1. 问题的提出
根据中国老龄事业发展基金会的数据显示，预计在2050年60岁及以上老年人口将占总人口的34.9% [1]，这就意味着每三个人中就有一个老人。人口老龄化已经成为人类社会发展的一个必经过程，也是市场经济和社会文明现代化的必然结果，且伴随着社会的发展，老年人的需求也逐渐显现出更加多维度、多层次的特点。老年人的需求是我国养老保障体系建设的逻辑起点[2]。但目前，中国已出台的养老保障制度事实上更多是养老保险制度和养老金制度，这两种制度只是从经济层面保障老年人的养老与医疗，缺少从养老服务和养老设施等资源层面上的物质保障制度，满足不了老年人对晚年美好生活质量的追求[3]。此外，为了应对不断加深的老龄化问题，“十四五”规划提出老龄工作中不仅要做到老有所养、老有所依，还要保证养老保障制度的独立性、全面性以及可持续性。党的二十大报告也从“增进民生福祉，提高人民生活品质”的角度为我国养老事业指明方向[4]。基于此，本研究将立足人口深度老龄化的发展趋势，从老年人对养老资源需求的角度，通过检视养老服务实施中的问题，依据林德布罗姆渐进决策理论，对如何构建具有中国特色的多层次、多方位、多角度的独立的养老服务体系展开讨论，进而补充现有单一的养老保障体系，以期使我国的养老事业得到长足的稳定发展。
2. 我国养老服务建设的问题检视
我国的养老保障包括养老保险和养老服务，养老保险始于1951年2月26日政务院颁布的《中华人民共和国劳动保险条例》为起点，经过70几年的发展，已逐步建成了多层次养老保险体系。进入新世纪，随着我国老龄化程度日益加重，社会的主要矛盾转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾，说明现有的只从经济角度保障老年人生活和医疗的制度显然不能满足人们对养老高质量的追求，亟需发展养老服务。
2.1. 资源供给与养老需求存在失衡
据调查，老年人的生活需求主要包括三个方面：第一，物质保障；第二，医疗支持；第三，精神健康，这三种需求之间没有轻重之分，同等重要[5]。当最基本的物质保障需求得到满足后，老年人开始更加注重他们的社会交往和身心健康，这就需要充足的服务设施支持和精神文化服务供给。近几年，国家提出了医养一体化养老服务政策，同时各地区也在不断提升养老服务设施的投入，但在制度层面上，仍处于最基本的以养老保险为主的经济性制度供给，即使一些地区政府会根据当地的实际情况不断出台养老政策来补充现有养老保障制度的缺陷，但养老政策会存在着区域间差异和碎片化，在国家顶层设计上并没有形成完善的、统一的、独立的规范制度体系。
此外，我国现阶段提倡以家庭为单位，以地方社区为支撑，以社会福利机构为补充的发展模式。国家的投资重点却在养老机构的设施完善上，如“十三五”期间，全国各类养老机构的床位数从672.7万张增加到821万张[6]。这个数量在“十四五”时期还会继续增加，但据了解床位利用率却并不高，出现养老资源利用不足、居家社区养老服务设施覆盖率低的现象，导致养老资源供需的不匹配。其原因是制度低水平的建设与老年人高质量的需求之间的矛盾，是养老服务保障制度的缺失。因此，应充分考虑老年人的养老需求已从生存性需求转变为发展性需求，建立一个含有养老服务的保障制度，是我们解决问题的关键之策。
2.2. 养老服务体系的建设缺乏内在动力
近年来，中国采取了一系列政策措施来加强养老服务体系建设，也取得了显著的成效，但是，我国养老服务的诸多措施都是国家层面以行政命令进行强制推动，缺乏内生动力。
首先，从养老的投入来看，大部分资金都来源于国家财政收入的二次分配，这是一个非盈利和持续投入的过程，呈现资源消耗大、无法盈利，投入与产出失衡的特点。加之人口老龄化程度的加深致使政府财政支出压力逐年增大，使当地的经济社会发展受到负向影响。其次，区域经济发展水平也在很大程度上影响了养老服务体系的发展。欠发达地区的年轻劳动力向发达地区流动迁移，区域间就会呈现“高缴费率–高缺口”的特点，如北京、上海等经济发达地区的养老保险的实际缴费率处于较低水平，而黑龙江、辽宁等经济欠发达地区的养老保险实际缴费率则处于较高水平[7]。随着社保率的提升，企业的纳税负担也随之攀升，导致当地经济发展乏力，从而形成一个持续的负面循环。最后，养老服务难以精准对位老年人的需求，这就会产生财政投入的钱并没“花在刀刃上”，严重制约了养老服务的建设。
2.3. 养老服务体系运行缺少多元主体联动
多元主体联动是指不同部门或机构之间在某一问题上相互协作、协调、共同推进解决问题的模式[8]。当前，我国养老服务体系的执行主体之间缺乏多元联动的现象较为普遍。一方面，各级地方政府职能部门间仍然存在较大的信息壁垒，致使政策执行不协调、不连贯。如所涉及的部门重叠或不属于同一部门，权力和责任的界限不明确。从行政机构的角度来看，“照顾”是民政部的职责，而“医疗”则是医保局的职责。这两个部门有不同的需求评估标准，医保局侧重于老年人的身体健康，而民政部则侧重于老年人的生活质量。这种多头管理，势必会出现各部门的职责模糊，管理权力分散，严重影响了养老政策的长期可持续发展。另一方面，地方政府之间也缺乏有效联动机制，无法在各地的养老服务体系建设实施过程中相互支撑，取长补短，同样限制了养老服务的实施效果和服务质量。
从多维角度来看，养老服务领域涉及政府、企业、社会团体以及家庭个人等多个主体[9]。但由于各主体之间缺乏有效合作，市场主体参与程度低，社会组织缺乏与政府部门沟通、反馈问题和意见建议的渠道及平台，导致养老服务质量低下，重复投入等问题。
3. 养老服务体系建构的必然性
我们正处在一个变革的时代。人口结构的变化、养老观念和需求的转变、高质量发展的社会环境必然对养老保障制度建设提出新的挑战，而且现行的制度正缺少养老服务体系的建设，暴露出的诸多问题需要纾解，新时代有必要对旧制度进行改革重构。
3.1. 现实基础：市场需求的变化
2024年2月29日，国家统计局发布2023年国民经济和社会发展统计公报，全年国内生产总值(GDP) 1260582亿元，比上年增长5.2%。全年人均国内生产总值89358元，比上年增长5.4%。我国经济发展迅猛，全面建成小康社会的目标也按期完成，老年人的吃穿等基础需求已经被满足，现在的老年人需求已经逐渐从老有所养转变为老有所乐，更加注重精神文化及娱乐方面的需求[10]。但国内养老服务发展还停滞在提供吃穿住的服务，所以老年人的养老需求得不到满足。
养老获得感作为老年人从养老保障工作中获得的客观利益以及由此产生的主观感受，客观利益获得是其产生的现实基础[11]。目前我国的养老服务体系无法为老年人提供更加精准的养老服务，因此老年人对养老服务获得感更少，甚至老年人的养老获得感随文化程度的提高呈“抛物线”型发展趋势，且独居及在社区长久居住的老年人养老获得感处于较低水平[12]。新时代老年人的养老需求已经转变，市场应及时更新换代，更加注重老年人所需要的精神层面的产品和服务供给。
3.2. 理论基础：林德布洛姆的渐进决策论
渐进式决策理论是美国政治学家林德布洛姆基于对理性决策理论的批判后而提出的[13]。它的核心思想是制度制定者在既定的合法制度基础上对现有制度进行整合、修改和完善，以通过一系列逐步变革，保证社会稳定的基础上，实现制度发展目标。该理论发展至今仍然是世界各国进行重大政策调整、制度修订改进时被广泛采用的经典理论。我国很多社会政策的建立与发展，也都是渐进式的变革过程，如社保试点、试点推广、参数改革等，均是基于渐进式的决策理论。因此，如果从养老保险制度过度到养老保障制度，在内容和运行主体方式上全面重构，基于渐进决策理论指导是适合的。
中国正在建设服务型政府，互联网与民主化的快速推进使公众有了更多的话语权及诉求途径。为了在改革过程中求稳求实、和谐发展，避免激化社会矛盾，渐进决策理论的“在稳定中追求变化”的原则，可以帮助制度制定者在制度调整改进的过程中尽量避免既有的利益关系、权力关系、社会文化传统冲击过大的问题，同时也可以最大化的扩大制度的接受度和应用范围，保证了养老服务体系建设的目标稳定性和增强过程的持续性，从而使既有的养老服务体系平稳过渡到新制度。因此，立足于现实情况，林德布洛姆的渐进决策论是符合中国国情的决策理论基础。
3.3. 制度基础：医养服结合的试点实践
作为国家人口老龄化和“健康中国”战略的一部分，中国出台了一系列养老政策，为养老服务体系的建设提供了制度基础。如2011年，包括家庭、社区和机构支持的社会保障体系开始实施。同年12月，国务院办公厅发布了《社会养老服务体系建设规划(2011~2015年)》，提出了“鼓励在老年养护机构中内设医疗机构”，呼吁养老机构为突发疾病的老人提供护理和治疗服务，以及为社区提供包括医疗和保健在内的服务[14]。2013年，国务院颁布了《关于加快养老服务业的若干意见》，提出了“从国情出发，把不断满足老年人日益增长的养老服务需求作为出发点和落脚点，满足多样化养老服务需求，积极推进医疗卫生与养老服务相结合”，明确了养老服务的发展方向。2015年11月又出台了《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》，对医养结合模式的原则、目标、任务等提出了明确的要求；“十三五”之后，我国医养结合的养老机构正式进入试点实践阶段。
2023年10月，民政部、国家发展改革委、财政部等11部门联合发布《积极发展老年助餐服务行动方案》，计划到2025年底全国城乡社区老年助餐服务覆盖率实现较大幅度提升[15]。这是继医养政策推进后又一个重大举措，说明国家开始进入到“医养服”全面建设发展的新阶段。综上，不断出台的养老政策会促进养老服务的顶层设计更加完善，制度建设的方向和发展路径更加明确，为养老服务体系建设提供的制度基础。
4. 养老服务体系的建构设想
4.1. 保证目标的稳定性，增强过程的持续性
在制度创新和实施初期我们提出了建构综合的养老服务体系的设想，明确制度重构的目标，注重新制度的长期效应。首先，优化社会保障体系。如逐步扩大社会保障体系的基础设施，提高保障范围和水平，建立起多层次的养老保障体系，满足老年人的多种需求。具体做法为：第一，整合现有的政策法规，加强中央和地方政策的衔接，确保制度的可持续性和稳定性。加强对养老机构的监督和管理，对相关法律法规进行补充和完善，不断改进和优化养老保障体系。第二，增强专项资金扶持制度，提高专业护理人员的薪资及社会地位，鼓励社会资本参与养老事业，鼓励多种养老保障形势的发展，以提高养老保障的丰富性和效益性，加大财政投入，设立专项基金，对具有医养服功能的养老服务机构提供强有力且覆盖面广的经济支持，并在养老保障制度中具体体现。第三，设立考核晋升机制，建立一套完善的评估和奖励机制，为优秀的老年医疗保健者们提供更大的晋升空间，以此来鼓励他们的积极性。第四，加大宣传力度，增强公众对养老保障制度的认识，提高全民意识，鼓励企业及其员工积极投身于养老保障体系的实践当中。
4.2. 分步实施制度构建，逐步完成建制目标
在制度实施与落实阶段，执行者需要对新制度进行全面的分解和领责，包括制度目标是否符合国家政策和人民需求、制度规则是否合理、制度执行是否完善等方面，以便使新制度更加完善、科学和有效。同时，制度实施过程中也需要解决好政策制度本地化，资金、网络平台等工具的保障，做到科学决策、协同推进。此外，还可以充分依据林德布洛姆渐进模型，通过利用数据分析工具，对数据分析结果进行问题诊断和改进提升，优化制度设计，探索更加符合实际情况和发展需求的养老服务模式。我们还应加强与各部门的沟通和协作，建立起全局视野，实现共建共享。因此，首先，逐步补齐制度缺陷。政府需要加强制度建设，完善相关政策和法规，填补现有空白，提高制度的可行性和可持续性。其次，逐步扩大保障范围。政府应结合实际情况，合理安排财政和社保资源，逐步扩大养老服务的内容，将老年人关注的精神文化需求转化为产品与服务，在社区层面上得以实现。最后，深化体制改革。政府需要关注养老服务体系中存在的问题和矛盾，逐步分分类进行改革，提高响应性和灵活性。
4.3. 重视实践经验总结，着重收集反馈评估
养老服务体系建设是一个长期而复杂的过程，需要广泛吸取实践经验，不断进行反馈评估才能推进。在运行与完善阶段，实践经验的总结显得至关重要。只有在长时间的实践探索中，才能发现问题，并且总结出最为有效的制度建设经验。广泛收集、总结不同地区、不同阶层、不同经历的老年人的养老需求以及养老服务实践经验和心得体会，在此基础上，不断完善和改进相关的政策和制度，提高养老保障制度的覆盖面和质量，积极探索适应社会发展变化的养老服务体系建设方案。
同时，反馈评估也是养老服务体系建设中必不可少的环节。通过建立评估机制，对已经实施的养老服务进行定期检视，对运行情况进行深入调研，分析存在的问题和失灵的环节，针对性地制定改革和完善方案。林德布洛姆渐进理论可以通过对高风险、高收益的问题进行小规模试点，并不断调整方案，最终达到全面推行的效果，可以有效降低改革风险和成本。在反馈评估过程中，我们也需要注意对老年人的意见和反馈进行收集和利用，让老年人在养老服务建设中发挥更为积极的作用。