高的敏感性。在普通人群中存在着较高的OSA患病率，其中很大一部分仍未得到诊断。Chung Frances等[33]研究显示STOP-Bang评分 ≥ 3分对中重度OSA(呼吸暂停低通气指数[AHI] > 15)和重度OSA (AHI > 30)的检测灵敏度分别为93%和100%。相应的阴性预测值分别为90%和100%。随着STOP-Bang评分从0~2分上升到7~8分，出现中度至重度OSA的概率从18%上升到60%，出现重度OSA的概率从4%上升到38% [33]。Chiu等人[21]在对各种问卷的荟萃分析中得出结论，SBQ是筛查OSA的最佳方法。最近的一份报告也表明，SBQ在诊断上比ESS更准确[34]。Wang Y [24]等人发现SBQ用于预测中重度OSA的效果尚可，且优于ESS和NoSAS。此研究显示[24] SBQ用于预测中度OSA的敏感度为88.0%，特异度为62.8%；预测重度OSA的敏感度为86.79%，特异性为90.88%。目前，国内外研究均认为STOP-Bang是一种可靠且有效的筛查工具并可预测围手术期并发症的风险程度。

3) OSA50问卷：OSA50问卷是由澳大利亚睡眠医学研究人员Chai-Coetzer [35]等人开发的，由4个问题组成，包括：a) 肥胖(女性腰围大于88 cm、男性腰围大于102 cm)得3分；b) 打鼾得3分；c) 旁人观察到睡眠呼吸停止得2分；d) 年龄 ≥ 50岁得2分[35]，并证明了OSA50问卷对中度至重度OSA有显著预测作用，当OSA50评分 ≥ 5分时筛查问卷的敏感度达94%，特异度为31%，总体诊断准确率(真阳性率和真阴性率之和)为91% [35]。一项关于筛查问卷评估OSA的比较研究显示[36]，OSA50问卷筛查中度(AHI ≥ 15次/h)的灵敏度为91.2%，特异性为46%；筛查重度OSA (AHI ≥ 30次/h)的灵敏度为94.2%，特异性为37.7% [36]。目前，该问卷已用于检测初级保健中[37]，一项OSA筛查问卷单独使用及与Epworth嗜睡量表(ESS)联合使用在初级保健中检测OSA的应用价值研究显示，OSA50问卷能正确识别大多数中重度的OSA，敏感性为86%，特异性为21%。当其结合ESS ≥ 8分标准时，该问卷的特异性高(94%~96%)，而敏感性低(36%~51%) [37]。OSA50问卷也可用于术前检测OSA患者[38]，相关研究显示[39]，当AHI > 15次/h时，敏感度为94.6%，特异度为15.8%；当AHI > 30次/h时，敏感度为98.4%，特异度为14.9%。对于严重OSA的检测，OSA50问卷的灵敏度最高[39]。OSA50问卷在基层医院及睡眠门诊[35] [36]中也具有一定筛查价值。该问卷目前已用于合并2型糖尿病、心力衰竭和顽固性高血压等疾病的高风险人群的筛查[40]。目前关于OSA50问卷的研究较少，其在不同人群中筛查OSA的效度及临床应用价值还需更多研究进一步验证。

4) BASAN指数：BASAN指数是由哥伦比亚大学医学院学者Oliveros Henry研究[41]得出，BASAN指数是一种以客观为基础的筛查严重OSA (>30事件/小时) [15] [42]的方法，具有良好的敏感性特征，可作为筛查工具用于临床怀疑患有OSA且生活在高海拔地区的西班牙人群。BASAN指数是身体质量指数(Body mass index, BMI)、年龄(Age)、性别(Sex)、动脉高血压(Arterial hypertension)和颈围(Neck circumference) 5个变量的首字母缩略词。BASAN指数的评分细则为：男性OSA评分总分0~8分：年龄 ≥ 50岁、颈围 ≥ 41 cm、BMI ≥ 28 kg/m²、动脉高血压，每项各得2分；女性OSA评分总分0~8分：年龄 ≥ 55岁、颈围 ≥ 36 cm、BMI ≥ 30 kg/m²、动脉高血压，每项各得2分。男性和女性的评分方法相似，每个阳性预测因子评分为2分，两个模型的最高评分为8分。在男性模型中，评分 ≥ 2分预测严重OSA的敏感性为93%，特异性为20%，而在女性模型中，评分 ≥ 2分预测严重OSA的敏感性为95%，特异性为17% [41]。分数越高特异性越好，敏感性越低。BASAN指数由客观信息组成，减少了主观偏差。但该研究是在生活在高海拔地区的西班牙人群中进行，现尚缺乏该评分在亚洲人群中的预测价值相关研究。

5) 其他问卷：a) 改良的柏林问卷：改良的Berlin Questionnaire是针对印度受试者制定的问卷[43]。与柏林问卷相比，它在第一类中有一个关于夜间窒息的额外问题。在第二类中，关于开车时困倦的两个问题被三个关于看电视、排队看医生和排队付账单时困倦的问题所取代。BMI临界值为25 kg/m²，而不是原来柏林调查问卷中使用的30 kg/m²。评分与柏林问卷相似。有研究显示[36]，改良的BQ预测中度(AHI ≥ 15次/h)的敏感性为95.6%，特异度为29.7%，准确度为72.4%；预测重度(AHI ≥ 30次/h)的敏感性为97.1%，特异度为23.6%，准确度为60%。目前，此问卷还未广泛使用，有待进一步验证。b) DES-OSA评分：该评分仅编制形态学标准，包括Mallampati评分、甲状腺和下巴之间的距离、BMI、颈围和性别[39]。DES-OSA已经被专门设计用于检测严重OSA [44]，当评分 ≥ 7时，DES-OSA具有最高的特异性和良好的敏感性，对严重OSA的预测能力最好。一项确定需要治疗的OSA人群研究显示[45]，DES-OSA分数 ≥ 5时预测中重度OSA的灵敏度为90%，特异度为27%。目前DES-OSA评分常用于外科术前人群[46]的筛查，对于门诊等人群的筛查还待进一步研究。c) 性别–年龄–体重指数(BMI)–最大切口高度与甲状旁腺距离–颈围–腰围比值(SABIHC2)模型[47]：SABIHC2模型可以筛选曲线下面积(AUC) = 0.832的中重度OSA，敏感性为0.916，特异性为0.749，其表现优于STOP-BANG问卷，SABIHC2机器学习模型为中国人群中的中重度OSA提供了一个简单而准确的评估[47]，尤其是对于那些没有明显白天嗜睡的人群，但由于其为机器预测模型，故不能作为常规简单筛查，也缺少相关研究。

4. 总结与展望

阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)是最常见的睡眠相关呼吸障碍，其发病率很高[48]。睡眠呼吸暂停是一种常见且潜在严重的疾病，在睡眠中呼吸停止并反复发生。中重度OSA的患病率为1%~14% [24]，与轻度OSA相比，更常与高血压、冠状动脉疾病和代谢功能障碍的风险相关。因此早期筛查和诊断中重度OSA非常重要。综上所述，目前已有多个简单易行的问卷可用于中重度OSA的筛查，问卷对中重度OSA的筛查能力也在一些人群中得到了验证。(表1)对本文所提四种筛查问卷(柏林问卷、STOP-Bang问卷、OSA50问卷、BASAN指数)的优缺点进行了总结比较。筛查不同中重度OSA时可根据研究目的、研究人群等并结合各个问卷的特质和使用侧重点进行选择，通过筛查问卷对患者发生中重度OSA的风险进行一个初步的评估，便于严重OSA患者的早期筛查，也利于基层医院里严重OSA转诊及优先PSG诊断和治疗。但目前有关筛查问卷的研究仍尚不充分，还需进行更多研究以使临床医生充分认识和有效使用现有的筛查问卷。同时，也期待具有可行性、普遍性及高准确性的中重度OSA筛查问卷能够被开发并运用于临床。

Table 1. Advantages and disadvantages of the four questionnaires

表1. 4种问卷的优缺点

	柏林问卷	STOP-Bang问卷	OSA50问卷	BASAN指数
优点	适用于基层医院OSA高危人群的筛查，筛查手术患者中重度OSA的敏感性高	该问卷简单快捷、使用方便，具有较高的灵敏度，可有效筛查中重度的OSA患者	简单快捷，仅包含了2个主观变量，能正确识别大多数中重度的OSA	简单方便，各筛查问题均由客观信息组成，减少了主观偏差，对于严重OSA筛查敏感度高[41]
缺点	题目较多，内容及评分方法较其他常用问卷稍复杂，特异度低	包括3个主观变量[23]， 存在主观偏差	研究较少，待进一步验证	新开发的问卷，还未得到广泛验证，且特异度较低

NOTES

^*通讯作者。