超声引导下腹横肌平面阻滞(TAP)与腹横筋膜平面阻滞(TFP)临床应用现状分析

Analysis of Current Clinical Application of Ultrasound-Guided Transversus Abdominis Plane (TAP) Block and Transversalis Fascia Plane (TFP) Block

摘要: 加速康复外科理念(Enhanced Recovery after Surgery, ERAS)是一项逐渐兴起的旨在通过循证指南来优化术前、术中和术后护理质量的举措。术后多模式镇痛是ERAS的一个重要环节，腹壁阻滞就是多模式镇痛的重要组成部分，可以使镇痛效果提升，同时减少使用的阿片类药物剂量，减轻因使用阿片类药物导致的不良反应，这篇文章主要探讨超声引导下腹横肌平面阻滞(TAP)与腹横筋膜平面阻滞(TFP)这两种腹壁阻滞方式的概念，解剖位置以及现阶段临床工作中的用途，并在不同手术中将两者分别与其它镇痛方式进行比较，观察这两种腹壁阻滞方式的优缺点，又将两者之间进行比较，从而能够全面认识这两种腹壁阻滞方式的优点和不足，从而帮助我们找到更好的腹壁阻滞方式，完善多模式镇痛效果。

Abstract: Enhanced recovery after surgery (ERAS) is an emerging initiative to optimize the quality of care before, during, and after surgery through evidence-based guidelines. Postoperative multimodal analgesia is an important part of ERAS, and abdominal wall block is an important component of multimodal analgesia, which can improve the analgesic effect, reduce the dosage of opioids, and alleviate the adverse reactions caused by the use of opioids. In this paper, we mainly discuss the concept, anatomical location and use of ultrasound-guided transversus abdominis plane block (TAP) and transversalis fascia plane block (TFP) in clinical work at this stage, and compare the two methods with other analgesic methods in different operations to observe the advantages and disadvantages of these two methods. By comparing the two methods, we can fully understand the advantages and disadvantages of these two methods of abdominal wall block, so as to help us find a better method of abdominal wall block and improve the effect of multimodal analgesia.

1. 引言

术后疼痛、镇痛和康复是不容忽视的问题。手术损伤后会出现疼痛、器官功能障碍风险、发病率、住院时间延长、再入院和延迟康复[1]。术后疼痛分为急性疼痛和慢性疼痛，尽管我们对急性疼痛的病理生理学的理解有了爆炸式的发展，一些新的镇痛药的开发，新的给药方法，以及减少疼痛的微创手术技术的引入，急性术后疼痛管理仍然是一个巨大的挑战[1]。一般手术，如腹股沟疝修补术、乳房和胸外科手术、截肢手术和冠状动脉搭桥手术后，10%~50%的患者会出现急性术后疼痛并伴有持续疼痛[2]。术后持续疼痛是一个主要的，很大程度上未被认识到的临床问题，这是令人痛苦的，降低了患者的生活质量。尽管对导致持续性疼痛的过程的理解有所进展，并且越来越容易识别有发生此类疼痛风险的患者，但对术后持续性疼痛的管理和预防仍然不足[2]。

最近逐渐兴起加速康复外科理念(Enhanced Recovery after Surgery, ERAS)是一项旨在通过循证指南来优化术前、术中和术后护理质量的举措。ERAS指南是多模式的，涉及外科医生、麻醉师、护士和相关医疗专业人员的多学科团队[3]。术后疼痛控制是ERAS的一个组成部分，因为它可以直接和间接地影响患者的临床结局，允许早期活动和恢复经口进食，以及减少肺部并发症和肠梗阻，现如今人们愈发重视多模式镇痛这一概念，所谓多模式镇痛是指同时使用不同的镇痛方法与药物进而使镇痛效果提升，同时减少使用的阿片类药物剂量，减轻因使用阿片类药物导致的不良反应[4]。多模式阿片类药物节约镇痛是ERAS中术后疼痛管理的关键组成部分[5]。ERAS途径的实施可以改善重要的患者和治疗结果，包括降低并发症风险、住院时间和医疗费用[3]。术后增强恢复(ERAS)是一种多模式、循证的护理方案，旨在最大限度地减少手术应激反应。在包括结直肠、胰腺和肝脏手术在内的主要手术领域实施ERAS建议与改善恢复、减少术后并发症和住院时间有关，但没有增加再入院率[6]。

2. 腹横肌平面阻滞(TAP)与腹横筋膜平面阻滞(TFP)

腹壁阻滞就是多模式镇痛的重要组成部分，它依靠局部麻醉在肌筋膜平面内的扩散来麻醉多个小神经或神经丛，而不是针对特定的神经结构[7]。这些方法包括TAP阻滞、髂腹股沟–髂下腹(II-IH)阻滞、腹直肌鞘阻滞以及腹横筋膜(TFP)阻滞，超声技术是广泛采用腹横肌平面阻滞(TAP)和引入腹横筋膜平面阻滞(TFP)等新技术的主要原因。在技术上是直接和相对安全的，并减少疼痛和阿片类药物在许多临床设置的需求。TAP阻滞与TFP阻滞感觉阻滞的程度也有所不同，因为它取决于局部麻醉的扩散程度和目标神经的解剖过程。阻滞主要提供躯体镇痛，最好作为多模式镇痛方案的一部分使用[7]。

2.1. 腹横肌平面阻滞(TAP)

自2001年Rafi的描述以来[8]，腹横肌平面阻滞已成为最常用的躯干阻滞之一它们可用于为开腹和腹腔镜腹部手术以及住院和门诊外科手术提供术后镇痛[9]。需识别解剖位置：前外侧腹壁包括4块肌肉：腹直肌、腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌。腹横肌平面是一个包含T6-L1胸腰神经的解剖平面，位于腹内斜肌和腹横肌之间前侧，筋膜室位于腹横肌和腹直肌之间后外侧的，如腹直肌逐渐变细，腹横肌平面位于腹内斜肌和腹横肌之间。脊神经从各自的椎间孔出来后，肋间神经T7~T11，肋下神经T12，髂腹股沟和髂腹下神经L1，所有这些神经都走行于位于腹横肌(TA)和腹内斜肌(IO)层之间的神经血管平面。这些神经以多个混合节段神经的形式运动。它们广泛地相互交流，形成3个不同的神经丛。其中包括肋间神经丛。肋间神经T7~T11从肋间隙出发，穿过腹外斜肌，形成外侧皮支。肋间神经继续向前穿过腹直肌鞘，供应腹直肌，并以供应腹部前部的前皮神经终止[10]。Rafi主张在Petit腰三角水平进行阻滞[9]，通常进针位置就在腹内斜肌与腹横肌之间，经肋缘下入路、侧入路(又称腋中线入路)、后入路[11]，注射0.375%罗哌卡因用于腹横肌平面阻滞，局麻药的最佳剂量有待明确，但是大剂量注射(成人每侧15~30 ml；患儿每侧0.1~1 ml/kg)通常用于确保足够的局麻药用于腹横肌平面阻滞[9]。超声的出现及使用极大地提高了神经阻滞成功率及其阻滞效果，这使超声引导下的TAP成为ERAS理念下多模式镇痛的重要环节[11]。

2.2. 腹横筋膜平面阻滞(TFP)

继腹横肌平面阻滞(TAP)之后，2009年Peter D. Hebbard提出了一种新型超声引导下的腹壁神经阻滞，如前所述，在超声引导下进行TAP阻滞时，很少产生肋下神经(T12)和髂腹下神经(L1)的腹壁阻滞。腹横筋膜阻滞(TFP)在解剖学上针对腰丛阻滞和TAP阻滞之间的这些神经[12]。

患者处于仰卧位时，使用平面内技术将针从前侧向前推进。在髂嵴和肋缘之间的外侧腹部横向放置线性或曲线超声探头。对腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌及腹横肌逐渐变细消失并延续为胸腰筋膜进行影像学检查，在探头腹侧平面内进针，超声引导下穿刺针依次经过腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌的锥形末端，直至针尖到达腹横肌深筋膜或胸腰筋膜，先确认针尖位置处于腹横肌深筋膜或胸腰筋膜与腹横筋膜之间的间隙，回抽无血后注入0.25%罗哌卡因20 ml，超声下显示局麻药在筋膜间隙形成囊状包裹，提示扩散满意[13]。在以往的研究中，40 ml浓度为0.4%的罗哌卡因多用于开放性手术中筋膜横断面(TFP)阻滞，具有显著的镇痛效果。中浓度组镇痛效果好于低浓度组，安全性好于高浓度组。因此，在TFP阻滞中使用中浓度罗哌卡因可为临床治疗提供参考依据[14]。

3. TAP与TFP的临床应用

3.1. TAP的临床应用

剖宫产术(Cesarean Section, CS)是最常用的外科手术之一，产后镇痛至关重要，因为不适当的疼痛控制将导致有害影响和产妇满意度差。它不仅会影响早期活动和母乳喂养，还可能导致术后并发症，如血栓栓塞。从长远来看，它可能是慢性疼痛发展的原因，目前为止我们发现持续疼痛的患者对严重的术后疼痛有较高的回忆[15]。然而，为母亲提供安全有效的镇痛以追求最小侧别，镇痛方案仍然是一个挑战[16]。对产妇行腹横肌平面(TAP)阻滞后与对照组(安慰剂或不阻滞)相比，TAP阻滞可为剖宫产术后女性患者提供有效的镇痛，显著降低术后阿片类药物累积用量，延长首次镇痛时间，减少爆发重度疼痛时阿片类药物补救镇痛的需求[16]。

加速康复外科(ERAS)现已成为结直肠外科实施围手术期管理的综合循证方法。术后疼痛控制是ERAS的一个组成部分，因为它可以直接和间接地影响患者的临床结局，允许早期活动和恢复经口进食，以及减少肺部并发症和肠梗阻。虽然腹腔镜手术通过减少术后疼痛、术后住院时间和手术应激反应已经在这方面做出了贡献，但最新的ERAS指南推荐使用多模式阿片类药物减少镇痛来控制疼痛。它包括多种非阿片类镇痛药和局部镇痛技术的同时使用，以产生相加或协同作用，从而产生优越的镇痛。通过这种方式，阿片类药物的需求减少，从而减少了阿片类药物的副作用，如呼吸抑制、恶心和呕吐、低血压和尿潴留。对患者行TAP阻滞与对照组(无TAP阻滞或安慰剂)相比，可显著降低结直肠手术患者术后24 h静息、咳嗽或运动时的疼痛评分，减少术后24 h内阿片类药物的累积需求量和住院时间[5]，在建立ERAS方案的基础上联合TAP阻滞，住院时间更短，且不增加并发症和再入院率，这表明TAP是一种改善腹腔镜结直肠切除术后效果的成本效益方法。

前路腰椎椎体间融合术(Anterior Lumbar Interbody Fusion, ALIF)是目前用于治疗因椎间盘退行性疾病、椎间盘切除术后腰痛和L5-S1腰椎滑脱引起的慢性腰背痛的一种手术方式。该术式至今仍具有重要意义，因为其前入路避免了后入路导致的椎旁肌大范围分离，导致矢状面不稳定和背部疼痛，延缓了术后康复。腹横肌平面(TAP)阻滞通过在位于腹壁前外侧的腹内斜肌和腹横肌之间注射局部麻醉剂来靶向T7和L1脊神经。因此，双侧TAP阻滞可用于ALIF术后镇痛。已有相关研究表明，TAP阻滞在ALIF术后具有显著的镇痛效果，与对照组相比，双侧TAP阻滞与ALIF术后更好的镇痛效果相关[17]。

腹股沟疝修补术是世界范围内最常见的手术之一。在腹股沟疝修补术中，充分的术中和术后镇痛具有许多独特的挑战，这些挑战与腹股沟疝的解剖和手术步骤有关。腹腔镜手术降低了腹股沟疝修补术的术后疼痛，缩短了恢复时间，降低了总体医疗费用。然而，即使是腹腔镜手术，术后疼痛也是常见的主诉；它可以延长住院时间，引起长期不活动，并损害患者恢复日常生活活动。腹横肌平面(TAP)阻滞作为区域麻醉阻滞其中一种方法，目的是麻醉支配腹壁的肋间传入感觉纤维。腹横肌平面阻滞用于腹腔镜腹股沟疝修补术可改善术后疼痛和活动能力，减少阿片类镇痛药的使用，在疼痛控制方面具有优势。因此，为提高术后效果和患者满意度，腹横肌平面阻滞应在腹腔镜腹股沟疝修补术中常规使用[18]。

治疗慢性术后腹壁疼痛，慢性术后神经病理性疼痛(Chronic Postsurgical Neuropathic Pain, CPNP)由躯体感觉神经系统相关的病变或疾病引起的慢性神经病理性疼痛是一种常见的慢性疼痛，是第二大常见的慢性神经病理性疼痛病因和腹壁切口和疝修补术后最常见的并发症，腹股沟疝修补术后中重度CPNP的发生率为60%。在这些病例中，2%~12%的疼痛对日常生活活动有影响。CPNP严重影响病人的生活质量，引起心理困扰，影响认知和身体能力。在腹部CPNP方面，约有0.5%~6%的病人报告在疝气修补术后有严重的疼痛，这对生活质素，即日常生活和工作活动有严重的影响。尽管目前有多种治疗方法，但迄今尚未形成共识或治疗流程。腹横肌平面(TAP)阻滞手术似乎是最适合这一症状的手术。有研究证实了TAP阻滞作为治疗CPNP的长期有效性，在平均13.8周的时间内，有82.25%的患者被证明是有效的。这种治疗应在疼痛管理的早期阶段进行，在疼痛开始产生社会经济影响并导致生活质量下降之前进行。这些发现尚未得到前瞻性、随机、双盲研究的证实[19]。

3.2. TFP的临床应用

腹横筋膜平面阻滞(Transversalis Fascia Plane Block, TFPB)已被用于各种下腹部手术，如髂骨取骨、腹股沟疝修补、剖宫产和阑尾切除术后的术后镇痛[20]。TFPB是一种安全的阻滞方式，可减少剖宫产术患者术后阿片类药物用量，延迟补救镇痛时间，术后疼痛评分与对照组差异无统计学意义，术后恶心呕吐发生率较低。

输尿管膀胱吻合术是治疗儿童膀胱输尿管反流(Vesicoureteral Reflux, VUR)的主要方法之一。虽然腹腔镜或机器人手术等微创手术已经开发出来，但开腹手术仍较为普遍。各种药物治疗和区域麻醉技术已被用于治疗儿童手术后疼痛。腹横筋膜平面阻滞于2009年首次被定义为该区域提供局部麻醉，已被用于下腹部手术中有效管理疼痛。研究表明术前给予TFP阻滞可为输尿管膀胱造瘘术患儿提供有效的术后镇痛。然而，还需要大量的随机对照研究来证实该方法在该患者人群中的有效性和安全性[21]。

剖宫产(CS)术后慢性持续性术后疼痛(CPSP)发生率估计为6%~18%，对生活质量产生负面影响，是一个重要的临床问题。多模态镇痛技术和先发制人镇痛在CPSP中具有预防作用。最重要的是，术后急性疼痛的严重程度是影响CPSP发展的重要因素。因此，术后急性疼痛的有效管理是预防CPSP的重要因素。横筋膜平面阻滞是一种较后侧的阻滞，对肋下神经、髂腹股沟神经和髂腹下神经具有较高的阻滞潜力。因此，最近对CS术后疼痛管理进行了评估，发现它比TAP阻滞和使用全身镇痛药的标准多模式镇痛更有效。研究显示在急性疼痛参数中，使用TFP可以降低平均数字疼痛评分(NRS)评分，增加“首次要求镇痛时间”，减少抢救镇痛药的消耗。在慢性疼痛参数中，虽然没有观察到CPSP发生率的显著差异，但观察到TFPB减少了疼痛的神经性成分并改善了生活质量。另外还有一些研究发现与CS后的伤口浸润相比，使用TFP可以改善急性疼痛管理。重申了TFP治疗急性剖宫产后疼痛的有效性；此外，使用TFP可以降低CPSP的发生率，降低神经性疼痛成分，改善生活质量[22]。Serkan Tulgar等人首次使用TFP，在CS中实现了有效的术后镇痛。无需额外镇痛。在本例中，我们证明了超声引导双侧单针TFP可导致CS术后有效且持久的镇痛[23]。另有一项研究发现，躯体和内脏镇痛可降低产妇术后发病率，促进活动，提高产妇满意度。剖宫产前鞘内注射吗啡可提供术后12~24小时的镇痛，但可引起恶心、瘙痒、镇静，偶尔还可引起呼吸抑制。超声引导的筋膜间平面阻滞常用于多模式镇痛方案。然而，它们可能不会减轻鞘内吗啡后的疼痛严重程度或持续时间[24]。综上所述，与0.9%生理盐水相比，双侧筋膜横面注射0.25%布比卡因可减少单胎剖宫产术后24小时阿片剂量和疼痛[24]。

精索静脉曲张是由精索静脉旁细形神经丛扩张引起的，在青春期后男性中有15%~20%的病例。精索静脉曲张是原发性不孕症最常见的原因之一，它的存在也是其他病理的重要发现，包括肾细胞癌，它会导致下腔静脉阻塞、下腔静脉血栓和肾静脉血栓形成。有相当大比例的患者需要手术。精索静脉曲张的手术治疗有许多技术，腹股沟下精索静脉曲张切除术可降低术后疼痛评分。尽管精索静脉曲张手术在疼痛方面被描述为轻微，但事实上，与手术切口相关的疼痛可以通过TFP完全消除。显微外科精索静脉曲张切除术属于术后加速恢复(ERAS)的常规手术。此外，由于有效的术后镇痛对ERAS至关重要，TFP作为多模式镇痛的一部分，在我们的临床中广泛应用于行精索静脉曲张切除术的患者。研究表明，与更安全、更有效的手术部位浸润相比，TFP对精索静脉曲张切除术患者的镇痛更有效，可能是这些患者多模式镇痛的重要组成部分[25]。

先天性腹股沟疝的手术修复是儿童时期常见的日常手术，术后会出现明显的不适和疼痛。术前镇痛可以缓解手术切口前和围手术期的疼痛，并通过干扰外周伤害性信号向脊髓的传递来防止中枢致敏的发生。腹横肌筋膜平面阻滞(TFP)是一种外周超声引导下的神经阻滞，在腋后线水平将局麻药灌注于腹横肌与其封闭的腹横肌筋膜之间，靶向从腹壁前外侧传递伤害感觉的T12和L1神经。在单侧腹股沟疝修补术患儿手术切口前进行TFP阻滞可减少术后镇痛需求，充分控制术后疼痛，并提高家长满意度[26]。在开放疝手术过程当中，采用腹横筋膜平面阻滞可明显起到镇痛效果，降低应激反应，缩短术后恢复及住院时间，可临床应用[27]。

慢性神经性疼痛是腹股沟疝修补术中一种公认的并发症。腹股沟疝修补后慢性腹股沟疼痛是一种极其致残的情况，并干扰日常活动。它的发病率非常高，在14%到54%之间，诊断和治疗具有挑战性。腹股沟神经阻滞不仅可以作为重要的诊断工具，而且可以为此类患者提供持久有效的镇痛。髂腹股沟和髂腹下神经阻滞是慢性腹股沟疼痛最常用的神经阻滞。而TFP阻滞后10个月的最后一次随访时报告无疼痛且TFP阻滞部位的这些神经的解剖变化较小，阻滞距离手术疤痕部位更远。因此，TFP阻滞可能被认为是阻断IIL和IIH神经的合适选择[28]。

4. TAP和TFP同其它镇痛方式效果对比

4.1. TAP同其它镇痛方式效果对比

硬膜外阻滞与腹横肌平面阻滞在腹部手术比较，传统上，腹部手术的疼痛缓解主要集中在硬膜外镇痛，但腹横肌平面阻滞的应用越来越多。一些研究通过荟萃分析和试验序贯分析的系统评价来比较腹横肌平面阻滞和硬膜外镇痛的镇痛效果和副作用。发现硬膜外镇痛在术后12 h的静息疼痛评分和0~24 h的静脉吗啡等效消耗量方面均优于TAP阻滞，但这些差异在临床上并不重要。腹横肌平面阻滞可能是腹部手术中替代硬膜外镇痛的一种合理且相对无创的镇痛方法。未来的试验应关注与硬膜外镇痛和TAP阻滞相关的副作用和功能结局[29]。另有研究表明与硬膜外阻滞相比，腹横肌平面阻滞用于复杂腹壁重建可减少住院时间[30]。腹壁和切口疝的复杂腹壁重建可能会相当痛苦，住院时间延长[30]。与硬膜外阻滞相比，腹横肌平面阻滞用于术后镇痛的患者住院时间明显缩短，腹横肌平面阻滞可用于复杂腹壁疝修补术后镇痛[30]。

腰方肌阻滞(QL)与腹横肌平面阻滞在剖宫产的比较，急性产后疼痛是女性的主要麻醉担忧；是产妇满意度的关键决定因素；可能导致持续性术后疼痛；是产后抑郁的预测因子；并会降低早期母乳喂养成功率。因此，应优先考虑有效的术后镇痛以改善剖宫产后的结局[31]。腹横肌平面和腰方肌阻滞是筋膜平面阻滞，有改善剖宫产术后镇痛的潜力，越来越多地被纳入产科麻醉实践，以改善镇痛结局。TAP阻滞没有内脏镇痛作用，因此由于注射可能扩散到椎旁间隙，QL可能提供更好的镇痛效果，研究结果表明，QL和TAP阻滞用于剖宫产术后镇痛的效果相当，并可减少阿片类药物的使用。然而，现有数据有限，加上方法学的局限性，这意味着在未来的研究证实这些发现之前，应谨慎解读这些数据[32]。

竖脊肌平面阻滞与腹横肌平面阻滞在腹腔镜子宫切除术中的比较术后镇痛效果，一组使用腹横肌平面阻滞，另一组使用ESP阻滞以减轻术后疼痛。腹横肌平面(TAP)阻滞的方法：将局部麻醉剂注射到腹内斜肌和腹横肌之间的区域。我们研究的替代方法被称为竖脊肌平面(ESP)阻滞：在竖脊肌和椎体横突之间的不同区域注射相同的麻醉剂。我们发现两种方法在降低疼痛方面效果相似。ESP阻滞确实显示出减少阿片类药物使用的趋势，这对遵循这一程序的患者有益，但收集的数据未显示两种方法在减轻疼痛方面有显著差异。最近的文献表明，竖脊肌平面(ESP)阻滞可能是一种安全、有效的替代方案[33]。比较ESP和TAP阻滞后，未发现ESP阻滞用于该类手术的镇痛效果明显。两组阿片类药物用量、疼痛评分及满意度评分均无明显变化。然而，在接受ESP阻滞的患者中，我们观察到阿片类药物用药明显减少的趋势。在临床上，ESP患者似乎比TAP患者有更好的疼痛控制。需要更多患者的进一步研究来确定[34]。另有研究表明，双侧超声引导下的ESP阻滞提供了更有效和更长时间的术后镇痛剖腹全子宫切除术后吗啡用量低于TAP阻断[35]。

4.2. TFP同其它镇痛方式效果对比

腹横筋膜平面(TFP)阻滞与伤口浸润治疗比较，我们将其与急性和慢性剖宫产后疼痛处理的标准伤口浸润进行了比较。研究结果重申了TFP治疗急性剖宫产后疼痛的有效性；此外，使用TFP可以降低CPSP的发生率，降低神经性疼痛成分，改善生活质量[22]。

腹横筋膜平面阻滞与腰前方肌阻滞在剖宫产患者中的比较，腰方肌阻滞(QL)、横筋膜平面阻滞(TFP)可替代TAP阻滞用于CS等下腹部手术镇痛。前路QL比侧路和后路QL在靶面更深，靠近内脏器官，因此在技术上具有挑战性。TFP是一种比前路QL更浅的筋膜平面阻滞，用于CS的镇痛。研究发现，在全麻下CS患者的前9 h内，前路QL和TFP阻滞的镇痛作用相似。然而，QL在后期吗啡消耗减少方面有益处，临床无统计学意义，但有统计学意义。这两种技术在全麻下CS患者与多模式镇痛联合使用时，都提高了术后镇痛方案的质量[36]。

筋膜横肌平面阻滞与腰方肌阻滞在腹股沟疝修补术后镇痛的比较，腹股沟疝修补术术后不受控制的疼痛增加了发生率术后并发症。研究表明，TFP阻滞与QL阻滞在控制腹股沟疝修补术后疼痛方面同样有效。TFP组阻滞时间短于QL组，TFP阻滞更容易执行。因此可以得出结论，在非复发性腹股沟疝修补术后，超声引导的TFP阻滞与QL阻滞在降低疼痛评分和减少阿片类药物消耗方面具有同样的影响。然而，超声引导的TFP区块在技术上可能更舒适、更快。需要进一步的研究来支持这些发现[37]。

4.3. TAP与TFP镇痛效果的比较

腹横筋膜平面阻滞与腹前横腹平面阻滞在门诊腹股沟疝修补中有所应用，研究发现两组镇痛效果相似，但TFP组的感觉阻滞程度高于TAP组。两组术后额外镇痛需求无显著差异，吗啡累积剂量相近。在副作用和并发症方面没有差异。两组患者对阻滞的技术容易程度相似，患者满意度非常高。因此可得出结论：两种多模态阻滞均能达到腹股沟疝修补术后良好的镇痛效果，操作简便，并发症少。TFP达到最高的感觉水平，但在额外镇痛的要求上没有差异[38]。

腹横筋膜阻滞与后腹横平面阻滞在剖宫产术后镇痛的比较，研究结果表明与对照组相比，TAP和TFP两种干预措施均未降低患者的镇痛需求。TAP阻滞使镇痛持续时间延长2小时，12小时后静止疼痛中位数评分维持在0，并显示脐下皮节感觉丧失。然而这些发现都不具有临床意义[39]。

腹横筋膜平面阻滞与腹横肌平面阻滞在腹腔镜子宫切除术患者术后镇痛及早期康复的影响作比较，可以发现相比TAP，TFP应用于腹腔镜子宫切除术患者，能够提高术后镇痛效果，减少阿片类药物用量，减少不良反应，改善患者睡眠质量，并提高术后恢复质量[40]。

腹横筋膜平面阻滞联合腹横平面阻滞可作为腹股沟疝修补术麻醉的另一种方法，因很难平衡不同麻醉技术的利弊，并选择一种安全的麻醉技术，特别是在有合并症的老年患者中。据报道，在腹股沟疝修补术中，联合使用TAP和髂腹股沟神经和髂腹下神经阻滞(IIN/IHN)比单独使用IIN/IHN阻滞更有效。研究发现联合TAP和TFP阻滞可为腹股沟疝修补术患者提供充分有效的麻醉和术后镇痛。然而，解剖研究和临床试验需要揭示这种块组合的确切机制[41]。

5. 总结与展望

腹横肌平面阻滞(TAP)与腹横筋膜平面阻滞(TFP)，特别是在超声引导下，技术上简单，具有良好的安全性和副作用。因此，它们是替代硬膜外阻滞和椎旁阻滞用于躯干镇痛的潜力，特别是因为它们可以在全身麻醉和仰卧位下进行。同时，必须认识到它们的局限性[7]。在今后的临床实践中，应增多这两种腹壁阻滞与其它镇痛模式的对比，并在不同类型的手术中加以运用，发现并规避并发症，只有这样才能更加全面清晰地认识腹壁阻滞。

NOTES

^*第一作者。

^#通讯作者。