重症患者肠内营养喂养不耐受的中医治疗

Traditional Chinese Medicine Treatment for Intestinal Nutritional Feeding Insufficiency in Severe Patients

摘要: 喂养不耐受是危重症患者肠内营养治疗中常见的并发症，国内外发生率从30%至70%不等。喂养不耐受不仅影响危重患者的营养摄入，还可能引起一系列并发症，如肠道感染、营养不良、误吸等。在治疗喂养不耐受时，通常选用促胃肠动力药物及抗生素，但效果不明显。中医从脾胃论治喂养不耐受，综合方药、针灸、推拿等一系列治疗，对于改善喂养不耐受症状，具有一定的临床价值。本文结合本科室临床经验，对喂养不耐受治疗进行总结。以期更好地预防喂养不耐受的发生，治疗胃肠道障碍症状，改善病人预后。

Abstract: Feeding intolerance is a common complication in enteral nutrition therapy for critically ill patients, with incidence rates ranging from 30% to 70% domestically and internationally. Feeding intolerance not only affects the nutritional intake of critically ill patients, but may also cause a series of complications, such as intestinal infections, malnutrition, aspiration, etc. When treating feeding intolerance, gastrointestinal motility promoting drugs and antibiotics are usually used, but the effect is not significant. Traditional Chinese medicine treats feeding intolerance from the spleen and stomach, and a series of treatments such as comprehensive prescriptions, acupuncture and moxibustion, and massage have certain clinical value for improving the symptoms of feeding intolerance. This article summarizes the treatment of feeding intolerance based on clinical experience in our department. In order to better prevent the occurrence of feeding intolerance, treat gastrointestinal disorders, and improve patient prognosis.

1. 引言

危重症患者病情复杂且危重，经常存在无法进口进食，需营养支持。在实施肠内营养(Enteral Nutrition, EN)时，喂养不耐受发生极多。喂养不耐受(Feeding Intolerance, FI)是胃肠运动功能障碍在EN过程中的集中体现，作为监测EN实施过程顺利与否的核心指标，被国际主流营养指南和专家共识所推荐。国外文献[1] [2]报道，重症监护患者FI发生率高达30.5%~58.7%；国内文献[3] [4]报道，重症监护患者行肠内营养期间FI发生率为41.27%~73.6%。腹痛、腹胀、胃液潴留量多等是其主要的临床表现。然而针对其治疗，目前以促胃肠动力药物为主，对于改善喂养不耐受症状有一定效果，但对于临床结局无明显影响[5]。中医以“整体观”“脾胃为后天之本”立论，针对喂养不耐受特色化诊疗，具有一定的临床价值。

2. 喂养不耐受定义

喂养不耐受作为肠内营养常见的并发症，定义尚不明确，最早的研究使用以高胃残余量(High Gastric Residual Volume, HGRV)为主要表现的一系列胃肠道症状(Gastro-Intestinal Symptoms, GIS)为判定标准[6]，因其具有潜在的客观性及可量化指标；但由于抽吸的标准化及阈值难以统一，且重症患者病情复杂，单纯依据GIS很难确定是否发生喂养不耐受。2016美国肠内与肠外营养学会提出[7]，肠内营养72 h内，热量供给 < 20 kcal/(kg*d)作为喂养不耐受评判标准。李建波教授[8]综合既往研究提出，基于HGRV基础上的GIS可作为喂养不耐受的判定标准之一。中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南(2023版)总结[5]，喂养不耐受描述为出现胃肠道不耐受的症状，包括恶心呕吐、腹泻、腹胀、便秘等以及HGRV，并有可能中断EN治疗。尽管国内外对于肠内营养研究已经相当深入，但对于喂养不耐受确切定义尚无完全可量化标准。

3. 西医常规治疗

针对喂养不耐受，通常采用药物疗法为主。红霉素(Erythromycin)被用于治疗由于感染引发的喂养不耐受，也曾用于治疗新生儿喂养不耐受[9]。红霉素能够有效改善肠道菌群组成，抑制有害菌群的增殖，减轻肠道应激，从而改善患者的消化道环境，促进肠内营养吸收。一项针对新生儿喂养不耐受的研究显示[10]，小剂量红霉素治疗组喂养不耐受症状减退速度快，胃肠功能恢复好，肠外营养时间短，体质量增长快，住院时间减少。但是2020早产儿喂养不耐受指南明确提出[11]，不推荐常规使用红霉素预防或治疗新生儿喂养不耐受。另一种常用的药物是甲氧氯普胺(Metoclopramide)，也称为促胃动力药，它通过加快胃肠道蠕动，使得食物更快地通过消化道，减少或减轻因胃动力不足、排空障碍引起的喂养不耐受。然而，个别患者可能对这些药物产生不良反应，如恶心、嗜睡等，因此在使用时需要根据个体情况进行调整。多项系统评价和一项病例交叉研究结果显示[12] [13] [14]，促胃肠动力药物可显著改善因EN治疗导致胃肠道动力不足的症状，但对于临床结局，无明显改善。

除了药物治疗，还可采取其他非药物手段，如胃肠道功能训练、饮食调整等，以辅助改善患者的喂养耐受性。在肠内营养喂养不耐受的目前治疗中，治疗效果并非对所有患者都理想，且可能存在副作用和依赖性。

2016年美国危重症患者肠内与肠外营养支持治疗指南中明确提出[7]，重症监护室(Intensive Care Unit, ICU)患者首选营养支持途径是经胃肠道给予。存在营养风险和(或)营养不良，且胃肠道有功能且能安全使用的患者，应首选EN [5]；其作用包括但不限于：减弱应激性分解代谢反应、预防营养不良，改善预后。重症患者的EN已经成为维持生命和重症康复的关键手段之一。然而，临床实践中，FI的现象日益突出，它不仅影响患者的营养摄入，还可能导致一系列并发症，如感染、肠道功能紊乱和营养不良等，它直接影响了患者的整体治疗效果和预后。尽管既往指南提供了多种治疗方法，包括使用红霉素、甲氧氯普胺等，但这些方法往往并不能从根本上解决肠道应激、胃肠功能障碍等问题。正是在这个背景下，中医的辨证施治理念和“整体观”思想，为解决肠内营养喂养不耐受提供了新的视角和可能。在寻求更为安全、有效的治疗策略时，中医理论和实践的独特优势显得尤为关键。

4. 中医认识

中医对于喂养不耐受的认识是独特且丰富的。中医认为，人体的整体健康与脏腑功能密切相关，尤其是脾胃，《素问·平人气象论》提到“平人之常气禀于胃，胃者平人之常气也，人无胃气曰逆，逆者死”。“逆者死”已充分证明了中医对脾胃的重视，脾胃被视为后天之本，消化吸收的枢纽。《素问·经脉别论》提出“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉。”“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”当患者遭遇外邪直中，或体虚久病，或手术创伤后，脾胃失司，运化失常，可能导致食物无法正常转化为气血精微，进而引发肠内营养喂养不耐受的症状。

喂养不耐受据其表现可归类为“泄泻”“胃痞”等中医病名。泄泻最早记载于《黄帝内经》，《素问·气交变大论》中已提出“鹜溏”“飧泄”“注下”等病名。对于其病因病机，《素问·阴阳应象大论》有：“湿盛则濡泄”“春伤于风，夏生飧泄”等。《素问·至真要大论》提出：“暴注下迫，皆属于热。”经后世医家多方讨论，目前认为泄泻基本病机为脾虚湿盛，脾失健运，水湿不化，肠道清浊不分，传化失司。正如明代医家张介宾《景岳全书》中提及：“泄泻之本，无不由于脾胃。”故而针对以泄泻为表现的喂养不耐受，多从健脾化湿立法。明代，张介宾在《景岳全书·痞满》中明确指出：“痞者，痞塞不开之谓；满者，胀满不行之谓。盖满则近胀，而痞则不必胀也。”在如何诊疗痞满病，张介宾认为“凡有邪有滞而痞者，实痞也；无物无滞而痞者，虚痞也。有胀有痛而满者，实满也；无胀无痛而满者，虚满也。实痞实满者，可消可散；虚痞虚满者，非大加温补不可。”中医治疗注重调理脾胃，恢复其正常的生理功能，如通过补气健脾、温中散寒、利湿化痰等方法，以期改善患者的脾胃功能。

在中医治疗中，中药的应用尤为重要。药理研究证明，中药黄芪具有补中益气、固表利水的功效[15] [16]，能够帮助患者增强体质，保护肠功能[17]。中药大黄具有泻下攻积、清热解毒、泻火凉血等功能。一项Meta分析结果显示[18]：大黄不仅能保护胃肠黏膜、促进胃肠蠕动、排出细菌和毒素，改善肠道微循环，有效预防肠道功能紊乱，在应激性胃肠黏膜病变方面也有独特的治疗作用，大黄治疗后胃肠功能衰竭的缓解率为80.4%，胃肠功能衰竭的持续时间明显缩短。其他方药如四君子汤、清胰汤、承气方剂等对胃肠功能障碍亦有调节作用[19]。针对胃肠功能障碍，腹胀，大便不通，胃潴留明显，目前常使用寒下、通里攻下等法，方选承气汤类、大柴胡汤类。但是危重症患者多为老年人，合并多种基础病，气阴平素不足，加之受多种或内生、或外感邪气侵袭，导致阳气不足，多属于本虚标实之证[20]。危重患者受邪，正气已弱，若过用攻下之法，则恐伤及阳气，不利于疾病的预后。高培阳教授[21]针对脓毒症提出“阳气不足，阴邪弥漫”的基本病机，以温肾潜阳立法，对于脓毒症相关的胃肠功能障碍，使用潜阳丹加味治疗，此方以潜阳丹为底方，加麻黄干姜，总方含祛阴以潜阳、纳气而归肾之妙意。

针灸疗法在中医治疗中也占有重要地位，特定的穴位刺激如足三里、天枢等可调节肠道蠕动，促进营养物质的吸收。针灸作为一种非药物疗法，通过刺激特定的经络穴位，如足三里、关元等，可以调整脏腑功能，促进肠道蠕动，从而改善营养物质的吸收。石志敏[22]采用针刺治疗，选取天枢、大肠俞为主穴，每天1次，治疗4周后治愈12例，总有效率95%。温针疗法既可利用针刺疏通闭阻经络，又可将艾灸温经通络、调和阴阳之力传入穴位深部。作为利用穴位物理刺激和温热刺激治疗疾病的复合疗法之一，温针灸同时具备了针刺和艾灸的优点。邓琼[23]用温针治疗天枢、中脘、足三里为主穴治疗腹泻，总有效率达96.67%。

穴位贴敷、膏摩、推拿等手法则通过局部温通经络，缓解肠道炎症反应，减轻患者的不适感。对于早产儿患者的研究证实[24]，推拿可改善患儿喂养耐受性。推拿按摩通过手对腹部穴位施加揉、按等手法，使得热力深透体内，达到调经通络，和顺脏腑的作用[25]，但由于危重症患者常存在体位限制，包括引流管及中心静脉通路等，对于危重症患者的研究仍处于空白。

5. 总结

总体而言，喂养不耐受作为肠内营养常见并发症，对于危重症患者预后具有不利影响。中医理论为肠内营养喂养不耐受的治疗，提供了丰富的理论支持和诊疗思路，个体化管理，整体观论治，与现代医学个体化诊疗理念相吻合。中药方剂、针灸、推拿等治疗手段，已证实其对于喂养不耐受的临床价值。中医治疗以其独特的辨证施治原则，显示出在调理肠道功能、增强机体免疫力、改善营养吸收等方面的优势。尽管中医治疗在部分临床研究中显示积极效果，但仍缺乏大样本的随机对照研究。与西医治疗的对比研究较少，使得中医在重症患者肠内营养喂养不耐受中的确切地位尚不明朗。未来研究应进一步探索中西医结合的治疗模式，以期更好地预防喂养不耐受的发生、增加喂养耐受性。

NOTES

^*通讯作者。